De fleste barn som fødes i industrialiserte land i dag vil oppnå en høy alder. Ifølge befolkningsfremskrivninger fra 2010 kan man forvente at antall innbyggere ≥ 67 år vil vokse fra 0,6 millioner i 2009 til rundt 1,5 millioner i 2060 (2).
Vi har inntrykk av at dette er en pasientgruppe som allerede har økt betydelig i norske sykehus. Sammenliknet med Sverige og Danmark har Norge betydelig høyere operasjonsrater for hofteproteser, koronar bypass, perkutan koronar intervensjon og grå stær blant eldre (3). De store fødselskullene etter den annen verdenskrig gjør at antall eldre ≥ 80 år også vil øke kraftig, men først fra 2025. Denne aldersgruppen forventes å kreve økte ressurser både før, under og etter operasjoner. Dødeligheten ved kirurgi hos eldre ≥ 80 år er høy, og øker ytterligere jo eldre pasientene blir (4, 5). Det er krevende å gi anestesi til personer i denne aldersgruppen, og man kan få inntrykk av at disse pasientene har flere problemer under anestesi enn de yngre pasientene (6).
Vi ønsket derfor å undersøke utviklingen i antall og andel anestesier hos pasienter 67 år og eldre ved vårt sykehus og å sammenlikne ASA-verdi og antall anestesiproblemer i aldersgruppen ≥ 80 år med pasientene i aldersgruppen 67 – 79 år.
Materiale og metode
Vi har brukt opplysninger fra Norsk anestesiologisk forenings anestesidatabase (NAFreg), som er innlemmet i pasientdatasystemet DIPS. NAFreg brukes av de fleste norske sykehus. Alle anestesier hvor anestesipersonell er til stede blir fortløpende regi-strert av lege eller sykepleier. Registreringen inkluderer blant annet et eget problemkodeverk (7). Som problemer regnes hendelser i relasjon til anestesi som kan føre til eller fører til skade eller sykdom. Kirurgiske problemer er derfor ikke medregnet. Vi har hentet ut data fra totalt 129 922 anestesier utført på Nordlandssykehuset Bodø i tidsrommet 1993 – 2009. NAFreg inkluderer alle typer anestesi hvor anestesipersonell er til stede, ikke bare generell anestesi. Narkoser ved elektrokonvulsiv terapi og anestesier knyttet til intensivbehandling, er ikke med, ellers skal tilnærmet alle anestesier i perioden være registrert.
Anonyme anestesidata er eksportert fra DIPS og analysert i regnearket Excel og databaseverktøyet QlikView (8). Statistiske analyser er gjort i SPSS og Prism. Khikvadrat test ble brukt for å sammenlikne ASA-klassifisering (ramme 1) og registrerte anestesiproblemer mellom aldersgruppene.
RAMME 1
ASA-klassifiseringen er en preoperativ vurdering av pasientens helsetilstand uavhengig av planlagt inngrep og plasserer pasienten i en av fem grupper (7).
«Frisk» pasient
Moderat organisk lidelse eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger
Alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger
Livstruende organisk sykdom
Moribund pasient
Alle pasienter over 80 år er utelukket fra ASA-klasse 1.
Befolkningsdata er hentet fra nettsidene til statistisk sentralbyrå (9).
Etikk
Regional etisk komité har vurdert prosjektet som kvalitetssikring, og det faller derfor ikke inn under helseforskningsloven. Prosjektet behandler ikke opplysninger som kan knyttes til enkeltpersoner, eller annet som krever melding til personvernombud. Vi har drøftet dette med personvernombudet, som er enig i denne vurderingen.
Resultater
Totalt antall anestesier per år (alle aldersgrupper medregnet) økte fra 6 770 til 8 584 i tiden 1993 – 2009. Dette er en økning på 26,8 %. Av totalt 129 922 anestesier ble 18 800 (14,5 %) utført på personer i aldersgruppen 67 – 79 år og 8460 (6,5 %) på personer > 80 år. Av totalt 27 260 anestesier på pasienter ≥ 67 år var 7 473 øyeblikkelig hjelp eller «må opereres innen 24 timer». De resterende var elektive. 25 259 (92,7 %) anestesier til pasienter ≥ 67 år gjaldt kirurgi.
Flere eldre
Antall og andel anestesier på pasienter 67 – 79 år økte fra 931 (13,8 % av alle utførte anestesier) til 1 337 (15,6 %) i 17-årsperioden. Dette er en økning i andel utførte anestesier på 13,0 % (fig 1). Samme aldersgruppe i Nordland ble redusert fra 25 772 (10,7 %) til 22 512 (9,56 %). Andelen denne aldersgruppen utgjør av befolkningen totalt ble dermed redusert med 10,7 %.
Figur 1 Andel anesteserte pasienter 67 – 79 år av alle anesteserte på Nordlandssykehuset Bodø sammenliknet med andel personer 67 – 79 år av det totale folketallet i Nordland i perioden 1993 – 2009
Antall og andel anestesier på pasienter ≥ 80 år økte fra 341 (5,0 % av alle utførte anestesier) i 1993 til 696 (8,1 %) i 2009. Økningen i andel utførte anestesier på pasienter ≥ 80 år er 62 % (fig 2). I samme periode økte antall nordlendinger 80 år og eldre fra 9 539 (3,9 %) til 12 164 (5,2 %). Andelen denne aldersgruppen utgjør av befolkningen økte dermed med 33,3 %.
Figur 2 Andel anesteserte pasienter ≥ 80 år av alle anesteserte på Nordlandssykehuset Bodø sammenliknet med andel personer ≥ 80 år av det totale folketallet i Nordland i perioden 1993 – 2009
Problemer under anestesi
ASA-verdi var registrert hos 26 284 (96,4 %) av pasientene ≥ 67 år. 4 490 (53,1 %) av pasientene ≥ 80 år var klassifisert som ASA-3 eller høyere, mens 6 745 (35,9 %) i aldersgruppen 67 – 79 år hadde samme ASA-klassifisering (p < 0,001). Det var registrert problemer ved 1 044 (12,3 %) av alle anestesiene i aldersgruppen ≥ 80 år (n = 8 460), og ved 2 349 (12,5 %) av alle anestesier hos aldersgruppen 67 – 79 år (n = 18 800) (p = 0,73). Andel med ASA-verdi ≥ 3 og andel problemer i begge aldersgruppene har vært stabil gjennom perioden (data ikke vist).
Diskusjon
Flere eldre
På grunn av store barnekull fra etterkrigstiden og økt levealder, vil det i løpet av de neste årene komme en kraftig vekst i antall innbyggere over 67 år (2, 9). Laake og medarbeidere fant nylig at dette vil øke behovet for norske intensivsenger med om lag en tredel (10). Vi fant en reell økning i andelen eldre pasienter blant anesteserte ved Nordlandssykehuset Bodø i perioden 1993 – 2009, som ikke kan tilskrives befolkningsendring alene. Tatt i betraktning at andelen av innbyggerne ≥ 67 år som fikk anestesi var høyere enn andelen av innbyggerne < 67 år (data ikke vist), vil dette kunne føre til en dramatisk økning i antall anestesier når eldrebølgen kommer. Ut fra Helsedirektoratets rapportgenerator, basert på data fra Norsk pasientregister fra 1998 frem til i dag, kan man se at økningen i antall pasienter ≥ 67 år til kirurgiske inngrep gjelder for hele regionen samlet sett (11). Selv om tallene ikke er helt sammenliknbare, mener vi de gir grunnlag for å hevde at økningen på Nordlandssykehuset Bodø neppe er et resultat av omstruktureringer.
Mye av økningen skjedde i perioden 2001 – 05 (fig 1 og 2). I 2001 ble det åpnet en dagkirurgisk avdeling ved Nordlandssykehuset Bodø. Dette har trolig økt kapasiteten i den opprinnelige operasjonssentralen slik at man har hatt mulighet til å utføre flere operasjoner på eldre pasienter.
Problemer under anestesi
Pasientene over 80 år er preoperativt vurdert til å være sykere enn pasientene i alderen 67 – 79 år. Om lag halvparten av pasientene i aldersgruppen over 80 år klassifiseres som ASA-3 eller høyere. Det vil si at de preoperativt har alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger (for eksempel diabetes med organkomplikasjon, invalidiserende hjertesykdom og moderat til alvorlig lungesykdom). Vi kan derfor anta at deres anestesier krever mer ressurser enn pasienter med lavere ASA-klassifisering.
Hvis man sammenlikner pasientgruppen 67 – 79 år med gruppen over 80 år er det ikke statistisk signifikant flere problemer under anestesi. Dette er overraskende da man ville tro at pasienter som preoperativt er vurdert som sykere burde ha flere problemer under anestesi enn de som er yngre og preoperativt vurdert som friskere. En av de største risikofaktorene for perioperative komplikasjoner er høy alder (4).
En forklaring på dette kan være at pasientene over 80 år monitoreres bedre under operasjoner på grunn av den høye ASA-klassifiseringen. Trolig vil det også være en seleksjon av mer skånsomme anestesimetoder til de eldste. Man kan også se for seg at kirurgene velger andre operasjonsmetoder til de eldste pasientene, for eksempel laparoskopi (12).
En annen forklaring kan være at alle pasienter over 80 år automatisk blir klassifisert som ASA-2 på grunn av sin høye alder. Dette kan føre til at disse pasientene oftere klassifiseres som ASA-3 eller høyere hvis de har tilleggssykdom, enn pasientene mellom 67 – 79 år. Man kan altså tenke seg at dette aldersskillet i ASA-klassifiseringen gir en uforholdsmessig høy ASA-klassifisering hos pasientene over 80 år i forhold til hvor syke de er.
Man kan også tenke seg at problemkodingen er for upresis til å fange opp eventuelle forskjeller. Videre kan postoperative komplikasjoner uten relasjon til anestesi forekomme hyppigere i den høyeste aldersgruppen, og kan medføre lengre sykehusopphold (5). Ut fra våre data kan vi ikke si noe om postoperative komplikasjoner, heller ikke om postoperative komplikasjoner relatert til anestesi. Selv om intensjonen i NAFreg var å fange opp anestesirelaterte problemer også i tiden etter at pasienten har forlatt postoperativ-/intensivavdelingen, registreres ikke dette systematisk, heller ikke ved vårt sykehus (13). Av tallene til Norsk pasientregister kan man se at kirurgiske pasienter ≥ 80 år har gjennomsnittlig flere sykehusdøgn per innleggelse sammenliknet med pasientgruppen 67 – 79 år (10). Man kan ikke ut fra disse tallene si noe spesifikt om hva denne forskjellen skyldes, men det kan indikere at pasientene ≥ 80 år har mer kompliserte forløp enn pasientene under 80 år og derfor er en mer ressurskrevende gruppe. Eldre kan tåle det kirurgiske inngrepet, men har reduserte fysiologiske reserver, og dermed dårligere forutsetninger for å takle komplikasjoner postoperativt (12).
Styrker og svakheter
De fleste anestesiene til pasienter ≥ 67 år (92,7 %) var i forbindelse med kirurgi, og vi har derfor satt likhetstegn mellom anestesier og operasjoner i denne artikkelen. Det er en styrke at vi har tilgang til store datamengder og at ikke bare generell anestesi er medregnet. Pasientalder og antall anestesier er variabler som ikke fastsettes ved skjønn og er derfor pålitelige. Anestesipersonell kan imidlertid vurdere forskjellig hva som er problemer under anestesi, men ulik registrering vil trolig jevnes ut ved et så stort datamateriale som vårt. Derimot kan vi ikke se bort fra skjevhet i registrering av problemer i ulike aldersgrupper. Vi har ikke tatt høyde for ulik bruk av anestesimetoder i de ulike aldersgruppene, og det kan være en av forklaringene på at vi ikke finner flere registrerte problemer hos de eldste. Metoden er ikke egnet for å forklare hvorfor flere eldre opereres.
Konklusjon
Økning i andelen eldre pasienter blant anesteserte ved Nordlandssykehuset Bodø kan ikke alene tilskrives befolkningsendring. Er dette tilfellet også i andre deler av landet, vil antallet anestesier kunne øke dramatisk i tiden fremover. Selv om en økning av eldre i befolkningen ikke nødvendigvis vil følges av en proporsjonal etterspørsel etter helseressurser, vil man ha behov for betydelig flere ressurser (14).
