Det norske lovverket omtaler to typer obduksjon: rettslig likundersøkelse, som foretas etter begjæring fra politiet, og såkalt sykehusobduksjon, som gjøres av medisinske årsaker (1, 2). Lov om sykehusobduksjon fra 1973 ble forfattet i en tid da de aller fleste døde i sykehus (3). I dag finner de fleste dødsfall sted i pleie- eller helseinstitusjoner, og praktiseringen av loven har endret seg tilsvarende (4). Merknadene til lovens nye forskrifter fra 2004 spesifiserer at den nå også gjelder dem som dør utenfor institusjon, for eksempel i sitt eget hjem, og trygden dekker både frakt av avdøde til og fra patologiavdeling og selve undersøkelsen (5 – 7). Et nylig fremlagt forslag til ny obduksjonslovgivning foreslår en endring av nomenklaturen i tråd med endringen av dødssted og benytter uttrykket «medisinsk obduksjon» i stedet for «sykehusobduksjon» (8). Utvalget foreslår at dette blir brukt om alle ikke-rettslige obduksjoner, uavhengig av om det dreier seg om obduksjoner av dem som dør i sykehus eller obduksjoner etter dødsfall utenfor sykehus (kalt polikliniske obduksjoner).
Dødsfall utenfor sykehus blir ofte ikke undersøkt videre med henblikk på dødsårsak. Ofte kan det være usikkert om de skal anses som naturlige eller unaturlige (ramme 1) (9). Vår erfaring er at ikke alle kjenner til muligheten for å få en avklaring av dødsårsaken ved hjelp av medisinsk obduksjon hvis politiet ikke begjærer rettslig likundersøkelse. I det nylig fremlagte lovforslaget foreslås det en generell plikt for lege til ved alle dødsfall å vurdere behovet for obduksjon, uavhengig av dødssted (8). Hvis lovforslaget vedtas, vil man kunne forvente en økning i antall medisinske obduksjoner etter dødsfall utenfor sykehus. Ingenting er imidlertid publisert om hva slags type dødsfall utenfor sykehus som allerede i dag blir undersøkt gjennom medisinsk obduksjon ved patologiavdelinger i Norge. Vi presenterer derfor en oversikt over de dødsfall utenfor sykehus som er blitt undersøkt ved Avdeling for patologi ved Akershus universitetssykehus de siste fem år. Den undersøkte gruppen obduksjoner vil i det videre bli omtalt som medisinske obduksjoner ved dødsfall utenfor sykehus.
RAMME 1
Et dødsfall anses som unaturlig dersom det kan skyldes (9):
Drap eller annen legemskrenkelse
Selvmord eller selvvoldt skade
Ulykke som forlis, brann, skred, lynnedslag, drukning, fall, trafikkulykke o.l.
Yrkesulykke eller yrkesskade
Feil, forsømmelse eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade
Misbruk av narkotika
Plutselig og uventet død av ukjent årsak
Som unaturlig meldes også:
Materiale og metode
Alle medisinske obduksjonsjournaler fra dødsfall utenfor sykehus ble identifisert gjennom manuelt søk i obduksjonsjournalene ved Akershus universitetssykehus for perioden 2007 – 11. Dødsfall i ambulanse på vei til sykehus ble ikke inkludert, selv om avdøde ikke ble registrert som innlagt. Data ble registrert bare fra obduksjonsjournaler. Følgende ble notert: kjønn, alder, type rekvirent, dødstidspunkt (1. eller 2. halvår), dødsmåte (funnet død i eller utenfor hjemmet eller i institusjon, observert død, ulykke, mistenkt suicid) og annet aktuelt ved dødsfallet (kjent somatisk sykdom, nylig legekontakt, psykiatrisk pasient, kjent misbruk). Obduksjonsresultatene ble oversatt til ICD-10-koder (International Classification of Diseases, versjon 10) (10). Rettstoksikologisk undersøkelse og nytten av denne for vurdering av dødsårsaken ble også registrert. Opplysninger om antall medisinske obduksjoner ved dødssted utenfor sykehus i 2007 – 10 for landet som helhet ble innhentet fra Dødsårsaksregisteret.
Studien ble karakterisert som en kvalitetssikringsstudie og ble godkjent av personvernombudet ved Akershus universitetssykehus.
Resultater
I løpet av fem år ble det utført 89 medisinske obduksjoner ved Avdeling for patologi ved Akershus universitetssykehus der pasienten hadde dødd utenfor sykehus. Blant de avdøde var mennene i flertall (60 dødsfall), og de var tydelig yngre enn kvinnene (median alder menn og kvinner hhv. 58,5 år og 65 år). Antall obduksjoner økte jevnt i femårsperioden – fra 13 i 2007 til 26 i 2011 (fig 1). Med unntak for året 2008 var det flest i årets siste del (fig 2). Antallet medisinske obduksjoner etter dødsfall utenfor sykehus meldt til Dødsårsaksregisteret for landet som helhet har økt med 45 % fra 2007, fra 150 i 2007 til 218 i 2010.
Figur 1 Medisinske obduksjoner etter dødsfall utenfor sykehus ved Akershus universitetssykehus i perioden 2007 – 11. Kjønnsfordeling og antall døde (N = 89)
Powerpoint
Figur 2 Medisinske obduksjoner etter dødsfall utenfor sykehus ved Akershus universitetssykehus i perioden 2007 – 11. Fordeling på 1. og 2. halvår (N = 89)
Powerpoint
Omstendighetene rundt dødsfallene og kliniske opplysninger i obduksjonsrekvisisjonene undersøkt ved Akershus universitetssykehus er sammenfattet i tabell 1 og tabell 2. Av de avdøde var de fleste funnet i eget hjem eller hytte og hadde kjent somatisk sykdom. Ved dødsfall der det nylig var startet medisinsk behandling, var usikkerhet om behandlingen ofte årsaken til at obduksjon ble rekvirert. I 35 av dødsfallene var tidligere sykdommer ikke oppgitt. Andelen avdøde uten kjent forhistorie var størst i gruppen av bevitnet akutt dødsfall (11 av 18) og av dem som ble funnet i hjem eller hytte (17 av 53).
|
Tabell 1 Omstendigheter rundt dødsfallet ved medisinske obduksjoner gjennomført ved Akershus universitetssykehus etter død utenfor sykehus i perioden 2007 – 11
|
|
Omstendigheter
|
Antall
|
|
Funnet død i hjem eller hytte
|
53
|
|
Bevitnet dødsfall, hjemme eller ute
|
18
|
|
Død i sykehjem/annen institusjon
|
10
|
|
Funnet død ute
|
4
|
|
Ulykke eller antatt suicid
|
4
|
|
Samlet antall
|
89
|
|
Tabell 2 Kliniske opplysninger ved medisinske obduksjoner gjennomført ved Akershus universitetssykehus hos pasienter som døde utenfor sykehus i perioden 2007 – 11
|
|
Kliniske opplysninger
|
Antall
|
|
Ingen oppgitt forhistorie
|
35
|
|
Kjent somatisk sykdom
|
19
|
|
Misbruk – alkohol og annet
|
15
|
|
Under behandling for akutt sykdom
|
14
|
|
Kjent psykisk sykdom (ikke rus)
|
6
|
|
Samlet antall
|
89
|
Sikkert unaturlig dødsfall forelå ut fra rekvisisjonene i fire tilfeller. Dette var ulykker eller antatte suicid som ikke ble undersøkt rettslig og derfor henvist for medisinsk obduksjon av fastleger eller legevaktleger. Hvorvidt politiet var tilkalt eller tilfellet var meldt som unaturlig død i de øvrige tilfellene, var ikke systematisk registrert i obduksjonsjournalene. Dødsfall uten vitner, der avdøde var uten kjent forhistorie, hadde kjent narkotikamisbruk eller der det var en mulig sammenheng med medisinsk behandling må imidlertid alle regnes som unaturlige, slik at omstendighetene oppsummert i tabell 1 tilsier at flertallet av dødsfallene sannsynligvis har falt inn under lovens definisjon av unaturlig dødsfall.
Fastlege og legevaktlege var rekvirent i 82 % av tilfellene (hhv. 34 og 39 rekvisisjoner). De øvrige obduksjonene var rekvirert av tilsynsleger (ni rekvisisjoner), offentlig lege (to rekvisisjoner) eller sykehusleger ved Akershus universitetssykehus (fem rekvisisjoner).
I 75 av 89 dødsfall ble det funnet en naturlig årsak. I tre tilfeller ble dødsårsaken ikke avklart, og i 11 var det unaturlig dødsårsak – en følge av ytre årsak, som ulykke, eller en selvpåført skade, ufrivillig eller villet. Underliggende dødsårsaker etter obduksjon er sammenfattet i tabell 3. Den hyppigste naturlige dødsårsaken var hjerte- og karsykdommer. Særlig i gruppen uten kjent forhistorie var denne dødsårsaken dominerende (24 av 35). Ni av 15 med kjent misbruk døde av følgene av sin alkoholisme eller narkomani, og dødsfallet ble kodet under psykisk sykdom som avhengighetssyndrom, men gruppen var også representert med hjerte- og karsykdom og i ICD-10-kapittel XX (død av ytre årsak). I alt seks av 11 dødsfall av ytre årsak ble ansett å kunne skyldes selvdrap.
|
Tabell 3 Underliggende dødsårsak etter medisinske obduksjoner gjennomført ved Akershus universitetssykehus etter dødsfall utenfor sykehus i perioden 2007 – 11
|
|
ICD-10-kapittel
|
Antall
|
|
II Neoplasi
|
4
|
|
IV Endokrin m.m.
|
3
|
|
V Psykisk sykdom
|
10
|
|
VI Nervesystem
|
6
|
|
IX Hjerte- og karsykdommer
|
40
|
|
X Respirasjon
|
7
|
|
XI Fordøyelse
|
3
|
|
XVII Medfødt sykdom
|
2
|
|
XVIII Usikker årsak
|
3
|
|
XX Ytre årsak
|
11
|
|
Samlet
|
89
|
Rettstoksikologisk undersøkelse ble utført i 43 av 89 obduksjoner, og resultatene ble vurdert som nyttige i avklaringen av underliggende dødsårsak i 34 tilfeller. Dette gjaldt ikke minst negative funn. Ikke uventet ble slike spesialundersøkelser hyppigst rekvirert ved dødsfall med kjent alkohol- eller narkotikamisbruk (13 av 15 dødsfall) eller psykisk sykdom (fem av seks dødsfall), sjeldnere ved dødsfall der behandling for akutt somatisk sykdom nylig var påbegynt (to av 14). I de ni dødsfallene der rettstoksikologisk undersøkelse ble utført, men resultatet ikke ble ansett som av verdi for den endelige besvarelsen, ble dødsårsaken påvist ved senere mikroskopering av organer og/eller ved hjelp av mikrobiologiske analyser.
Diskusjon
Studier omkring dødsfall utenfor sykehus omhandler som regel rettsmedisinske problemstillinger eller plutselig, uventet død. Forfatteren har ikke funnet studier på hyppigheten av medisinske obduksjoner ved dødsfall utenfor sykehus, verken internasjonalt eller i Norge. Sammenlikning med obduksjonsmaterialet fra hele landet fra 2005, som i overveiende grad var dødsfall i sykehus, viser at de som døde utenfor sykehus og ble obdusert ved Akershus universitetssykehus var betydelig yngre (hhv. 12 års og 11 års forskjell i median alder for menn og kvinner), at andelen menn var høyere (67 % mot 56 % på landsbasis), at neoplasier var sjeldne (4 % mot 25 % på landsbasis) og at det var en overhyppighet av død av ytre årsaker (12 % mot 3 % på landsbasis) (11). Andelen dødsfall på grunn av hjerte- og karsykdommer var den samme, noe som skyldtes en høy andel døde av denne årsaken i gruppen uten kjent forhistorie og bevitnet akutt død.
Da dagens lov om sykehusobduksjon ble forfattet i 1970-årene, fant de fleste dødsfall sted i sykehus, og obduksjonsfrekvensen ved institusjoner med patologiavdeling var enkelte steder opp imot 80 % (3, 12). I dag finner dødsfallene i hovedsak sted i pleie- og helseinstitusjoner (4). Ved disse institusjonene er det ofte ikke tradisjon for å rekvirere obduksjon. Bare ti av dødsfallene i vårt materiale kom fra pleie- og helseinstitusjoner.
Andelen som dør utenfor sykehus eller annen helseinstitusjon har holdt seg relativ stabil og utgjør rundt 20 % (4). En stor del av disse dødsfallene er unaturlige i henhold til lovverket. Bortsett fra de som åpenbart tilhører denne kategorien, som drap, selvmord og narkotikamisbruk, kan for eksempel tilfeller av uventet død, død av ukjent årsak eller død etter nylig kontakt med helsevesenet være unaturlige (ramme 1). Mange av disse ble derfor tidligere undersøkt rettslig (13). I begynnelsen av 1990-årene ble kostnadene for rettslig likundersøkelse overført fra justisdepartementet til det enkelte politikammer – og andelen rettslige likundersøkelser kraftig redusert (8).
Statistikken over dødsfall som i dag undersøkes rettslig tillater ingen inngående analyse ut fra alder, kjønn eller diagnoser, og det er store geografiske forskjeller i rekvireringspraksis (13). Likevel er det grunn til å tro at behovet for en bedre undersøkelse av gruppen dødsfall utenfor institusjoner, som nå ofte ikke lenger undersøkes rettslig, kan være en av forklaringene på at antall medisinske obduksjoner i disse tilfellene har økt, både i landet som helhet og ved Akershus universitetssykehus. Selv om det i de gjennomgåtte obduksjonsjournalene ikke systematisk var registrert om dødsfallet var meldt som unaturlig eller ikke, tilsier omstendighetene og de kliniske opplysninger at ved minst halvparten av obduksjonene må dødsfallet ha vært ansett som unaturlig før denne prosedyren.
Fordelingen av medisinske obduksjoner ved dødsfall utenfor sykehus på 1. og 2. halvår i figur 2 er påfallende. I og med at mange av dem faller inn under definisjonen av unaturlige dødsfall, er det nærliggende å spekulere i at årsaken til økt antall medisinske obduksjoner mot slutten av budsjettåret kan skyldes restriktiv praksis når det gjelder begjæring av rettslig likundersøkelse ved de enkelte politikamrene.
Rettstoksikologisk undersøkelse ble vurdert som nyttig ved 34 av de 89 dødsfallene (38 %). I fire tilfeller ble det ved hjelp av slik undersøkelse avdekket at intoksikasjon med legemidler var dødsårsaken, i tre av disse var midlene sannsynlig inntatt i suicidal hensikt. Det er i denne sammenheng tankevekkende at den offisielle statistikken over selvmord svinger i takt med likundersøkelsesfrekvensen (14, 15). Kostnaden for en rettstoksikologisk undersøkelse ved Folkehelseinstituttet utgjør mer enn refusjonstaksten for en medisinsk obduksjon ved dødsfall utenfor sykehus (7). Spriket mellom kostnad og refusjonstakst kan gjøre at obdusentene er restriktive med hvor ofte rettstoksikologisk undersøkelse blir rekvirert. Antall slike undersøkelser ved obduksjonene i studien er derfor sannsynligvis et minimum av hva som anses som nødvendig.
Dødsårsaksregisteret har tidligere anslått at ved 11,7 % av medisinske obduksjoner i 2009 var døden inntruffet utenfor helseinstitusjon, men det er usikkert om dødsfall i ambulanse er inkludert i dette anslaget (8). Av samme grunn er tallene fra Dødsårsaksregisteret som er brukt i denne aktuelle studien heller ikke sikkert sammenliknbare med utviklingen ved Akershus universitetssykehus. At tallene fra registeret viser en økning på 45 % fra 2007 til 2010, samtidig som antallet medisinske obduksjoner har vært stabilt, er likevel en tydelig indikasjon på at andelen obduksjoner ved dødsfall utenfor sykehus er økende også på landsbasis.
Konklusjon
Antallet medisinske obduksjoner etter dødsfall utenfor sykehus økte i perioden 2007 – 11, både ved patologiavdelingen ved Akershus universitetssykehus og for landet som helhet. En stor andel av dødsfallene var å anse som unaturlige, men ble ofte avklart som død av naturlig årsak ved obduksjonen. Medisinske obduksjoner ved dødsfall utenfor sykehus skilte seg fra det generelle obduksjonsmaterialet på landsbasis ved at de avdøde var karakterisert ved yngre alder, økt andel menn, oftere fravær av tidligere sykehistorie og hyppigere død som følge av ytre årsak. Rettstoksikologisk undersøkelse var nyttig i vurderingen av dødsårsak ved slike obduksjoner.
