Ulike medikamenter, gestagen med eller uten østrogen, kan brukes til å regulere tidspunkt og hyppighet av en kvinnes menstruasjon. Monofasiske p-piller, p-plaster eller p-ring er alle velegnede midler, også der kvinnen har behov for langvarig eller hyppig forskyvninger av menstruasjonen. Gestagenet noretisteron er et alternativ ved kortvarig utsettelse av menstruasjonen.
Mange kvinner ønsker å ha kontroll over menstruasjonsblødningene og å kunne forskyve dem etter ønske (1 ). Det kan også være medisinske grunner til å ville forlenge sykluser, slik som ved endometriose, dysmenoré, migrene og andre menstruasjonsrelaterte plager (2 ). Kortvarig forskyvning av menstruasjonen i forbindelse med ferie, eksamen og reise har vært gjort i mange år. I idretten er langvarig forskyvning av menstruasjonen velkjent. Artikkelen omtaler bruken av de tilgjengelige medikamentene for forskyvning av menstruasjon.
Artikkelen er basert på et søk i PubMed med søkeord «postponement», «menstruation», «withdrawal bleeding» og «avoiding menstruation» i ulike kombinasjoner. Det er gjort et skjønnsmessig utvalg av artikler basert på forfatternes erfaringer innen feltet. Informasjon er også hentet fra legemiddelhåndboken.no og legemiddelverket.no .
Fysiologi
Menstruasjon kommer fra latin og betyr «månedlig». Den er et uttrykk for en fysiologisk syklus hos kvinnen. Normal menstruasjonssyklus er 21 – 35 dager, hvor tid etter eggløsning, lutealfasen (sekresjonsfasen), er temmelig konstant. De fysiologiske prosessene som utløser menstruasjonen begynner to dager før forventet menstruasjonsblødning. Progesteron hemmer østrogenindusert proliferasjon av endometrieepitelet og gir et sekretorisk endometrium ved forutgående adekvat østrogenstimulering. Ved et brått fall i progesteron- og østrogenkonsentrasjonen forårsakes konstriksjon i arteriolene i endometriet og lokal iskemi som fører til avstøtning av endometriet (3 ) (fig 1). Ved hjelp av medikamenter kan man forskyve menstruasjonen kortere eller lengre tid.
Figur 1 Fysiologisk prosess ved en mentruasjonssyklus. FSH = follikkelstimulerende hormon. LH = luteiniserende hormon
Gestagen
Menstruasjonen kan utsettes ved bruk av et gestagen. Gestagener er stoffer som er syntetisk fremstilt og har progesteronliknende effekt. De brukes i prevensjonsmidler, hormonell substitusjonsbehandling, ved dysfunksjonelle menstruasjonsblødninger og til menstruasjonsforskyvning (4 ).
Ved menstruasjonsforskyvning med gestagener bør kvinnen utelukke at hun er blitt gravid i siste syklus. Utsettelse av menstruasjonen med gestagener medfører ingen risiko under amming (4 ). Noretisteronacetat, gestagenet som brukes til menstruasjonsforskyvning, har en stabiliserende effekt på endometriet. Det hemmer sekresjon av gonadotropinene luteiniserende hormon (LH) og follikkelstimulerende hormon (FSH), og i tilstrekkelig dose hemmes ovulasjonen. Vanlig dosering av noretisteron er 5 mg tre ganger daglig. Dersom behandling startes minst tre dager før forventet menstruasjon, altså før avstøtningsprosessen vanligvis igangsettes, vil menstruasjonsblødningen oftest utebli. Bortfallsblødning kommer 2 – 3 dager etter seponering og likner en vanlig menstruasjon. Når konsentrasjonen av noretisteron i blodet faller, initieres en «ny» menstruasjonssyklus slik at neste blødning etter denne normalt kommer omtrent fire uker senere. Når avstøtningsprosessene har kommet i gang, vil noretisteron sannsynligvis ikke kunne forhindre en menstruasjonsblødning (3 ).
En døgndose noretisteron brukt til menstruasjonsutsettelse er høyere enn dosen brukt i prevensjonsmidler. Det foreligger ikke dokumentasjon for utsettelse i mer enn 10 – 14 dager eller for sikkerhet ved behandling flere ganger i året (5 ), men midlet er velkjent fra behandling av endometriose i måneder og av og til over år. På denne indikasjonen tyder erfaringer og studier på god tolerabilitet og sikkerhet (6 , 7 ). I en nylig publisert artikkel påpekes det at noretisteronacetat metaboliseres delvis til etinyløstradiol. Noretisterondoser brukt ved menstruasjonsforskyvning er således kontraindisert hos kvinner med økt risiko for tromboembolisk sykdom (8 ).
Medroksyprogesteronacetat i depotformulering (DMPA), gitt som injeksjon hver tredje måned, er ikke egnet ved kortvarig menstruasjonsforskyvning. Nye brukere opplever ofte forlenget blødning og gjennombruddsblødninger den første tiden, men drøyt 70 % av kvinnene oppnår amenoré etter ett år (1 ). For kvinner med behov for å unngå menstruasjon over lang tid, for eksempel ved opphold under primitive forhold i forbindelse med arbeid i u-land, kan dette imidlertid være et alternativ. Ved injeksjoner hver 4.-6. uke av 2 – 3 doser kan atrofi av endometriet oppnås raskere.
Medroksyprogesteronacetat i depotformulering er kontraindisert ved nyoppstått arteriell eller venøs tromboembolisme samt ved aktiv leversykdom. Fordi dette midlet kan ha en negativ effekt på beintetthet, skal preparatet helst ikke forskrives til kvinner under 18 år (8 , 9 ). Hyppige bivirkninger ved bruk av gestagener er mindre endringer og variasjoner i kommende blødningsmønster.
Kombinert prevensjon
Ved hyppig behov for regulering av menstruasjonen kan bruk av kombinerte prevensjonsmidler (prevensjonspille, prevensjonsplaster og prevensjonsring) og forlenget syklus være et godt alternativ fremfor hyppig bruk av noretisteron (5 , 8 ).
Kombinert prevensjon som inneholder både gestagen og østrogen, er egnet både til å fremskynde og til å utsette menstruasjonen. Disse preparatene gir mer forutsigbare blødninger og større fleksibilitet sammenliknet med gestagener alene. Tatt kontinuerlig uten opphold, såkalt forlenget syklus, unngås månedlig bortfallsblødning (10 – 12 ).
Studier med p-piller har vist god sikkerhet ved forlenget syklus på opptil 10 – 12 måneder, med amenoré hos 88 % etter ett år. Menstruasjonsrelaterte plager som dysmenoré, endringer i stemningsleie samt hodepine reduseres signifikant (2 , 10 , 11 ). Best egnet for menstruasjonsforskyvning er etter vår erfaring monofasiske piller som har sammen mengde østrogen og gestagen gjennom syklus.
Før forskrivning av kombinert prevensjon skal det tas en målrettet anamnese. Absolutte kontraindikasjoner er kjent økt risiko for venøs tromboembolisk sykdom. Ved migrene med aura og aktiv leversykdom skal østrogenholdige preparater ikke benyttes. Preparater med gestagenet levonorgestrel har dokumentert lavest risiko for blodpropp og anbefales i dag som førstevalg (13 ). Kombinert prevensjon skal ikke foreskrives under amming pga. negativ påvirkning på morsmelkproduksjonen, selv om overgang til morsmelk er liten (4 ).
Bivirkningsprofilen er som når preparatene brukes som prevensjon. Ved forlenget syklus er det vanlig med gjennombruddsblødninger eller spotting. Hvis blødningene oppleves som plagsomme, anbefales det å legge inn et tre dagers hormonfritt intervall for å stoppe blødning (11 , 14 ).
Ved bruk av monofasisk p-pille med 21 tabletter utsettes menstruasjonen ved å fortsette på neste brett uten pause til et par dager før blødning er ønsket. I pakninger med 28 tabletter må kvinnen unnlate å ta de siste sju pillene på brettet som er placebopiller (10 ). Kvinner som ikke allerede bruker kombinert prevensjon, men vet i god tid at det er behov for å utsette menstruasjonen, kan starte med et preparat 1 – 2 måneder før ønsket tidspunkt for forskyvning. Man kan også skyve menstruasjonstidspunktet et ønsket antall dager ved å begynne med p-pille 7 – 10 dager etter ovulasjonstidspunkt, droppe de hormonfrie pillene og gå rett over på nytt brett med aktive piller (10 ). Menstruasjonsforskyvning med et sekvenspreparat er mer komplisert, men også en mulighet.
P-ring (vaginalring) plasseres i vagina og fjernes etter tre uker. Normalt går man en uke uten ring før en ny settes inn. I den ringfrie uken kommer en bortfallsblødning. Hvis kvinnen ønsker å utsette menstruasjonen, kan en ny ring settes inn umiddelbart etter at den forrige er fjernet (15 ). P-plaster byttes hver uke, og ved ønske om å utsette blødning kan den sedvanlige pausen etter tre uker sløyfes til bortfallsblødning er ønskelig (16 ).
Konklusjon
Gestagenet noretisteron, monofasiske p-piller samt p-ring og p-plaster er egnet til å utsette menstruasjon. Ved behov for hyppig forskyvning av menstruasjonen kan bruk av et østrogenholdig prevensjonsmiddel med forlenget syklus være å foretrekke fremfor hyppig bruk av noretisteron.
