Praktisk om hvordan lære av feil

Pasientsikkerhet er på mange måter et klinisk fag, og disse tre bøkene gir en praktisk tilnærming til hvordan man kan lære av feil innen indremedisin, pediatri og allmennpraksis.

Bøkene består av tre deler. I introduksjonsdelen viser man blant annet data over de vanligste feilene innenfor de respektive fagområdene hentet fra National Health Service Litigation Authority (NHSLA – Storbritannias svar på Norsk Pasientskadeerstatning, NPE). Videre diskuterer man hva medisinske feil er, og hvordan man kan lære av dem. «No naming, shaming and blaming»-prinsippet løftes opp: Det er i systemet mange av problemene ligger, selv om menneskelige faktorer er en del av bildet. Denne delen er kort og poengtert. Den inneholder noe britisk sjargong, men det er en utfyllende liste med hva forkortelsene betyr, så det fungerer godt.

Den andre delen er bygd opp av gode kliniske kasuistikker som de fleste vil kjenne igjen i en klinisk hverdag. Som tittelen tilsier, skjer det noe med pasientene som ikke burde skje, og for å hjelpe deg i refleksjonen får du både en sakkyndig uttalelse og en kommentar omkring det rent juridiske. Avslutningsvis summeres det opp noen læringspunkter, både av klinisk og mer generell karakter. Spennet i kasuistikkene er stort, og leseren blir bedt om å reflektere over alt fra differensialdiagnoser til behandling og aspekter i forhold til rapportering/media.

I den tredje delen dekker forfatterne de mer formelle prosessene rundt håndteringen av medisinske feil, og søkelyset er rettet mot det juridiske og praktisk saksgang. Legens rolle i prosessen drøftes også, men hensikten er å gi en oversikt over hva som faktisk skjer. Dette er tilpasset britiske forhold.

På mange måter viser disse bøkene hva «klinisk pasientsikkerhet» er, uten å bruke for mange vidløftige ord og begreper. De er engasjerende, praktiske og lettleste. Kasuistikkene vil gjøre seg godt som undervisning på for eksempel et morgenmøte. For studenter og turnusleger vil den kunne gi en litt annen tilnærming til å lære viktige kliniske resonnementer. Kanskje burde ulike sykehusavdelinger og allmennlegekontorer lage sine egne pasienthistoriesamlinger etter denne malen til bruk i lokalt pasientsikkerhetsarbeid?