Nær 60 % av kreftpasientane vert kurerte av kreftbehandlinga (1). Denne gruppa treng ikkje særskilte retningsliner med tanke på hjarte-lunge-redning (HLR) (2) ved eventuell hjartestans (3). For pasientar i ein palliativ fase av sjukdomen, derimot, vil spørsmålet om pasienten er kandidat for hjarte-lunge-redning bli tiltakande aktuelt når forventa levetid vert kortare (4). Om lag ein av fire som døyr her i landet er i denne gruppa (1), og alle får hjartestans til slutt. Når skal ein så la vere å gje hjarte-lunge-redning?
Det er utarbeidd både norske og internasjonale retningsliner som omhandlar hjarte-lunge-redning ved alvorleg sjukdom (5 – 7). Den norske rettleiaren Nasjonal veileder for beslutningsprosesser for begrensing av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende, heretter kalla Nasjonal veileder (5), kan oppsummerast med at minst ein av tre føresetnader må vere til stades for å la vere å starte mogleg livsforlengjande behandling på ein pasient i palliativ fase:
Pasienten, eller pårørande om pasienten ikkje er samtykkjekompetent, må ha gjeve uttrykk for at han/ho ikkje ønskjer det
Behandlarane vurderer, om mogleg i samråd med pasient/pårørande, at behandlinga vil, om ho lukkast, forlengje eller forverre liding
Behandlarane vurderer ei slik behandling som nyttelaus
Vi ville i denne studien sjå på kriterium 3, dvs. når hjarte-lunge-redning ikkje vil kunne hjelpe ein kreftpasient i palliativ fase til å overleve ein hjartestans. Målsettinga var å finne svar på følgjande spørsmål: Kva er effekten av hjarte-lunge-redning til kreftpasientar i palliativ fase på sjukehus? I tillegg ville vi sjå på kva førehandsregistrerbare faktorar hjå pasienten som kan verke inn på resultatet av hjarte-lunge-redning i denne pasientgruppa.
Kunnskapsgrunnlaget
Vi gjorde litteratursøk i PubMed for perioden 1989 – 2010 som vist i figur 1. Ved nokre søk kom også studiar fram under «related citations» og «reviews» i tillegg til ordsøket. Artiklar som tilfredsstilte kriteria, vart medtekne. Inklusjonskriterium var:
Studiar om resultat av utført hjarte-lunge-redning på sjukehusinnlagde pasientar, med kreftpasientar med metastatisk sjukdom eller i palliativt stadium av sjukdomen som heile eller deler av pasientgrunnlaget
Studiar om faktorar som er registrerbare før hjartestans, og som påverkar resultatet av hjarte-lunge-redning, når kreftsjukdom er spesielt omtala
Figur 1 Flytskjema for litteratursøk og utveljing av artiklar om hjarte-lunge-redning til kreftpasientar i palliativ fase i sjukehus
Powerpoint
Eksklusjonskriterium var studiar på personar under 18 år, med færre enn 20 pasientar inkluderte, publiserte på anna språk enn engelsk eller som ikkje lét seg hente inn i fulltekst (elektronisk eller manuelt ved bestilling gjennom universitetsbiblioteket).
Resultat etter hjarte-lunge-redning vart i studiane vanlegvis målt ved reetablering av spontan sirkulasjon (ROSC) og/eller i prosent utskrivne i live etterpå. Denne studien legg vekt på utskriving i live som resultatmål.
PAM-indeks (Pre-Arrest Morbidity Index) er basert på ulik vekting av 15 pasientfaktorar (tab 1) og vart introdusert av George og medarbeidarar i 1989 for å predikere resultat av hjarte-lunge-redning på uselekterte pasientgrupper (8). Kreftsjukdom inngår som eigen faktor, og indeksen byggjer på fleire faktorar som ofte kjem til ved tiltakande kreftsjukdom. PAM-indeks er omsett frå engelsk av forfattarane til denne studien. Vi kjenner ikkje til at PAM-indeks er validert på norsk.
|
Tabell 1 PreArrest Morbidity Index (PAMindeks) til bruk for å predikere resultat av hjarte-lunge-redning på uselekterte pasientgrupper (8). Skår er sum av talverdiar for påviste faktorar. Omsett til norsk av forfattarane
|
|
Faktor i PAM-indeks
|
Talverdi
|
|
Hypotensjon, systolisk trykk < 90 mm Hg
|
3
|
|
Nyresvikt, se-kreatinin > 220 mikromol/L
|
3
|
|
Malign sjukdom
|
3
|
|
Pneumoni
|
3
|
|
Heimebunden
|
3
|
|
Angina pectoris
|
1
|
|
Hjartesvikt, NYHA III og IV
|
1
|
|
Akutt hjarteinfarkt
|
1
|
|
S3-galopprytme
|
1
|
|
Oliguri, urinproduksjon < 300 ml/24t
|
1
|
|
Sepsis
|
1
|
|
Mekanisk ventilering
|
1
|
|
Nyleg cerebralt insult
|
1
|
|
Koma
|
1
|
|
Levercirrhose
|
1
|
Fysisk funksjonsnivå etter WHO/ECOG/Zubrod (ramme 1) er vanleg brukt på kreftpasientar (9) og er vurdert som mogleg prediktor i fleire studiar. Karnofskys funksjonsstatus er òg nytta; denne skalaen går frå 100 (frisk) til 0 (død) (10).
RAMME 1
Gradering av fysisk funksjonsnivå hjå kreftpasientar (forenkla attgjeve). Utarbeidd av Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (9), nytta av Verdas helseorganisasjon (WHO)
WHO 0 Funksjonsfrisk
WHO 1 Maktar ikkje tyngre belasting
WHO 2 Må kvile ein del, men mindre enn halve dagen
WHO 3 Må kvile meir enn halve dagen
WHO 4 Pleietrengjande, bunden til stol og seng
Resultat av søka og utveljing av inkluderte artiklar er synt i figur 1. Dei 18 inkluderte studiane var fire metaanalysar, der ein artikkel i tillegg hadde ein eigen, retrospektiv pasientstudie (11 – 14), åtte kliniske studiar (8, 15 – 21) og seks litteraturstudiar eller oversiktsartiklar (22 – 27). I ti av artiklane såg ein på hjarte-lunge-redning til alle pasientkategoriar, av oss kalla uselekterte (8, 11 – 13, 15, 17, 22 – 25), og åtte på hjarte-lunge-redning berre til kreftpasientar (14, 16, 18 – 21, 26 – 27).
Resultat
Kreftsjukdomen
Tabell 2 viser overlevingsratar etter hjarte-lunge-redning i studiane som gjev eksakte tal. Både einskildstudiar og metaanalysar syner at kreftpasientar har lavare overleving til utskriving enn uselekterte pasientgrupper, og at overlevinga er endå mindre ved metastatisk sjukdom. Tidlege studiar viste ingen overlevande med metastatisk kreft (12, 22), men i ein metaanalyse frå 2006 med berre kreftpasientar fann Reisfield og medarbeidarar overlevinga ved metastasar høgare enn forventa ut frå eldre studiar (14).
|
Tabell 2 Overlevingsratar etter hjarte-lunge-redning i ulike studiar, oversiktsartiklar og metaanalysar
|
|
Pasientgruppe
|
Førsteforfattar, år publisert (referanse)
|
Type studie/artikkel
|
Tal pasientar
|
Reetablert spontan sirkulasjon (%)
|
Utskrivne i live (%)
|
|
Uselekterte pasientar
|
George, 1989 (8)
|
Klinisk studie
|
140
|
|
24,3
|
|
Ballew, 1994 (15)
|
Klinisk studie
|
313
|
|
16,0
|
|
Hamill, 1995 (23)
|
Oversiktsartikkel
|
|
|
15
|
|
Ebell, 1998 (13)
|
Metaanalyse
|
9 398
|
43,1
|
14,6
|
|
Varon, 2007 (27)
|
Oversiktsartikkel
|
|
31
|
15
|
|
Larkin, 2010 (17)
|
Kohortstudie
|
49 130
|
|
17,4
|
|
Kreftpasientar, udifferensierte
|
Vitelli, 1991 (20)
|
Klinisk studie
|
114
|
65,8
|
10,5
|
|
Ebell, 1992 (12)
|
Metaanalyse
|
276
|
|
5,8
|
|
Ebell, 1998 (13)
|
Metaanalyse
|
3 733
|
|
6,7
|
|
Varon, 1998 (19)
|
Klinisk studie
|
83
|
66,3
|
9,6
|
|
Ewer, 2001 (16)
|
Klinisk studie
|
243
|
|
6,6
|
|
Wallace, 2002 (21)
|
Klinisk studie
|
406
|
37
|
2
|
|
Reisfield 2006 (14)
|
Metaanalyse
|
1 707
|
|
6,2
|
|
Kreftpasientar, lokalisert sjukdom
|
Reisfield 2006 (14)
|
Metaanalyse
|
295
|
|
9,5
|
|
Kreftpasientar, metastatisk sjukdom
|
Ebell, 1992 (12)
|
Metaanalyse
|
141
|
|
0
|
|
Dautzenberg, 1993 (22)
|
Oversiktsartikkel
|
|
|
0
|
|
Ebell, 1998 (13)
|
Metaanalyse
|
2 367
|
|
3,0
|
|
Reisfield, 2006 (14)
|
Metaanalyse
|
411
|
|
5,6
|
|
Kreftpasientar, hematologisk sjukdom
|
Ewer, 2001 (16)
|
Klinisk studie
|
130
|
|
1,5
|
|
Reisfield, 2006 (14)
|
Metaanalyse
|
400
|
|
2,0
|
|
Kreftpasientar, hematologisk eller metastatisk sjukdom
|
Larkin, 2010 (17)
|
Kohortstudie
|
5 494
|
|
7,8
|
|
Kreftpasientar, solide svulstar
|
Ewer, 2001 (16)
|
Klinisk studie
|
114
|
|
12,3
|
|
Wallace, 2002 (21)
|
Klinisk studie
|
131
|
|
2
|
|
Reisfield, 2006 (14)
|
Metaanalyse
|
718
|
|
7,1
|
I ein studie av Wallace og medarbeidarar vart 2 % av kreftpasientar som fekk hjarte-lunge-redning på intensivavdeling, utskrivne i live (21), medan Staudinger og medarbeidarar fann «svært høg mortalitet» (18). Fleire studiar syner svært lav overleving ved hematologisk malignitet samanlikna med solide svulstar (14, 16, 21).
Larkin og medarbeidarar fann at forventa hjartestans aukar overlevingssjansane for uselekterte pasientar (17), medan Ewer og medarbeidarar ikkje fann overleving i det heile hjå 171 kreftpasientar med forventa hjartestans (16).
PAM-indeks
PAM-indeks, synt i tabell 1, vert vurdert i fleire studiar med uselekterte pasientar (8, 11, 12, 22). I totalmaterialet i føreliggjande studie var det ingen overlevande ved PAM-indeks > 8. Cohn og medarbeidarar fann i ein metaanalyse av hjarte-lunge-redning til rundt 7 500 pasientar berre ein pasient med PAM-indeks > 7 som overlevde (11). I ein oversiktsartikkel med studiar av til saman 11 825 pasientar med ulike diagnosar som gjennomgjekk hjarte-lunge-redning, tilrår Dautzenberg og medarbeidarar å redusere vektinga i PAM-indeks for kreft, uremi, pneumoni og heimebunden livsstil frå 3 til 2, å auke cerebrovaskulær episode frå 1 til 2, og å innføre alder > 70 år vekta til 1 og alvorleg demens til 2. Samstundes skriv dei at pasientar med utbreidd malign sjukdom er av dei med minst sjanse for overleving (22).
Ebell tilrår òg justering av vektinga i PAM-indeks til metastatisk kreft vekta til 10 og kreft utan metastasar uendra vekta til 3 (12). Det vert også tilrådd to nye faktorar: hjelpetrengjande, vekta til 5, samt alder > 70 år, vekta til 2 (12).
Funksjonsstatus
I nokre uselekterte studiar finn ein funksjonsstatus klart utslagsgjevande som einskildfaktor. Ebell validerte hjelpetrengjande til 5 i ein modifisert PAM-indeks (12). Ballew og medarbeidarar fann i ein studie med 313 pasientar at berre redusert funksjonsnivå og sepsis var assosiert med manglande overleving (15).
Fleire studiar tyder på at funksjonsstatus har endå tydelegare innverknad hjå kreftpasientar. I funksjonsklasse WHO/ECOG/Zubrod > 2 eller Karnofskys funksjonsstatus < 50 fann Vitelli og medarbeidarar berre 2,3 % overleving ved hjarte-lunge-redning (20). Fleire refererer dette funnet. Forfattaren meiner at kreftdiagnosen i seg sjølv ikkje er nokon signifikant variabel, men kan gje inntrykk av det pga. innverknad av viktigare faktorar, slik som funksjonsstatus. Reisfield og medarbeidarar hevdar i sin metaanalyse at funksjonsnivå, kritisk sjukdom og redusert allmenntilstand spelar ei større rolle for dårleg overleving enn at ein kreftpasient har metastasar (14). Varon og medarbeidarar fann i ein oversiktsartikkel om kreftpasientar overlevande etter seks veker berre i funksjonsklasse WHO 1 – 2 (19).
Kan utfallet seiast på førehand?
I fleire av studiane prøver ein å vurdere den prediktive verdien av funna. Prearrestfaktorar i ein fast indeks er vurdert nyttig i mange av dei uselekterte studiane, men med varierande atterhald mot å la han vere heilt avgjerande (8, 11, 12, 22).
Cohn og medarbeidarar presiserer i sin metaanalyse at PAM-indeks er betre til å predikere død enn overleving, og at ein kan unnlate hjarte-lunge-redning ved PAM-indeks > 8 (11). Ebell meiner ein modifisert indeks vil kunne peike ut dei pasientane hjarte-lunge-redning vil vere nyttelaust for (12). Dautzenberg og medarbeidarar skriv at overleving etter hjarte-lunge-redning ser ut til å kunne predikerast, og at PAM-indeks med modifikasjonar nemnde tidlegare, verkar vere ein effektiv reiskap i så måte (22). Andre studiar med alle pasientgrupper konkluderer med at eksisterande prearrest-skåringar åleine ikkje er pålitelege nok for HLR-avgjerder (17, 25).
For kreftpasientar meiner Vitelli og medarbeidarar at ein enkel funksjonsstatus på desse pasientane raskt vil avgjere sjansen for å overleve hjartestans (20). Reisfield og medarbeidarar understrekar den dystre prognosen ved hjarte-lunge-redning på dei sjukaste kreftpasientane, med vekt på funksjonsnivå (14). Ewer og medarbeidarar meiner at ein ikkje automatisk skal gje hjarte-lunge-redning til kreftpasientar med forventa hjartestans eller framskriden sjukdom (16). Varon og medarbeidarar vurderer i begge studiane sine overlevinga av kreftpasientar som ekstremt dårleg og hjarte-lunge-redning mogleg nyttelaus, og dei fråråder hjarte-lunge-redning ved framskriden ukontrollerbar kreft eller multiorgansvikt (19, 27).
Sculier konkluderer i ein oversiktsartikkel med at ved mindre alvorleg kreftsjukdom vil pasientane ha like god overleving som personar utan kreft (26). Ved oppgjeven kreftretta behandling, derimot, er det så dårleg overleving at hjarte-lunge-redning vert frårådd.
Diskusjon
Fleire av dei inkluderte studiane er eldre enn ønskjeleg, men det var desse som kom fram ved våre søk. Om andre søkeord hadde gjeve meir, er uvisst. To artiklar frå 2007 poengterer at overlevingsraten etter hjarte-lunge-redning ved hjartestans på sjukehus har vore stort sett uendra siste 30 åra (25, 27).
For å kunne seie sikkert på førehand kven som ikkje vil overleve hjarte-lunge-redning, burde ein hatt store og gode prospektive studiar. Prognoseverktøy basert på retrospektivt materiale vil ikkje alltid gje sikker prediksjon i ei framtidig pasientgruppe (17). Avgjerder må likevel takast på det grunnlag som lèt seg framskaffe, og materialet her peikar klart i ei lei.
Overlevingstala ved hjartestans blir av fleire omtala som «eit flyktande mål», stigande med talet på fråselekterte ved HLR-minus-avgjerder (15, 22). Nokre meiner at bortseleksjon av dei eldste ved slike avgjerder usynleggjer aldersfaktoren (15, 25). I fleire studiar finn ein langt fleire kreftpasientar fråselekterte enn med i studien (20, 21). Dette er ein skeivseleksjon som fleire meiner gjev for høge overlevingstal (15, 22). Reisfield og medarbeidarar meiner at når dei finn høgare overlevingsprosent ved metastatisk kreft i sin metaanalyse enn påvist tidlegare, så kan dette delvis skuldast aukande omfang av slik seleksjon (14).
Vi meiner dei omtalte studiane og artiklane seier mykje om sjansen kreftpasientar i palliativ fase har til å overleve hjarte-lungeredning. Dei undersøkte sjukdomsfaktorane uttrykkjer ulik grad av kreftsjukdom, og vi har difor funne det rett å sjå funna som uttrykk for endring i overleving ved hjarte-lunge-redning etter som kreftsjukdomen skrid fram:
Metastasering kan vere alt frå ein enkel lymfeknute til store tumormassar i mange vitale organ, men kjenneteiknar ofte palliativ fase.
PAM-indeks inneheld mange av dei komplikasjonar som kan støyte til i eit seint kreftstadium, og kan seie noko om sjukdomsomfanget.
Oppgjeven kreftbehandling vil vanlegvis tyde langtkomen sjukdom.
Lavt fysisk funksjonsnivå seier mykje om attverande krefter til å tole nye påkjenningar.
Forventa hjartestans høyrer vanlegvis til sluttstadiet.
Di meir avansert kreftsjukdom desse faktorane er uttrykk for, di dårlegare er overlevinga synt å vere, inntil ho vert null. Faktorane er ikkje innbyrdes uavhengige, men kombinasjonen av omfattande metastasering, avslutta kreftbehandling og lavt funksjonsnivå må forventast å gje svært dårlege overlevingssjansar. Tek vi så omsyn til den omfattande skeivseleksjonen i mange av studiane, meiner vi funna gjev grunnlag for å kunne seie noko om når hjarte-lunge-redning ikkje lenger vil kunne vere til nytte for pasientgruppa vår.
Nyttelaus behandling
Dette omgrepet kan bli sjølvoppfyllande, og kva som er nyttelaust må difor alltid justerast etter ny og overførbar medisinsk kunnskap. Ingen kan heller krevje å få nyttelaus behandling (5). Legane si definisjonsmakt er då avgjerande, og omdiskutert.
Fleire har gjort freistnad på å definere det nyttelause kvantitativt. Nasjonal veileder nemner < 1 % sjanse for å lukkast (5). Schneiderman og medarbeidarar definerer ein intervensjon som nyttelaus når han har svikta dei siste 100 gongar (28). Statistisk er 95 % konfidensintervallet ved eit slikt funn 0 – 3 % vellukka intervensjonar (28). Mange meiner at desse kvantitative krava er for strenge. Dei hevdar omgrepet må kunne nyttast ved koma, demens, avansert kreft og terminal sjukdom (22, 24, 29). Slik blir omgrepet nyttelaus behandling også knytt til vurdering av livskvalitet og levetidsprognose og meir skjønnsprega.
Nasjonal veileder refererer dette i omtalen av nyttelaus behandling, men seier så om hjarte-lunge-redning: «Ved hjertestans finnes det ingen sikre kriterier for å si at hjerte-/lungeredning vil være nytteløs, bortsett fra ved omfattende multiorgansvikt uten reversible årsaker» (5). Formuleringa er knapp og kategorisk og kan, på grunnlag av det vi her har funne om kreftpasientar i palliativ fase, lett bli oppfatta for restriktivt.
Konklusjon
Kreftsjukdom gjev redusert overleving ved hjarte-lunge-redning. Overlevingsraten fell mot null med aukande omfang av kreftsjukdomen. Ved oppgjeven kreftbehandling, omfattande metastasering og funksjonsnivå dårlegare enn WHO 2 gjev funna grunnlag for å seie at hjarte-lunge-redning ikkje vil lukkast. PAM-indeks > 8 hjå ein kreftpasient i palliativ fase peikar mot det same. Nasjonal veileder kan tolkast som meir restriktiv til å bruke omgrepet nyttelaust ved hjarte-lunge-redning enn kva denne litteraturstudien har funne grunnlag for.
