Atle Fretheim har i Tidsskriftet nr. 6/2013 helt rett i at gode, randomiserte kliniske studier ville vært ønskelig for å se om forløsningsmetode virkelig kan være årsak til den fantastiske nedgangen i obstetriske sfinkterskader i Norge (1). Vi mener at slike studier er umulig å gjennomføre i Norge i dag, fordi de mange kravene til slike studier ikke kan innfris i en akutt fødesituasjon, f.eks. kontroll av selve intervensjonen og fare for seleksjonsbias, både blant fødekvinner, jordmødre og fødselsleger.
Som akademikere er vi enige i at det kan være irriterende ikke å ha de gode studiene som kan gi sikre svar. Som klinikere er vi derimot strålende fornøyde med at vi har fått ned skadeomfanget på en måte som nesten bare kan sammenliknes med effekten av å la nyfødte sove på ryggen for å unngå krybbedød. Den foreslåtte «intervensjonen» er helt uten fare for pasienten, men forutsetter god kommunikasjon med kvinnen, aktiv støtte av perineum og korrekt episiotomi på indikasjon for å redusere traumet på sfinkterapparatet.
Vi er enige med Atle Fretheim i at effektstørrelsen av den gjeninnførte finske teknikken er usikker i forhold til hvilke elementer i teknikken som har betydning. Det paradoksale er at ingen etterspurte effektstørrelsen av å fjerne perineumstøtte i Norge på 1980-tallet, der rutinemessig fødselsstøttegrep («hands-on») forsvant til fordel for «hands-off»-praksis. Denne støtteteknikken ble opprettholdt i Finland, som ikke opplevde samme økning i sfinkterskader som Norge. Det er ingen fagfolk som tror at de store forskjellene i skadefrekvens mellom land og innen Norge skulle skyldes registreringsforskjeller.
Fretheim nevner at randomiserte studier ikke bekrefter at perineumsstøtte er viktig. Imidlertid er disse studiene få, og inkluderer oftest ikke den finske teknikken eller holder lav klinisk og vitenskapelig kvalitet.
De norske studiene på dette feltet har fått stor internasjonal oppmerksomhet og har bidratt til at retningslinjer for forløsningsteknikk i England revideres.
Vi utfordrer de fødeinstitusjonene som ligger høyere enn landsgjennomsnittet til å redusere sin skadefrekvens. Vi er ikke så opptatt av hvilken klinisk rutine som velges, bare den ikke er skadelig for pasienten og gir ønsket helseeffekt. Dersom avdelinger dokumenterer like lav frekvens av sfinkterskader ved vaginale fødsler som de beste sykehusene, uten å benytte den finske teknikken, er vi mer enn villige til å revurdere vår kliniske konklusjon om at denne teknikken er viktig.
En stor andel av kvinner med sfinkterskader er plaget med anal inkontinens resten av livet. Vi har nå opplevd store reduksjoner i skadetall etter gjeninnføring av den finske teknikken. Dette er tilstrekkelig for oss. Da får vi og fødekvinnene i Norge heller leve med at dokumentasjonen kunne ha vært akademisk mer tilfredsstillende.
