Feil om fett

Rune Blomhoff
rune.blomhoff@medisin.uio.no
Avdeling for ernæringsvitenskap
Institutt for medisinske basalfag
Universitetet i Oslo
og
Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken
Oslo Universitetssykehus

Haakon E. Meyer
h.e.meyer@medisin.uio.no
Avdeling for samfunnsmedisin
Institutt for helse og samfunn
Universitetet i Oslo
og
Divisjon for epidemiologi
Nasjonalt folkehelseinstitutt

Kontaktforfatter:
Rune Blomhoff, telefon 99571968 eller 22851395

Kort bibliografi
Rune Blomhoff (f. 1955) er dr. philos. fra Universitetet i Oslo. Fra 1991 har han arbeidet som professor i ernæring ved Institutt for medisinske basalfag, Det medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo. Fra 2008 har han vært faglig leder av Avdeling for ernæringsvitenskap. Han var leder for arbeidsgruppen som utarbeidet den vitenskapelige rapporten som ligger til grunn for de norske kostrådene som ble publisert i 2011.

Haakon E Meyer (f. 1959) er utdannet lege fra Universitetet i Bergen. Han er professor i epidemiologi og forebyggende medisin ved Universitetet i Oslo og som overlege ved Divisjon for epidemiologi, Nasjonalt folkehelseinstitutt. Han var leder av Nasjonalt råd for ernæring fra 2006-2012.

 
Det vitenskapelige grunnlaget for Helsedirektoratets kostråd blir utarbeidet av Nasjonalt råd for ernæring. I en kommentarartikkel (1) reiser Hanne Storhaug spørsmål ved Helsedirektoratets kostråd om fett. Hun skriver at Helsedirektoratet gir et feilaktig bilde av dokumentasjonen som foreligger og spør om vi kan stole på myndighetenes kostråd om fett? De norske kostrådene er imidlertid i tråd med konklusjonene fra nye store internasjonale systematiske kunnskapsoppsummeringer.

Helsedirektoratets nyeste kostråd bygger på en stor og omfattende oppsummering av vitenskapelig litteratur som ble publisert av Nasjonalt råd for ernæring i 2011 (2). Kostrådene fokuserer først og fremst på matvarer og matvaregrupper. I de norske kostrådene anbefales det "et kosthold som hovedsakelig er plantebasert, og som inneholder mye grønnsaker, frukt, bær, fullkorn og fisk, og begrensede mengder rødt kjøtt, salt, tilsatt sukker og energirike matvarer". Dette er hovedkonklusjonen av den vitenskapelige dokumentasjonen som er tilgjengelig i dag. Det gis også separate råd om de fleste matvaregrupper, men det påpekes at de enkelte kostrådene ikke må sees isolert, men må sees i sammenheng med dette hovedrådet.

Hanne Storhaug hevder at det blir gitt et feilaktig bilde av dokumentasjonen som foreligger med hensyn til mettede og flerumettede fettsyrer. Det er spesielt kostrådene som omhandler fisk, meieriprodukter, kjøttprodukter, matoljer og margarin som har relevans for inntaket av mettede og flerumettede fettsyrer. Selv om de norske kostrådene i hovedsak er matvarebaserte er det også gjort en vurdering av helseeffekten av fettsyrer. En meget omfattende kunnskapsoppsummering om helseeffekt av fett og fettsyrer ("Fats and fatty acids in human nutrition") fra FNs organisasjon for ernæring og landbruk (FAO) (3) er benyttet som hovedkilde for vurderingene av helseeffektene av fettsyrer.

Som bakgrunnsdokumenter for den store FAO-rapporten (3) ble 13 separate kunnskapsoppsummeringer benyttet, som alle er publisert i Ann Nutr Met i 2009 i sin helhet (4). En av disse bakgrunnsdokumentene er kunnskapsoppsummeringen av Skeaff og Miller (5). Denne oppsummeringen inneholder en rekke metaanalyser som blant annet har sett på effekten av å bytte ut mettet fett med flerumettet fett. Fem randomiserte kontrollerte studier med død av koronar hjertesykdom som endepunkt og åtte randomiserte kontrollerte studier med koronar hjertesykdom som endepunkt tilfredsstilte kriteriene for inklusjon.

Metaanalysen til Skeaff og Miller (5) gav følgende resultater for en redusert ratio av mettet fett versus flerumettet fett:
• Relativ risiko 0,84 (95% konfidensintervall 0,62-1,12; p=0,867) for død av koronar hjertesykdom
• Relativ risiko 0,83 (95% konfidensintervall 0,69-1,00; p=0,050) for koronar hjertesykdom

Dersom bare studier som reduserer plasmakolesterol ble inkludert (dvs. studier som har økt styrke siden en etterlevelsesbiomarkør er inkludert) ble resultatene følgende:
• Relativ risiko 0,52 (95% konfidensintervall 0,30-0,87; p=0,014) for død av koronar hjertesykdom
• Relativ risiko 0,68 (95% konfidensintervall 0,49-0,94; p=0,020) for koronar hjertesykdom

Skeaff og Miller (5) diskuterer grundig styrker og svakheter ved disse analysene. Det er gjennomført få randomiserte kontrollerte studier som kun har sett på fettsyrer uavhengig av effekten av andre matvaregrupper og andre risikofaktorer. Når man endrer fettsyresammensetning i et helhetlig kosthold vil man utvilsomt også endre inntaket av andre matvarer og næringsstoffer som også kan påvirke resultatene. Vi er derfor enig med forfatterne av metaanalysen at resultatene ikke må overtolkes.

Storhaug påpeker med henvisning til bakgrunnsdokumentet av Skeaff og Miller (5) at "Deres funn fra metaanalysen av prospektive kohortstudier angående sammenhengen mellom flerumettet fett og hjertesykdom er motstridende". Dette er korrekt. Årsaken til slike inkonklusive resultater er grundig diskutert i mange rapporter (se for eksempel ref 2-5) og skyldes nok i stor grad metodologiske begrensninger ved slike typer studier. Vi er derfor enig med Skeaff og Miller (5) og Storhaug (1) om at man ikke bør trekke konklusjoner fra slike kohortstudier med hensyn til inntaket av flerumettede fettsyrer isolert sett.

Som en oppfølging av bakgrunnsdokumentet fra Skeaff og Miller (5) ble det utført en samleanalyse ("Pooling Project of Cohort Studies on Diet and Coronary Diseases") hvor data fra 11 store ulike amerikanske og europeiske kohortstudier ble slått sammen. Denne studien av Jakobsen og medarbeidere (6) er en studietype der forskerne bruker alle individuelle originaldata fra de 11 studiene til å gjøre en samlet analyse. Forfatterne utviklet en substitusjonsmodell der man kunne undersøke effekten av å bytte ut energi fra mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer eller karbohydrater på koronar hjertesykdom. Dette er en studietype som reduserer mange feilkilder (se diskusjonen i ref 6) og representerer en forbedring i kvalitet sammenlignet med metaanalysene utført av Skeaff og Miller (5). FAOs rapport (3) og de norske kostrådene (2) legger derfor stor vekt på studien av Jakobsen og medarbeidere (6). I løpet av en oppfølging på 4-10 år ble det registrert 5 249 tilfeller med koronar hjertesykdom og 2 155 dødsfall av koronar hjertesykdom blant totalt 344 696 deltagere i studien (6).

Jakobsen og medarbeidere (6) finner følgende resultater når 5% av energien fra mettede fettsyrer utbyttes med tilsvarende energi fra flerumettede fettsyrer:
• Hazard ratio 0,74 (95% konfidensintervall 0,61-0,89) for død av koronar hjertesykdom
• Hazard ratio 0,87 (95% konfidensintervall 0,77-0,97) for koronar hjertesykdom

Dersom 5% av energien fra mettede fettsyrer ble byttet ut med tilsvarende energi fra karbohydrater fant man en beskjeden, men signifikant økt risiko for koronar hjertesykdom, men ikke for død grunnet koronar hjertesykdom.

Storhaug (1) gjengir resultater fra Jakobsen og medarbeidere og antyder at det er ulik effekt av type fettsyrer på kvinner og menn, og personer under og over 60 år. Når Jakobsen og medarbeidere utførte statistiske tester for interaksjon fant man imidlertid ingen signifikant effekt av alder eller kjønn. Storhaug’s gjengivelse (1) av resultatene til Jakobsen og medarbeidere er derfor misvisende.

En nyere oppdatert metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier styrker konklusjonen om at utbytting av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer reduserer koronar hjertesykdom (7).

FAOs rapport "Fats and fatty acids in human nutrition" fra 2010 (3) representerer den mest omfattende og grundige gjennomgangen av studier som omhandler helseeffekt av fett og fettsyrer inntil i dag. Femtitre ledende forskere fra ulike regioner i verden, som var omhyggelig utvalgt av FAO og Verdens helseorganisasjon (WHO)), har gjennom en meget omfattende og grundig prosess gjennomført denne kunnskapsoppsummeringen. Med hensyn til utbytting av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer baserer FAOs rapport seg hovedsakelig på samleanalysen til Jakobsen og medarbeidere, støttende resultater fra kontrollerte randomiserte studier med etterlevelsesbiomarkører, og effekt av flerumettede fettsyrer på LDL-kolesterol og total/HDL-ratio. FAOs rapport konkluderer basert på dette at det er overbevisende dokumentasjon for at en utbytting av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer reduserer både risiko for koronar hjertesykdom og dødsfall som skyldes koronar hjertesykdom (3, se oppsummering side 129-132) .

De norske kostrådene (2) er i tråd med konklusjonene fra FAOs rapport (3). Vi mener derfor det er galt når Storhaug hevder at Helsedirektoratets rapport gir leseren et feilaktig bilde av dokumentasjonen som foreligger og FAOs rapport.

Litteratur
1. Feil om fett. Storhaug H. Tidsskr Nor Legeforen, 2012; 23: 2600.
2. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer. Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo: Nasjonalt råd for ernæring, 2011.
3. Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation. FAO food and nutrition paper 91. Rome: Food and agriculture organization of the United Nations, 2010.
4. Fats and fatty acids in human nutrition. Proceedings of the Joint FAO/WHO Expert Consultation. November 10 - 14, 2008. Geneva, Switzerland. AnnNutr Metab 2009; 55: 5 - 300.
5. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009; 55: 173 - 201.
6. Jakobsen MU, O’Reilly EJ, Heitmann BL et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1425 - 32.
7. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010; 7(3):e1000252.