I Tidsskriftet nr. 10/2013 uttrykker Bruun Wyller bekymring over de nye nasjonale retningslinjene for antibiotikabruk i sykehus og det han kaller retningslinjefundamentalisme (1). Jeg er ansvarlig for kapitlet om implementering som han trekker frem i sin kritikk.
De nye norske retningslinjene er tuftet på prinsippet om rasjonell antibiotikabruk: best mulig behandling for den enkelte pasient med minst mulig resistensutvikling. Retningslinjene vil gjøre det lettere for den enkelte lege å velge antibiotikabehandling og å være sikker på at det faktisk er riktig behandling. Med andre ord: en enklere og tryggere hverdag for leger som vil arbeide på en faglig forsvarlig måte.
Antibiotikabruken øker i norske sykehus. Størst er økningen i bruken av bredspektrede antibiotika, og denne endringen er uberettiget når man tar i betraktning den lave antibiotikaresistensen her i landet (2).
Det er to grunnleggende forhold som skiller antibiotika fra andre medikamenter. Det ene er at medikamentet ikke skal utøve effekt på pasienten, men på bakteriene. Hvilke bakterier som forårsaker hvilke infeksjoner, og hvilke antibiotika disse er følsomme for, er en viktig del av kunnskapsgrunnlaget for de nye retningslinjene. Det er store forskjeller mellom ulike land når det gjelder antibiotikaresistens, og derfor trenger vi retningslinjer basert på norske resistensforhold.
Det andre er at antibiotikabehandling gir ringvirkninger for andre pasienter enn den som mottar behandlingen. Antibiotikaresistens henger sammen med antibiotikabruk, og noen midler, for eksempel cefotaksim, er mer resistensdrivende enn smalspektrede midler. Cefotaksim vil virke like godt som penicillin mot pneumoni i Norge, men når cefotaksim blir brukt til tilstrekkelig mange pasienter, bidrar det til resistensutvikling. Ved Haukeland universitetssykehus har andelen E coli i blodkultur som er resistent mot cefotaksim, økt fra 1,3 % i 2005 til 10 % i 2012 (D. H. Skutlaberg, personlig meddelelse). En kollega formulerte det treffende slik: «cefotaksim – ekstremt anvendelig, lett å misbruke.»
Antibiotika må ses på som en begrenset ressurs, og det er behov for å styre bruken. Nasjonale faglige retningslinjer vil få status som styrende dokumentasjon som leger i hovedsak skal følge. Det bekymrer Bruun Wyller: «I ytterste konsekvens blir legen en administrator av prosedyrer i stedet for en selvstendig og ansvarsfull person.» Det er ingen som vil ta fra legene muligheten til å bruke sin kunnskap til å ta egne beslutninger, men når behandling skal individualiseres, må det skje på et kvalifisert grunnlag. I langt de fleste tilfellene vil det enkleste, tryggeste og beste for pasienten være at legen bruker retningslinjene som også tar hensyn til et vidt spekter av pasientindividuelle faktorer.
Problemet med antibiotikaresistens og tilfeldig antibiotikabruk i norske sykehus er for alvorlig til at det bør raljeres over på lederplass i Tidsskriftet.
