Min lederartikkel (1) er ikke et angrep på retningslinjer i sin alminnelighet. Tvert imot: I artikkelen understreker jeg retningslinjenes viktige betydning for medisinsk praksis. Mitt hovedpoeng var å advare mot ensidighet. Enkelte er så begeistret for retningslinjer at de overser tre prinsipielle motforestillinger: behovet for individuell tilpasning av klinisk praksis, betydningen av erfaring og patofysiologisk resonnement og risikoen for svekkelse av autonomien i lege-pasient-forholdet.
Gran har forstått mitt hovedpoeng. Men hun svarer ikke på de prinsipielle utfordringene. For det første: Mitt anliggende er å drøfte hvordan klinisk praksis bør være, og jeg fastholder at idealet må være en skreddersøm til den enkelte pasienten, noe som kan kreve at man avviker fra fastlagte retningslinjer. Er Gran tilhenger av et annet faglig ideal? At avvik fra retningslinjer også kan ha andre, ikke-ideelle årsaker, og at innføring av retningslinjer kan bedre kvaliteten, sier seg selv, men dette er irrelevant for den prinsipielle siden av saken. For det andre: Gran mener, så vidt jeg forstår, at klinisk erfaring/patofysiologisk resonnement blir hensyntatt i utviklingen av retningslinjer. På hvilken måte? Påstanden er ikke nærmere dokumentert og virker selvmotsigende – hensikten med retningslinjer er vel nettopp at de begrenser den faglige skjønnsutøvelsen. For det tredje: Autonomien i lege-pasient-forholdet har i utgangspunktet ikke noe med retningslinjer å gjøre. Problemet oppstår når retningslinjer får et juridisk preg – da begrenses både legens og pasientens handlingsrom, idet normative spørsmål overføres fra konsultasjonen til retningslinjeforfatterne (2). Gran unnlater å ta stilling til dette problemet og synes i stedet å forveksle autonomi med forbrukerrettigheter: Ser hun for seg en slags markedsplass av retningslinjer der pasienten fritt velger det som passer? I så fall er vi nok grunnleggende uenige om hva «autonomi» egentlig innebærer.
Akselsen har ikke forstått mitt hovedpoeng. Hans advarsler mot feilaktig antibiotikabruk og resistensutvikling er selvsagt betimelige – jeg har aldri gitt uttrykk for noe annet. Akselsens siste setning, der han beskylder meg for å «raljere på lederplass», er derfor et bomskudd, men bekrefter berettigelsen av min opprinnelige kritikk: I denne saken er det tydeligvis ikke rom for prinsipielle motforestillinger, Akselsen vil ha seg frabedt kritisk refleksjon. Et slikt standpunkt minner mistenkelig om retningslinjefundamentalisme.
