Moralsk stress og faglig ytringsfrihet blant leger

Materiale og metode

Data kommer fra referansepanelet til Legeforeningens forskningsinstitutt. Dette er et tilnærmet representativt utvalg på ca. 1 600 yrkesaktive leger som annethvert år siden 1994 har mottatt spørreskjemaer i posten med spørsmål om helse, arbeidsforhold og aktuelle helsepolitiske problemstillinger. Utvalget representerer en såkalt ubalansert kohort ved at deltakere som etter hvert blir pensjonister erstattes med yngre leger, samtidig som man hele tiden forsøker å bevare utvalgets representativitet. I denne artikkelen benyttes data fra 2004 (N = 997) og 2010 (N = 1 005). I noen av analysene benyttes bare data fra leger som har svart ved begge anledninger.

Legene er gruppert slik:

Resultater

Høsten 2010 ble 1 025 av 1 522 utsendte spørreskjemaer returnert i utfylt stand, dvs. en respons på 67 % (samme svarprosent som i 2004). Fordeling av alder, kjønn, arbeidssituasjon og fagområde i panelet er ikke vesentlig forskjellig fra tilsvarende fordeling i Legeregisteret (data ikke vist).

Diskusjon

50 – 70 % av alle legene svarte at de opplever stress knyttet til stadige omorganiseringer i helsevesenet, at omsorgen for pasienter svikter på grunn av tidspress, at pasienter må vente lenge på behandling og at arbeidstiden går med til administrering og dokumentasjon. Alt dette henger sammen med organisering av arbeidet, og svarene er derfor verdt å merke seg for ledere i helsevesenet. Det er også verdt å merke seg at det er de «menige» sykehuslegene som oppgir mest stress med hensyn til tidspress og stadige omorganiseringer. Nye lover kan gi opphav til etiske dilemmaer dersom loven gir føringer som har negative konsekvenser for andre sentrale verdier. Det er sannsynlig at de som arbeider nærmest pasientene, er de som opplever etiske konflikter sterkest (17). Økte pasientrettigheter kan gå på bekostning av rettferdighet og omsorgen for de svakeste pasientene som ikke kan kjempe for sine rettigheter. Dette er i samsvar med resultatene fra Tønnesen og medarbeideres undersøkelse i hjemmesykepleien: Her rapporterte sykepleierne at de for å unngå slitsomme konflikter ga mest oppmerksomhet og tid til de pasientene som kunne stille krav, enten selv eller gjennom taleføre pårørende (6). De prioriterte pasientene fikk ikke mer enn de hadde krav på, men når ressursrammene er for trange, går dette utover de aller mest hjelptrengende som ikke får dekket sine behov eller må vente lenger på hjelp. Dette setter samvittighetsfulle fagfolk i et umulig krysspress. På samme måten er det ikke overraskende at det er legene i primærhelsetjenesten som i denne undersøkelsen oppgir mest stress når de pasientene som roper høyest, får mer eller raskere behandling. Kanskje burde slike «bivirkninger» av gode politiske intensjoner synliggjøres i langt større grad enn det gjøres i dag. Dette er en oppgave både for forskere, etikere, fagfolk og ikke minst for politikere. At fastleger i 2010 opplevde mer stress enn sykehusleger rundt prioriteringsproblemer, kan også forklares ved at arbeidet med prioriteringsveiledere i spesialisthelsetjenesten har gjort prioritering enklere og mer i samsvar med politiske og byråkratiske føringer. Det er verdt å merke seg at fastlegene er de som er mest affisert av at eldre pasienter er nedprioritert. Stor tidsbruk på administrasjon og dokumentasjon er frustrerende både for fastleger og for sykehusleger.

Samtidig tyder resultatene fra denne studien på at norske leger i 2010 opplevde færre arbeidssituasjoner som utløser moralsk stress sammenliknet med seks år tidligere. Dette gjelder både konflikter knyttet til behandling av pasienter og konflikter knyttet til den faglige ytringsfriheten. Disse funnene er overraskende. Stadige rapporter om økt tidspress, økt vekt på økonomistyring og økte krav til lojalitet innad i helseforetakene gjorde at vi antok at leger ville beskrive mer stress knyttet til moralske dilemmaer i 2010 sammenliknet med i 2004. En mulig forklaring på våre funn kan være knyttet til at spørsmålene i spørreskjemaene har svak validitet. Selv om mange av spørsmålene er hentet fra andre studier om moralsk stress (1), kan de kritiseres for å være for overfladiske og for lite spesifikke. Dersom man skulle gå dypere inn i disse temaene, er nok en kvalitativ undersøkelse mer egnet (2). En annen forklaring kan være at i 2004 var sykehusreformen relativt ny, og en av begrunnelsene for den var bedre økonomistyring og strammere ledelse. Dette kan ha utløst frykt for konflikter mellom fag og ledelse, og denne frykten kan ha blitt mindre etter som vi nå har levd med reformen i åtte år. En slik forklaring styrkes av at resultatene fra 2000 er nokså like de fra 2010. Det er også verdt å merke seg at flertallet av respondentene har endret stilling i løpet av studieperioden, f.eks. fra lege i spesialisering til leder. Men en egen analyse av denne gruppen viser at en slik overgang ikke i vesentlig grad endret disse legenes oppfatning (data ikke vist).

Selv om det er nedgang i rapportert stress fra 2004 til 2010, opplever fortsatt 44,2 % av legene det ganske eller svært stressende å måtte handle mot sin samvittighet. Dette er funn som må tas alvorlig av kommuner og andre arbeidsgivere. Det å måtte gå på tvers av det man selv mener er riktig, kan gi utbrenthet og faglig nihilisme. Dette er en trussel mot kvaliteten av arbeidet (2). Kommunene og helseforetakene står ansvarlig for de rammene fagfolk arbeider innenfor, og for å legge til rette for at de etiske dilemmaene som oppstår kan løses på en god måte. En svært dårlig mestringsstrategi for moralsk stress er å legge lokk på konfliktene, slik at man til slutt ikke merker at det gjøres kompromisser når det gjelder fagetisk standard. Resultatet kan være at man blir emosjonelt utbrent og bevisst unngår verdikonflikter. Dette kan også være en av forklaringene på nedgangen i opplevelsen av moralsk stress i denne seksårsperioden. I så fall er det bekymringsfullt og en trussel for kvaliteten i helsetjenesten. Moralsk sensitivitet – det å oppfatte at verdier er truet – er en nødvendig forutsetning for å være moralske subjekter (18). Dersom de endringene vi ser skyldes resignasjon, er ikke dette nødvendigvis beroligende tall (19). For at problematisk praksis skal kunne identifiseres og nødvendig endring skapes, må problemene først defineres. Disse funnene vil derfor bli fulgt opp i en kvalitativ studie som allerede er i gang.

Spørsmålet om faglig ytringsfrihet har fått stor oppmerksomhet i mediene, ikke minst knyttet til omorganiseringer i helseforetakene (12). Derfor er det overraskende at denne undersøkelsen tyder på at leger er blitt mindre redde for at kritikk kan falle tilbake på dem selv som arbeidstakere og som individer. Det er et unntak fra dette, nemlig i forholdet til sanksjoner fra avdelingsledelsen. Dette gjelder særlig fotfolket i sykehusene (overleger og leger i spesialisering). En forklaring kan være at mens topplederne i sykehusene kan hevde at varsling og kritikk er nødvendig, kommer avdelingsledere i skvis mellom ledelsens krav og frustrasjoner fra avdelingens ansatte. Det er også viktig å understreke at misnøye med lokale omorganiseringsprosesser, som f.eks. sammenslåingen ved Oslo universitetssykehus, ikke i særlig grad vil kunne avspeiles i våre landsdekkende data; dessuten har mye kritikk kommet de siste to årene, etter 2010. Enda en mulig forklaring på at det synes å være mindre utrygghet i legestanden rundt kritikk, er en positiv effekt av lovbestemmelsen fra 2007, der varslere fikk et bedre rettsvern.

Represalier kan også være uformelle og derfor vanskelige å identifisere. Ikke minst kan aversjon mot åpen uenighet i den medisinske kulturen gjøre kritikk følelsesmessig vanskelig. I 2000 fikk referansepanelet også to spørsmål om hvorvidt klimaet på arbeidsplassen tillot kritikk mot kolleger rundt faglig og etisk uakseptabel atferd. Om lag 40 % av legene mente at dette var vanskelig (20). Det er altså ikke bare ledelsen det oppleves vanskelig å kritisere. Det er nødvendig å skape økt aksept for at uenighet er en viktig og legitim del av medisinsk praksis.