Elektrisk storm er et av kardiologenes verste mareritt. Pasientene må gang på gang sjokkes ut av ventrikkelflimmer, og det er vanskelig å vite hva man skal gjøre. Stian Ross og medarbeidere rapporterer om et lærerikt tilfelle.
Inntil midten av 1990-årene ble det brukt mer antiarytmika enn man bruker nå. Medisinene ga proarytmier, og seponering var viktigste og vanligste behandling ved elektrisk storm. I dag er det å redusere iskemi (revaskularisering og betablokade), redusere veggstrekket (optimal sviktbehandling) og korrigere acidose og elektrolyttforstyrrelser (især hypokalemi) det grunnleggende. Så tyr man til infusjon av magnesium, som reduserer kalsiumoverbelastningen av cellene (1), og til amiodaron. Denne prosedyren ble fulgt hos den aktuelle pasienten, men det trengtes i tillegg sterk sedering. Da det kom tilbakefall etter oppvåkningen, var det fortsatt noen terapimuligheter:
Én mulighet er rask ventrikkelpacing, som ofte er effektivt (2). Økt frekvens gir kortere aksjonspotensialer (mindre kalsiumoverbelastning) og kortere diastoler, med tilsvarende kortere eksiterbar glipe hvor en ekstrasystole kan utløse arytmi. Dette er særlig virksomt når arytmien, som her, utløses av en pause fulgt av en tidlig koblet ventrikulær ekstrasystole. Min erfaring er at man må starte med rask pacing (120 – 130 slag/min), lirke ned frekvensen til som regel rett under 100 slag/min og holde den der en dag eller to. Forfatterne overveide denne muligheten, men fant at pasienten var for ustabil for slik intervensjon. Ventrikkelpacing vil gi dårligere hemodynamikk, og pacemakerkateteret kan irritere ventrikkelen. Imidlertid er vår erfaring at rask atriepacing, som gir bedre hjertefunksjon, også kan fungere godt.
En annen mulighet er å seponere mulige proarytmiske medikamenter. Amiodaron gir sjelden proarytmi, men det forekommer (3). Da må man seponere og eventuelt gi annet (uregistrert) antiarytmikum, f.eks. bretylium (4). Her vet vi ikke om dette var tilfellet hos pasienten.
En tredje mulighet er kateterablasjon av mistenkt arytmifokus. Forfatterne valgte dette alternativet, som krever et høyteknologisk arytmilaboratorium, hemodynamisk støttebehandling og en mer enn vanlig erfaren operatør. Det er en bragd at prosedyren lyktes teknisk – men dessverre hadde pasienten vært i hjertesvikt så lenge at livet ikke lenger sto til å redde.
Hvilken lærdom kan vi trekke av dette? Primærsykehus må, som i dette tilfellet, raskt overflytte slike pasienter til regionsykehus. Behandlingsalgoritmen bør følges med kort observasjonstid på hvert trinn, slik at pasienten ikke blir utslitt. En sjelden gang kan kateterablasjon brukes som ultimum refugium. En pasient som har overlevd en elektrisk storm, bør få undersøkt genbærerstatus for mutasjoner som gir lang QT-tid, selv om utgangs-EKG skulle være normalt (5).
