Hanne Storhaug (f. 1986) har en bachelorgrad i ernæring fra Bjørknes Høyskole. Hun er medisinstudent ved Universitetet i Oslo
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Feil om fett
03.12.2012
Skeaff & Miller (2009) som Storhaug siterer her, påpeker jo at å erstatte mettet fett med flerumettet fett viste signifikant redusert risiko når det var en effekt på kolesterolnivåene (RR for dødelig hjerte- og karsykdom: 0,52). De fant også at en høy flerumettet/mettet fett-ratio reduserte risikoen for kardiovaskulære hendelser (RR 0,68). Det er statistisk betenkelig å justere for serumkolesterol, da dette jo overser den effekten mettet fett har for kolesterolnivået. (og hjerte- og karsykdom). Dette kalles å overjustere, noe som kan gi upålitelige resultater
Skeaff & Miller sier jo også at de manglende resultatene fra observasjonsstudiene ikke avviser betydningen av flerumettet fett, men at dette reflekterer de mange metodiske svakhetene i slike studier: «Furthermore, the evidence from cohort studies of dietary intake of fats and CHD is mostly unreliable (with a few exceptions) because most studies have ignored the effects of measurement error and regression dilution bias.»
09.12.2012
Jeg sliter litt med å få tak i hva Arnesen mener med følgende:
"Det er statistisk betenkelig å justere for serumkolesterol, da dette jo overser den effekten mettet fett har for kolesterolnivået. (og hjerte- og karsykdom). Dette kalles å overjustere, noe som kan gi upålitelige resultater"
Det Storhaug kritiserer er at Helsedirektoratet baserer seg på en subanalyse fra metaanalysen til Skeaff&Miller, der man ekskluderte de studiene der intervensjonen ikke førte til endring i kolesterolnivået. Da stod man igjen med tre studier.
Jeg er enig i at det er statistisk betenkelig å isolere disse tre studiene og bruke denne subanalysen som grunnlag for offentlige kostråd.
11.12.2012
Skeaff & Miller skriver også dette i sin artikkel:
“The available evidence from cohort and randomized controlled
trials is unsatisfactory and unreliable to make
judgment about and substantiate the effects of dietary fat
on risk of CHD".
Et av de største problemene med å legge all vekt på studiene som kunne vise signifikante forskjeller i serumkolesterolet etter intervensjonen er - slik jeg ser det - at vi sitter igjen med for få kliniske studier, slike som i tillegg vil inneholde for store svakheter.
I subanalysen Arnesen viser til er det kun tatt med tre kliniske studier på sammenhengen mellom hjerterelatert død og fettmodifikasjon: Oslo Diet Heart Study, St Thomas Atherosclerosis Regression Study (STARS) og The Finnish Mental Hospital Study (FMHS). De to første studiene inkluderte henholdsvis 206 og 55 menn med etablert hjertesykdom.
I den nevnte subanalysen er studien fra Oslo tungt vektet. Her ble intervensjonsgruppen oppfordret til å endre flere faktorer i kostholdet, blant annet ble det anbefalt et økt inntak av fisk, frukt, grønnsaker og nøtter, mens det ble lagt restriksjoner på inntaket av sukker og lyse kornprodukter. Deltakerne i intervensjonsgruppen fikk også totalrestriksjon på inntaket av margarin (Leren og medarbeidere, 1966), som på den tiden inneholdt transfett. Denne multifaktorielle intervensjonen ga forskjeller i flere kostfaktorer som er satt i sammenheng med hjerte- og karsykdom, blant annet transfett (Ramsden og medarbeidere, 2009). Dette gjør det er vanskelig å konkludere at forskjellene i forekomst av hjerterelaterte hendelser (og eventuelt dødelighet) mellom gruppene skyldes et høyere inntak av flerumettet fett på bekostning av mettet.
I FMHS ble ikke pasientene randomisert (det ble brukt såkalte cluster), og det er rapportert om store forskjeller mellom gruppene av pasienter, blant annet i bruken av det kardiotoksiske legemiddelet thioridazine og i inntaket av transfett (Ramsden og medarbeidere, 2009). Studien er ekskludert fra to andre metaanalyser (Hooper og medarbeidere, 2001, Ramsden og medarbeidere, 2009).
Det er liten tvil om at observasjonsstudiene er ubrukelige som grunnlag for kostråd med slike motstridende resultater. Det store spørsmålet er hvorvidt vi virkelig ønsker at de utvalgte kliniske studiene skal danne grunnlaget for våre kostråd om fett.
11.02.2013
Feil om fett
Rune Blomhoff
rune.blomhoff@medisin.uio.no
Avdeling for ernæringsvitenskap
Institutt for medisinske basalfag
Universitetet i Oslo
og
Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken
Oslo Universitetssykehus
Haakon E. Meyer
h.e.meyer@medisin.uio.no
Avdeling for samfunnsmedisin
Institutt for helse og samfunn
Universitetet i Oslo
og
Divisjon for epidemiologi
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Kontaktforfatter:
Rune Blomhoff, telefon 99571968 eller 22851395
Kort bibliografi
Rune Blomhoff (f. 1955) er dr. philos. fra Universitetet i Oslo. Fra 1991 har han arbeidet som professor i ernæring ved Institutt for medisinske basalfag, Det medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo. Fra 2008 har han vært faglig leder av Avdeling for ernæringsvitenskap. Han var leder for arbeidsgruppen som utarbeidet den vitenskapelige rapporten som ligger til grunn for de norske kostrådene som ble publisert i 2011.
Haakon E Meyer (f. 1959) er utdannet lege fra Universitetet i Bergen. Han er professor i epidemiologi og forebyggende medisin ved Universitetet i Oslo og som overlege ved Divisjon for epidemiologi, Nasjonalt folkehelseinstitutt. Han var leder av Nasjonalt råd for ernæring fra 2006-2012.
Det vitenskapelige grunnlaget for Helsedirektoratets kostråd blir utarbeidet av Nasjonalt råd for ernæring. I en kommentarartikkel (1) reiser Hanne Storhaug spørsmål ved Helsedirektoratets kostråd om fett. Hun skriver at Helsedirektoratet gir et feilaktig bilde av dokumentasjonen som foreligger og spør om vi kan stole på myndighetenes kostråd om fett? De norske kostrådene er imidlertid i tråd med konklusjonene fra nye store internasjonale systematiske kunnskapsoppsummeringer.
Helsedirektoratets nyeste kostråd bygger på en stor og omfattende oppsummering av vitenskapelig litteratur som ble publisert av Nasjonalt råd for ernæring i 2011 (2). Kostrådene fokuserer først og fremst på matvarer og matvaregrupper. I de norske kostrådene anbefales det "et kosthold som hovedsakelig er plantebasert, og som inneholder mye grønnsaker, frukt, bær, fullkorn og fisk, og begrensede mengder rødt kjøtt, salt, tilsatt sukker og energirike matvarer". Dette er hovedkonklusjonen av den vitenskapelige dokumentasjonen som er tilgjengelig i dag. Det gis også separate råd om de fleste matvaregrupper, men det påpekes at de enkelte kostrådene ikke må sees isolert, men må sees i sammenheng med dette hovedrådet.
Hanne Storhaug hevder at det blir gitt et feilaktig bilde av dokumentasjonen som foreligger med hensyn til mettede og flerumettede fettsyrer. Det er spesielt kostrådene som omhandler fisk, meieriprodukter, kjøttprodukter, matoljer og margarin som har relevans for inntaket av mettede og flerumettede fettsyrer. Selv om de norske kostrådene i hovedsak er matvarebaserte er det også gjort en vurdering av helseeffekten av fettsyrer. En meget omfattende kunnskapsoppsummering om helseeffekt av fett og fettsyrer ("Fats and fatty acids in human nutrition") fra FNs organisasjon for ernæring og landbruk (FAO) (3) er benyttet som hovedkilde for vurderingene av helseeffektene av fettsyrer.
Som bakgrunnsdokumenter for den store FAO-rapporten (3) ble 13 separate kunnskapsoppsummeringer benyttet, som alle er publisert i Ann Nutr Met i 2009 i sin helhet (4). En av disse bakgrunnsdokumentene er kunnskapsoppsummeringen av Skeaff og Miller (5). Denne oppsummeringen inneholder en rekke metaanalyser som blant annet har sett på effekten av å bytte ut mettet fett med flerumettet fett. Fem randomiserte kontrollerte studier med død av koronar hjertesykdom som endepunkt og åtte randomiserte kontrollerte studier med koronar hjertesykdom som endepunkt tilfredsstilte kriteriene for inklusjon.
Metaanalysen til Skeaff og Miller (5) gav følgende resultater for en redusert ratio av mettet fett versus flerumettet fett:
• Relativ risiko 0,84 (95% konfidensintervall 0,62-1,12; p=0,867) for død av koronar hjertesykdom
• Relativ risiko 0,83 (95% konfidensintervall 0,69-1,00; p=0,050) for koronar hjertesykdom
Dersom bare studier som reduserer plasmakolesterol ble inkludert (dvs. studier som har økt styrke siden en etterlevelsesbiomarkør er inkludert) ble resultatene følgende:
• Relativ risiko 0,52 (95% konfidensintervall 0,30-0,87; p=0,014) for død av koronar hjertesykdom
• Relativ risiko 0,68 (95% konfidensintervall 0,49-0,94; p=0,020) for koronar hjertesykdom
Skeaff og Miller (5) diskuterer grundig styrker og svakheter ved disse analysene. Det er gjennomført få randomiserte kontrollerte studier som kun har sett på fettsyrer uavhengig av effekten av andre matvaregrupper og andre risikofaktorer. Når man endrer fettsyresammensetning i et helhetlig kosthold vil man utvilsomt også endre inntaket av andre matvarer og næringsstoffer som også kan påvirke resultatene. Vi er derfor enig med forfatterne av metaanalysen at resultatene ikke må overtolkes.
Storhaug påpeker med henvisning til bakgrunnsdokumentet av Skeaff og Miller (5) at "Deres funn fra metaanalysen av prospektive kohortstudier angående sammenhengen mellom flerumettet fett og hjertesykdom er motstridende". Dette er korrekt. Årsaken til slike inkonklusive resultater er grundig diskutert i mange rapporter (se for eksempel ref 2-5) og skyldes nok i stor grad metodologiske begrensninger ved slike typer studier. Vi er derfor enig med Skeaff og Miller (5) og Storhaug (1) om at man ikke bør trekke konklusjoner fra slike kohortstudier med hensyn til inntaket av flerumettede fettsyrer isolert sett.
Som en oppfølging av bakgrunnsdokumentet fra Skeaff og Miller (5) ble det utført en samleanalyse ("Pooling Project of Cohort Studies on Diet and Coronary Diseases") hvor data fra 11 store ulike amerikanske og europeiske kohortstudier ble slått sammen. Denne studien av Jakobsen og medarbeidere (6) er en studietype der forskerne bruker alle individuelle originaldata fra de 11 studiene til å gjøre en samlet analyse. Forfatterne utviklet en substitusjonsmodell der man kunne undersøke effekten av å bytte ut energi fra mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer eller karbohydrater på koronar hjertesykdom. Dette er en studietype som reduserer mange feilkilder (se diskusjonen i ref 6) og representerer en forbedring i kvalitet sammenlignet med metaanalysene utført av Skeaff og Miller (5). FAOs rapport (3) og de norske kostrådene (2) legger derfor stor vekt på studien av Jakobsen og medarbeidere (6). I løpet av en oppfølging på 4-10 år ble det registrert 5 249 tilfeller med koronar hjertesykdom og 2 155 dødsfall av koronar hjertesykdom blant totalt 344 696 deltagere i studien (6).
Jakobsen og medarbeidere (6) finner følgende resultater når 5% av energien fra mettede fettsyrer utbyttes med tilsvarende energi fra flerumettede fettsyrer:
• Hazard ratio 0,74 (95% konfidensintervall 0,61-0,89) for død av koronar hjertesykdom
• Hazard ratio 0,87 (95% konfidensintervall 0,77-0,97) for koronar hjertesykdom
Dersom 5% av energien fra mettede fettsyrer ble byttet ut med tilsvarende energi fra karbohydrater fant man en beskjeden, men signifikant økt risiko for koronar hjertesykdom, men ikke for død grunnet koronar hjertesykdom.
Storhaug (1) gjengir resultater fra Jakobsen og medarbeidere og antyder at det er ulik effekt av type fettsyrer på kvinner og menn, og personer under og over 60 år. Når Jakobsen og medarbeidere utførte statistiske tester for interaksjon fant man imidlertid ingen signifikant effekt av alder eller kjønn. Storhaug’s gjengivelse (1) av resultatene til Jakobsen og medarbeidere er derfor misvisende.
En nyere oppdatert metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier styrker konklusjonen om at utbytting av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer reduserer koronar hjertesykdom (7).
FAOs rapport "Fats and fatty acids in human nutrition" fra 2010 (3) representerer den mest omfattende og grundige gjennomgangen av studier som omhandler helseeffekt av fett og fettsyrer inntil i dag. Femtitre ledende forskere fra ulike regioner i verden, som var omhyggelig utvalgt av FAO og Verdens helseorganisasjon (WHO)), har gjennom en meget omfattende og grundig prosess gjennomført denne kunnskapsoppsummeringen. Med hensyn til utbytting av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer baserer FAOs rapport seg hovedsakelig på samleanalysen til Jakobsen og medarbeidere, støttende resultater fra kontrollerte randomiserte studier med etterlevelsesbiomarkører, og effekt av flerumettede fettsyrer på LDL-kolesterol og total/HDL-ratio. FAOs rapport konkluderer basert på dette at det er overbevisende dokumentasjon for at en utbytting av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer reduserer både risiko for koronar hjertesykdom og dødsfall som skyldes koronar hjertesykdom (3, se oppsummering side 129-132) .
De norske kostrådene (2) er i tråd med konklusjonene fra FAOs rapport (3). Vi mener derfor det er galt når Storhaug hevder at Helsedirektoratets rapport gir leseren et feilaktig bilde av dokumentasjonen som foreligger og FAOs rapport.
Litteratur
1. Feil om fett. Storhaug H. Tidsskr Nor Legeforen, 2012; 23: 2600.
2. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer. Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo: Nasjonalt råd for ernæring, 2011.
3. Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation. FAO food and nutrition paper 91. Rome: Food and agriculture organization of the United Nations, 2010.
4. Fats and fatty acids in human nutrition. Proceedings of the Joint FAO/WHO Expert Consultation. November 10 - 14, 2008. Geneva, Switzerland. AnnNutr Metab 2009; 55: 5 - 300.
5. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009; 55: 173 - 201.
6. Jakobsen MU, O’Reilly EJ, Heitmann BL et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1425 - 32.
7. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010; 7(3):e1000252.
18.02.2013
Rune Blomhoff og Haakon Meyer forsvarer dokumentasjonen bak kostrådene om fett i et motsvar til min kommentarartikkel[1]. Her skriver de at de norske kostrådene legger stor vekt på FAO/WHOs rapport[2] og en samleanalyse av prospektive kohortstudier[3]. Motsvaret inneholder ingen overbevisende argumenter, og jeg står fast ved min konklusjon om at dokumentasjonen som foreligger ikke er god nok.
Blomhoff og Meyer skriver at kostrådene legger stor vekt på studien av Jakobsen og medarbeidere[3]. Jeg mener det er bekymringsverdig at de norske kostrådene legger stor vekt på denne studien, siden man i denne fant en økt risiko for koronar hjertesykdom når 5 prosent energi fra mettede fettsyrer ble byttet ut med tilsvarende energi fra karbohydrater (Hazardratio (HR): 1,07; 95 % KI: 1,01, 1,14). De fant også en indikasjon på økt risiko for koronar hjertesykdom når mettet fett ble byttet ut med enumettet fett (HR: 1,19; 95 % konfidensintervall (KI) 1.00, 1.42)
To artikler med analyser av prospektive kohortstudier er referert til i FAO/WHO-rapporten[3, 4]. Blomhoff og Meyer vurderer kvaliteten på den ene[3] til å være bedre enn den andre[4]. Det er imidlertid kun Skeaff & Miller som har estimert den direkte sammenhengen mellom mengde flerumettet fett i kosten med koronar sykdom og død som endepunkter. De finner ingen effekt på koronar hjertesykdom, men en sterkt økt risiko for å dø av koronar hjertesykdom for de som spiste mer flerumettet fett sammenliknet med de som spiste mindre (Relativ risiko (RR) 1,25; 95 % KI: 1.06, 1.47; p= 0,009).
Disse resultatene er i tydelig konflikt med gjeldende kostråd[5]. Blir det riktig å se bort fra de resultatene fra prospektive kohortstudier som taler mot et økt inntak av flerumettet fett, for så å vektlegge de som taler for?
Blomhoff og Meyer er enige med Skeaff & Miller i at resultatene fra randomiserte kliniske studier ikke må overtolkes, men det er verdt å merke seg at Skeaff & Miller også skriver dette: " The available evidence from cohort and randomised controlled trials is unsatisfactory and unreliable to make judgement about and substantiate the effects of dietary fat on risk of CHD."
Skeaff & Miller gjorde en hovedanalyse av kliniske studier der mettet fett ble byttet ut med flerumettet. Der fant de ingen effekt på dødelighet av koronar hjertesykdom, men en grensesignifikant redusert risiko for koronar hjertesykdom. Videre gjorde de en subanalyse der de inkluderte kun de studiene der plasmakolesterolet endret seg. Blomhoff og Meyer mener at studiene med endret plasmakolesterol har økt styrke sammenliknet med resten av studiene siden etterlevelsesbiomarkører er inkludert.
Jeg mener det motsatte: de få studiene som er igjen har for store svakheter til å danne grunnlaget for kostråd. I subanalysen med død av koronar hjertesykdom som endepunkt er det bare inkludert tre kliniske studier: Oslo Diet Heart Study (ODHS)[6], St. Thomas´ Atherosclerosis Regression Study (STARS)[7] og The Finnish Mental Hospital Study (FMHS)[8, 9]. Disse studiene har en rekke svakheter. Eksempelvis ble ikke pasientene i FMHS randomisert (det ble brukt såkalte cluster). Studien er derfor ekskludert fra to andre metaanalyser[10, 11]. Det er senere rapportert om vesentlige forskjeller mellom gruppene, som bruk av det kardiotoksiske legemiddelet thioridazine og inntaket av transfett[11]. Videre i subanalysen er studien fra Oslo tungt vektet. Her ble intervensjonsgruppen oppfordret til å endre flere faktorer i kostholdet, blant annet ble det anbefalt et økt inntak av fisk, frukt, grønnsaker og nøtter, mens det ble lagt restriksjoner på inntaket av sukker og raffinerte kornprodukter. Deltakerne i intervensjonsgruppen fikk også totalrestriksjon på inntaket av margarin, som på den tiden inneholdt transfett[12]. Flere faktorer i dette kostholdet har senere blitt satt i sammenheng med utviklingen av koronar hjertesykdom. Også i STARS var intervensjonen mer enn en endring i flerumettet og mettet fett. Slik jeg ser det er det svært vanskelig å konkludere at de observerte effektene i disse studiene skyldes et økt inntak av flerumettet fett og et redusert inntak av mettet.
Blomhoff og Meyer mener det er galt av meg å hevde at Helsedirektoratets rapport[5] gir leseren et feilaktig bilde av dokumentasjonen som foreligger. Jeg er ikke enig i det. I Helsedirektoratets gjengivelse av resultatene fra Skeaff & Millers artikkel (5, s 333) er det kun tatt med resultatene fra de studiene som viste samtidige endringer i plasmakolesterol. I hovedanalysen, som inkluderte flere relevante studier, fant de langt svakere effekter på koronar hjertesykdom og ingen effekt i det hele tatt på død av koronar hjertesykdom. Helsedirektoratets tabell (5, s 333) gir inntrykk av at det er funnet stor effekt på både dødelighet og sykelighet, men det er altså bare et utvalg av studiene som er inkludert. Dette er misvisende. Jeg står fast ved min konklusjon om at tabellen i Helsedirektoratets gir leseren et feilaktig bilde av resultatene fra FAO/WHO-rapporten.
Blomhoff og Meyer skriver at "en nyere oppdatert metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier styrker konklusjonen om at utbytting av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer reduserer koronar hjertesykdom". Man kan få inntrykk av at metaanalysen [13] kommer med ny informasjon, men det er de samme kliniske studiene som er inkludert i Skeaff & Millers analyse (med ett unntak, Mozaffarian ekskluderte en studie[14] der flerumettet fett kom dårlig ut). Hvorfor Blomhoff og Meyer mener at denne styrker konklusjonen om fett og hjertesykdom samtidig som de skriver at de er enige med Skeaff & Miller om at resultatene fra de samme kliniske studiene ikke må overtolkes, er for meg vanskelig å forstå.
Blomhoff og Meyer mener at kostrådene er i tråd med konklusjonene fra FAO/WHO-rapporten. Dette er korrekt. Det kan se ut til at man velger å si at fordi forskerne som går gode for slutningene i Helsedirektoratets rapport er mange og anerkjente, ja, så er slutningene også gyldige og pålitelige. Jeg står fast ved min konklusjon om at dokumentasjonen som er lagt til grunn ikke tilfredsstiller WHO/FAOs egne kriterier for overbevisende evidens, og mener at den derfor heller ikke er god nok som bakgrunn for kostråd.
1. Storhaug H: [In Process Citation]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2012, 132(23):2600.
2. Fats and fatty acids in human nutrition. Proceedings of the Joint FAO/WHO Expert Consultation. November 10-14, 2008. Geneva, Switzerland. Annals of nutrition & metabolism 2009, 55(1-3):5-300.
3. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Balter K, Fraser GE, Goldbourt U, Hallmans G, Knekt P, Liu S et al: Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. The American journal of clinical nutrition 2009, 89(5):1425-1432.
4. Skeaff CM, Miller J: Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Annals of nutrition & metabolism 2009, 55(1-3):173-201.
5. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer, Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag, Nasjonalt råd for ernæring 2011. In. Oslo; 2011: 353.
6. Leren P: The effect of plasma-cholesterol-lowering diet in male survivors of myocardial infarction. A controlled clinical trial. Bulletin of the New York Academy of Medicine 1968, 44(8):1012-1020.
7. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, Lewis ES, Coltart DJ, Smith LD, Mann JI, Swan AV: Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas' Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet 1992, 339(8793):563-569.
8. Miettinen M, Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Paavilainen E, Elosuo R: Dietary prevention of coronary heart disease in women: the Finnish mental hospital study. International journal of epidemiology 1983, 12(1):17-25.
9. Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E: Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. International journal of epidemiology 1979, 8(2):99-118.
10. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JP, Thompson RL, Capps NE, Smith GD, Riemersma RA, Ebrahim S: Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. Bmj 2001, 322(7289):757-763.
11. Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak SF, Davis JM: n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. The British journal of nutrition 2010, 104(11):1586-1600.
12. Leren P: The effect of plasma cholesterol lowering diet in male survivors of myocardial infarction. A controlled clinical trial. Acta medica Scandinavica Supplementum 1966, 466:1-92.
13. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S: Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS medicine 2010, 7(3):e1000252.
14. Rose GA, Thomson WB, Williams RT: Corn Oil in Treatment of Ischaemic Heart Disease. British medical journal 1965, 1(5449):1531-1533.
Kommentarer