Skeaff & Miller skriver også dette i sin artikkel:

“The available evidence from cohort and randomized controlled
trials is unsatisfactory and unreliable to make
judgment about and substantiate the effects of dietary fat
on risk of CHD".

Et av de største problemene med å legge all vekt på studiene som kunne vise signifikante forskjeller i serumkolesterolet etter intervensjonen er - slik jeg ser det - at vi sitter igjen med for få kliniske studier, slike som i tillegg vil inneholde for store svakheter.

I subanalysen Arnesen viser til er det kun tatt med tre kliniske studier på sammenhengen mellom hjerterelatert død og fettmodifikasjon: Oslo Diet Heart Study, St Thomas Atherosclerosis Regression Study (STARS) og The Finnish Mental Hospital Study (FMHS). De to første studiene inkluderte henholdsvis 206 og 55 menn med etablert hjertesykdom.

I den nevnte subanalysen er studien fra Oslo tungt vektet. Her ble intervensjonsgruppen oppfordret til å endre flere faktorer i kostholdet, blant annet ble det anbefalt et økt inntak av fisk, frukt, grønnsaker og nøtter, mens det ble lagt restriksjoner på inntaket av sukker og lyse kornprodukter. Deltakerne i intervensjonsgruppen fikk også totalrestriksjon på inntaket av margarin (Leren og medarbeidere, 1966), som på den tiden inneholdt transfett. Denne multifaktorielle intervensjonen ga forskjeller i flere kostfaktorer som er satt i sammenheng med hjerte- og karsykdom, blant annet transfett (Ramsden og medarbeidere, 2009). Dette gjør det er vanskelig å konkludere at forskjellene i forekomst av hjerterelaterte hendelser (og eventuelt dødelighet) mellom gruppene skyldes et høyere inntak av flerumettet fett på bekostning av mettet.

I FMHS ble ikke pasientene randomisert (det ble brukt såkalte cluster), og det er rapportert om store forskjeller mellom gruppene av pasienter, blant annet i bruken av det kardiotoksiske legemiddelet thioridazine og i inntaket av transfett (Ramsden og medarbeidere, 2009). Studien er ekskludert fra to andre metaanalyser (Hooper og medarbeidere, 2001, Ramsden og medarbeidere, 2009).

Det er liten tvil om at observasjonsstudiene er ubrukelige som grunnlag for kostråd med slike motstridende resultater. Det store spørsmålet er hvorvidt vi virkelig ønsker at de utvalgte kliniske studiene skal danne grunnlaget for våre kostråd om fett.