Rune Blomhoff og Haakon Meyer forsvarer dokumentasjonen bak kostrådene om fett i et motsvar til min kommentarartikkel[1]. Her skriver de at de norske kostrådene legger stor vekt på FAO/WHOs rapport[2] og en samleanalyse av prospektive kohortstudier[3]. Motsvaret inneholder ingen overbevisende argumenter, og jeg står fast ved min konklusjon om at dokumentasjonen som foreligger ikke er god nok.

Blomhoff og Meyer skriver at kostrådene legger stor vekt på studien av Jakobsen og medarbeidere[3]. Jeg mener det er bekymringsverdig at de norske kostrådene legger stor vekt på denne studien, siden man i denne fant en økt risiko for koronar hjertesykdom når 5 prosent energi fra mettede fettsyrer ble byttet ut med tilsvarende energi fra karbohydrater (Hazardratio (HR): 1,07; 95 % KI: 1,01, 1,14). De fant også en indikasjon på økt risiko for koronar hjertesykdom når mettet fett ble byttet ut med enumettet fett (HR: 1,19; 95 % konfidensintervall (KI) 1.00, 1.42)

To artikler med analyser av prospektive kohortstudier er referert til i FAO/WHO-rapporten[3, 4]. Blomhoff og Meyer vurderer kvaliteten på den ene[3] til å være bedre enn den andre[4]. Det er imidlertid kun Skeaff & Miller som har estimert den direkte sammenhengen mellom mengde flerumettet fett i kosten med koronar sykdom og død som endepunkter. De finner ingen effekt på koronar hjertesykdom, men en sterkt økt risiko for å dø av koronar hjertesykdom for de som spiste mer flerumettet fett sammenliknet med de som spiste mindre (Relativ risiko (RR) 1,25; 95 % KI: 1.06, 1.47; p= 0,009).

Disse resultatene er i tydelig konflikt med gjeldende kostråd[5]. Blir det riktig å se bort fra de resultatene fra prospektive kohortstudier som taler mot et økt inntak av flerumettet fett, for så å vektlegge de som taler for?

Blomhoff og Meyer er enige med Skeaff & Miller i at resultatene fra randomiserte kliniske studier ikke må overtolkes, men det er verdt å merke seg at Skeaff & Miller også skriver dette: " The available evidence from cohort and randomised controlled trials is unsatisfactory and unreliable to make judgement about and substantiate the effects of dietary fat on risk of CHD."

Skeaff & Miller gjorde en hovedanalyse av kliniske studier der mettet fett ble byttet ut med flerumettet. Der fant de ingen effekt på dødelighet av koronar hjertesykdom, men en grensesignifikant redusert risiko for koronar hjertesykdom. Videre gjorde de en subanalyse der de inkluderte kun de studiene der plasmakolesterolet endret seg. Blomhoff og Meyer mener at studiene med endret plasmakolesterol har økt styrke sammenliknet med resten av studiene siden etterlevelsesbiomarkører er inkludert.

Jeg mener det motsatte: de få studiene som er igjen har for store svakheter til å danne grunnlaget for kostråd. I subanalysen med død av koronar hjertesykdom som endepunkt er det bare inkludert tre kliniske studier: Oslo Diet Heart Study (ODHS)[6], St. Thomas´ Atherosclerosis Regression Study (STARS)[7] og The Finnish Mental Hospital Study (FMHS)[8, 9]. Disse studiene har en rekke svakheter. Eksempelvis ble ikke pasientene i FMHS randomisert (det ble brukt såkalte cluster). Studien er derfor ekskludert fra to andre metaanalyser[10, 11]. Det er senere rapportert om vesentlige forskjeller mellom gruppene, som bruk av det kardiotoksiske legemiddelet thioridazine og inntaket av transfett[11]. Videre i subanalysen er studien fra Oslo tungt vektet. Her ble intervensjonsgruppen oppfordret til å endre flere faktorer i kostholdet, blant annet ble det anbefalt et økt inntak av fisk, frukt, grønnsaker og nøtter, mens det ble lagt restriksjoner på inntaket av sukker og raffinerte kornprodukter. Deltakerne i intervensjonsgruppen fikk også totalrestriksjon på inntaket av margarin, som på den tiden inneholdt transfett[12]. Flere faktorer i dette kostholdet har senere blitt satt i sammenheng med utviklingen av koronar hjertesykdom. Også i STARS var intervensjonen mer enn en endring i flerumettet og mettet fett. Slik jeg ser det er det svært vanskelig å konkludere at de observerte effektene i disse studiene skyldes et økt inntak av flerumettet fett og et redusert inntak av mettet.

Blomhoff og Meyer mener det er galt av meg å hevde at Helsedirektoratets rapport[5] gir leseren et feilaktig bilde av dokumentasjonen som foreligger. Jeg er ikke enig i det. I Helsedirektoratets gjengivelse av resultatene fra Skeaff & Millers artikkel (5, s 333) er det kun tatt med resultatene fra de studiene som viste samtidige endringer i plasmakolesterol. I hovedanalysen, som inkluderte flere relevante studier, fant de langt svakere effekter på koronar hjertesykdom og ingen effekt i det hele tatt på død av koronar hjertesykdom. Helsedirektoratets tabell (5, s 333) gir inntrykk av at det er funnet stor effekt på både dødelighet og sykelighet, men det er altså bare et utvalg av studiene som er inkludert. Dette er misvisende. Jeg står fast ved min konklusjon om at tabellen i Helsedirektoratets gir leseren et feilaktig bilde av resultatene fra FAO/WHO-rapporten.

Blomhoff og Meyer skriver at "en nyere oppdatert metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier styrker konklusjonen om at utbytting av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer reduserer koronar hjertesykdom". Man kan få inntrykk av at metaanalysen [13] kommer med ny informasjon, men det er de samme kliniske studiene som er inkludert i Skeaff & Millers analyse (med ett unntak, Mozaffarian ekskluderte en studie[14] der flerumettet fett kom dårlig ut). Hvorfor Blomhoff og Meyer mener at denne styrker konklusjonen om fett og hjertesykdom samtidig som de skriver at de er enige med Skeaff & Miller om at resultatene fra de samme kliniske studiene ikke må overtolkes, er for meg vanskelig å forstå.

Blomhoff og Meyer mener at kostrådene er i tråd med konklusjonene fra FAO/WHO-rapporten. Dette er korrekt. Det kan se ut til at man velger å si at fordi forskerne som går gode for slutningene i Helsedirektoratets rapport er mange og anerkjente, ja, så er slutningene også gyldige og pålitelige. Jeg står fast ved min konklusjon om at dokumentasjonen som er lagt til grunn ikke tilfredsstiller WHO/FAOs egne kriterier for overbevisende evidens, og mener at den derfor heller ikke er god nok som bakgrunn for kostråd.

1. Storhaug H: [In Process Citation]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2012, 132(23):2600.
2. Fats and fatty acids in human nutrition. Proceedings of the Joint FAO/WHO Expert Consultation. November 10-14, 2008. Geneva, Switzerland. Annals of nutrition & metabolism 2009, 55(1-3):5-300.
3. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Balter K, Fraser GE, Goldbourt U, Hallmans G, Knekt P, Liu S et al: Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. The American journal of clinical nutrition 2009, 89(5):1425-1432.
4. Skeaff CM, Miller J: Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Annals of nutrition & metabolism 2009, 55(1-3):173-201.
5. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer, Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag, Nasjonalt råd for ernæring 2011. In. Oslo; 2011: 353.
6. Leren P: The effect of plasma-cholesterol-lowering diet in male survivors of myocardial infarction. A controlled clinical trial. Bulletin of the New York Academy of Medicine 1968, 44(8):1012-1020.
7. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, Lewis ES, Coltart DJ, Smith LD, Mann JI, Swan AV: Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas' Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet 1992, 339(8793):563-569.
8. Miettinen M, Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Paavilainen E, Elosuo R: Dietary prevention of coronary heart disease in women: the Finnish mental hospital study. International journal of epidemiology 1983, 12(1):17-25.
9. Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E: Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. International journal of epidemiology 1979, 8(2):99-118.
10. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JP, Thompson RL, Capps NE, Smith GD, Riemersma RA, Ebrahim S: Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. Bmj 2001, 322(7289):757-763.
11. Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak SF, Davis JM: n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. The British journal of nutrition 2010, 104(11):1586-1600.
12. Leren P: The effect of plasma cholesterol lowering diet in male survivors of myocardial infarction. A controlled clinical trial. Acta medica Scandinavica Supplementum 1966, 466:1-92.
13. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S: Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS medicine 2010, 7(3):e1000252.
14. Rose GA, Thomson WB, Williams RT: Corn Oil in Treatment of Ischaemic Heart Disease. British medical journal 1965, 1(5449):1531-1533.