Brystkreftkirurgi i Norge 1986 – 2009

Materiale og metode

En anonymisert datafil med individbaserte opplysninger fra insidensdatabasen i Kreftregisteret er benyttet. Insidensdatabasen er mer enn 99  % komplett for solide svulster (12). Brystkreft er registrert i Kreftregisterets database siden 1952, duktalt carcinoma in situ siden 1993.

Kvinner som fikk kirurgisk behandling for sitt første tilfelle av duktalt carcinoma in situ i perioden 1995 – 2009 (n = 3 915) eller brystkreft i perioden 1986 – 2009 (n = 54 732) ble inkludert i studien. Perioden 1986 – 2009 ble valgt ut for å dekke 15 år før og 15 år etter oppstart av brystdiagnostiske sentre og organisert mammografiscreening. Opplysninger om duktalt carcinoma in situ er tilgjengelig fra 1993, men tidsinndelingen i studien gjorde at vi inkluderte denne diagnosen fra 1995.

Sist rapporterte kirurgiske prosedyre er brukt i analysene. Det vil si at mastektomi er brukt dersom en kvinne fikk utført brystbevarende kirurgi som første kirurgisk behandlingsmetode, men mastektomi senere i samme forløp, etter for eksempel en reoperasjon på grunn av manglende frie reseksjonsrender. I tillegg ble det hentet ut informasjon om kvinnens alder og svulstens størrelse for å analysere spesifikke grupper av kvinner. Svulststørrelsen er angitt som histopatologisk størrelse (pT), hvor pT1 er svulster på < 20 mm, pT2 er svulster på 20 – 49 mm og pT3+ er svulster på ≥ 50 mm.

Rater av operasjonsteknikkene per 100 000 kvinner, prosentvis fordeling mellom operasjonsteknikkene og kvinnens alder er presentert dels per år, dels fordelt på åtte treårsperioder fra 1986 – 88 til 2007 – 09. Ratene gjenspeiler bruk av teknikken i forhold til populasjonen, mens den prosentvise fordelingen viser bruken av de to operasjonsmetodene hos de kvinnene som er operert for duktalt carcinoma in situ eller brystkreft. Prosentandelen som har gjennomgått brystbevarende kirurgi er beregnet av antall kvinner med duktalt carcinoma in situ eller infiltrerende brystkreft. Vi viser fylkesvise resultater, unntatt for Nord- og Sør-Trøndelag, Aust- og Vest-Agder og Troms og Finnmark, som vises som henholdsvis Trøndelag, Agder og Troms/Finnmark. Fylkesvise resultater vises for kvinner i alderen 45–89 år.

I tillegg til data fra Kreftregisteret er det brukt populasjonstall fra Statistisk sentralbyrå for å beregne rater i e-tabell 1. Bearbeiding av data er gjort med STATA versjon 12 (StataCorp, Texas, USA) og presenteres deskriptivt.

Resultater

Rater av kvinner med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft som fikk brystbevarende kirurgi økte fra treårsperioden 1995 – 97 til perioden 2004 – 06 (e-tab 1), mens raten av kvinner som fikk mastektomi var mer stabil. Fra perioden 2004 – 06 til perioden 2007 – 09 sank ratene for brystbevarende behandling, mens den var stabil eller økte for mastektomi. Andelen av pasienter med de to diagnosene som fikk brystbevarende kirurgi viste tilsvarende tendens over tidsperioden, den var høyest i 2005 (fig 1) og synes å være uavhengig av alder (e-fig 2).

Figur 1  Andel av kvinner i Norge diagnostisert med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft som fikk utført brystbevarende kirurgi i perioden 1986 – 2009 (brystkreft) og 1995 – 2009 (duktalt carcinoma in situ).

Powerpoint

Figur 2  Andel kvinner som fikk utført brystbevarende kirurgi fordelt på aldersgrupper og kalenderperioder blant alle som fikk diagnostisert a) duktalt carcinoma in situ i perioden 1995 – 2009 og b) invasiv brystkreft i perioden 1986 – 2009

Powerpoint

I nesten alle fylkene økte bruken av brystbevarende kirurgi blant kvinner i aldersgruppen 45 – 89 år frem til perioden 2004 – 06. Deretter ble andelen redusert (e-tab 2, e-tab 3). Brystbevarende kirurgi var mest utbredt i Troms og Finnmark for duktalt carcinoma in situ og i Telemark for brystkreft i årene 2007 – 09 (fig 3). I Troms og Finnmark ble 75  % av kvinnene med duktalt carcinoma in situ behandlet med brystbevarende kirurgi, i Telemark var andelen 67  % for kvinner med brystkreft. Når det gjelder duktalt carcinoma in situ, var det lavest andel i Oppland, 39  %. For brystkreft var den laveste andelen, 33  %, registrert for Hordaland.

Figur 3  Brystbevarende kirurgi for kvinner 45 – 89 år diagnostisert med a) duktalt carcinoma in situ og b) brystkreft i perioden 2007 – 09 etter fylke.

Powerpoint

Bruk av kirurgisk behandlingsteknikk varierte med stadium ved diagnosetidspunktet, svulststørrelse og spredning til lymfeknuter i armhulen (tab 4). Fordelingen av brystkreft etter histopatologisk størrelse (pT1, pT2 og pT3+) og andel med manglende informasjon varierte mellom fylkene i perioden 2007 – 09 for kvinner i aldersgruppen 45 – 89 år (tab 5). Blant annet varierte andelen kvinner med pT3 fra 1  % til 8  %, noe som kan påvirke valget av operasjonsteknikk. I den samme gruppen kvinner fant vi store fylkesvise variasjoner i andelen som fikk brystbevarende kirurgi i de ulike pT-gruppene. Eksempelvis varierte bruken av brystbevarende kirurgi ved pT1-svulster fra 51  % til 84  % og ved pT3-svulster fra 0  % til 18  % (e-tab 6).

Diskusjon

Raten av kvinner som behandles med brystbevarende kirurgi i Norge økte i perioden 1986 – 2007, mens raten for mastektomi ble tilsvarende redusert frem til 2007 – da den økte igjen. I 2005 fikk 69  % av alle kvinner diagnostisert med duktalt carcinoma in situ og 51  % av dem med brystkreft brystbevarende behandling. Siden 2005 har andelene falt. Det er til dels store fylkesvise variasjoner i andelen kvinner med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft som får brystbevarende behandling.

Antall kvinner diagnostisert med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft har økt siden Kreftregisterets første registreringer i 1952 (2, 13). Økningen har naturligvis ført til at flere kvinner gjennomgår kirurgisk behandling for sykdommen (e-tab 1). Den økte forekomsten kan skyldes innføring av organisert mammografiscreening for kvinner i alderen 50 – 69 år, bedre diagnostisk utstyr og økt oppmerksomhet omkring sykdommen. I denne studien hadde vi ikke til hensikt å analysere omfanget eller mulige årsaksfaktorer knyttet til den økte forekomsten.

Helt frem til 1998 fikk under 20  % av norske kvinner med brystkreft brystbevarende kirurgisk behandling (fig 1). Økningen som fulgte, kom senere i Norge enn i andre europeiske land (5, 14, 15). Først i 2005 gjennomgikk nær halvparten av de norske kvinnene brystbevarende behandling. Fenomenet er diskutert (14 – 16), og én mulig forklaring er at vi her i landet kom sent i gang med organisert screening.

Vår studie viser at det har vært en reduksjon i bruken av brystbevarende kirurgi etter 2005. Tilsvarende funn er vist i andre studier på data fra Kreftregisteret (5, 11). Én mulig årsak er metaanalysen utført av Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, som antydet økt forekomst av lokalt residiv og høyere dødelighet etter brystbevarende kirurgi med påfølgende strålebehandling (8). Funnene er i strid med resultater fra andre studier og er omdiskutert (6, 7, 9, 17 – 19). Nye studier viser at den tilsynelatende overdødeligheten etter brystbevarende kirurgi ikke er reell (9) og at mastektomi muligens har dårligst resultater (10).

En annen forklaring på endringen etter 2005 kan være økt bruk av magnettomografi (MR) i utredning og diagnostikk av sykdommen. Det er vist at man ved hjelp av MR-undersøkelse avdekker flere multisentriske svulster enn ved mammografi og ultralydundersøkelse alene (20). Begrenset kapasitet for MR mamma i Norge gjør det lite trolig at bruk av slikt utstyr kan forklare den økte andelen mastektomier. På grunn av manglende dokumentasjon for at mastektomi fører til høyere overlevelse hos kvinner med multifokale svulster (17, 20, 21) endret Norsk Bryst Cancer Gruppe sine anbefalinger i juni 2012. Nå anbefales det at multisentriske svulster behandles med brystbevarende operasjon dersom svulstene ligger i en og samme kvadrant i brystet. Dette vil trolig bidra til å øke ratene av brystbevarende kirurgi.

I andre land har økt bruk av primær rekonstruksjon etter mastektomi vært lansert som forklaring på den økte bruken av mastektomi (22). Dette kan ikke forklare økningen i Norge, ettersom primær rekonstruksjon ble lite brukt frem til 2009. Det er vanskelig å vurdere om reduksjonen i brystbevarende kirurgi de siste årene har vært faglig velbegrunnet, og man kan spørre om denne endringen representerer en type overbehandling, spesielt for duktalt carcinoma in situ. For aldersgruppen 50 – 69 år er det spesielt grunn til å stille spørsmålet om hvorvidt nedgangen i andelen brystbevarende kirurgi er rasjonelt begrunnet, da det er rapportert lav frekvens av lokale tilbakefall i denne aldersgruppen (23). På den annen side er det i en norsk studie nylig vist at tilbakefall etter behandling av duktalt carcinoma in situ kan ha fatale konsekvenser (24).

Perioden 2007 – 09 gir «riktigst» grunnlag for sammenlikning av kirurgisk behandling mellom fylkesområdene. Da hadde alle fylkene innført mammografiprogrammet og gjennomført første screeningrunde. Av dem som var 45 –  89 år hadde Telemarks-kvinnene høyest sannsynlighet for å få brystbevarende kirurgi. Dette funnet er i samsvar med en tidligere studie som dekker perioden 1986 – 2004 (5). Den lave andelen i Sogn og Fjordane som fikk brystbevarende kirurgi, er også samsvarende med den andre studien (5). Derimot finner vi en høyere andel brystbevarende kirurgi i Hedmark og Vestfold enn det Kalager og medarbeidere gjorde (5).

Det er vist at det ved screeningoppdaget brystkreft er en høyere andel stadium 1-svulster og mer utbredt bruk av brystbevarende kirurgi enn ved klinisk oppdaget brystkreft (25). Hedmark og Vestfold var de to siste fylkene som ble implementert i mammografiprogrammet. At andelen brystbevarende operasjoner varierte også innenfor samme pT-gruppe synes påfallende. Særlig gjelder det pT3+-svulster, der Norsk Bryst Cancer Gruppes anbefalinger i perioden var mastektomi (3). Vi tror holdninger i behandlingsteamene kan forklare forskjellene i bruk av mastektomi i identiske pT-grupper. Siden våre opplysninger ikke går lenger enn til 2009, er det mulig at holdningsendringer allerede kan ha funnet sted. Det kan studeres når Kreftregisterets database er oppdatert med krefttilfeller utover 2009.

For den aktuelle aldersgruppen varierte fordelingen av svulststørrelse mellom fylkene i perioden 2007 – 09. Dette synes ikke å kunne forklare forskjellene i bruk av brystbevarende kirurgi. Forskjeller knyttet til målingsprosedyrer av svulster, rapportering og/eller koding av opplysningene kan derimot være av betydning. Det er også til dels store forskjeller når det gjelder andelen der man mangler informasjon om svulststørrelse. De nevnte faktorene representerer et kvalitetsproblem som bør studeres.

Høy forekomst av arvelig brystkreft, slik man observerer i Rogaland og Hordaland (26), kan forklare hyppigere bruk av mastektomi. Våre resultater støtter ikke den hypotesen, siden det i Rogaland er samme andel brystbevarende operasjoner som landsgjennomsnittet (tab 4). Lang reisevei til strålebehandling kan også være en mulig forklaring på den lave andelen brystbevarende operasjoner, men i Hordaland, der mange pasienter har kort reisevei, er også andelen lav. Pasientenes reisevei for å få stråleterapi er ikke endret etter 2005.

Siden dette er en registerstudie, vet vi ikke noe om begrunnelsen for å gjøre brystbevarende kirurgi på tross av Norsk Bryst Cancer Gruppes anbefalinger ved pT3-svulster. En annen svakhet ved studien er at det kan være underrapportering av påfølgende kirurgisk behandling (27). Reoperasjon representerer ikke noe nytt krefttilfelle og omfattes derfor ikke av meldeplikten for kreft. Alle meldte reoperasjoner er kodet i Kreftregisteret og sist rapporterte melding er brukt i vår studie, men begrenset rapportering kan føre til en underestimering av antall mastektomier.

Videre representerer brystkrefttilfellene der man står uten opplysninger om den kirurgiske behandlingen en svakhet, siden andelen varierer i de ulike periodene. Vi har ekskludert tilfeller der det mangler slike opplysninger i beregning av andeler, noe som fører til at andelene blir høyere enn om disse hadde vært inkludert. En styrke ved studien er at den inkluderer opplysninger om samtlige kvinner med duktalt carcinoma in situ og infiltrerende brystkreft. Kreftregisterets insidensdatabase er 99  % komplett når det gjelder brystkreft (12) og om lag 95  % komplett for kirurgisk behandling.

Brystbevarende behandling er å foretrekke fremfor mastektomi dersom svulstens størrelse tillater dette – både for kvinnene og for samfunnet. Det er fordi det kirurgiske inngrepet er mindre og fordi antall rekonstruktive inngrep blir lavere. På den annen side er det en ulempe at flere kvinner må gjennomgå strålebehandling. Individualisert behandling i form av for eksempel intraoperativ stråleterapi kan bidra til å redusere denne ulempen (28, 29). Årsakene til de fylkesvise forskjellene i bruk av brystbevarende teknikk bør identifiseres og følges opp i henhold til anbefalingene fra Norsk Bryst Cancer Gruppe.