Delirium, ofte kalt «akutt forvirring», kjennetegnes av raskt innsettende endringer i bevissthetsnivået, med oppmerksomhetssvikt og kognitive forstyrrelser, eventuelt også persepsjonsforstyrrelser (1). Tilstanden har en tendens til å fluktuere gjennom døgnet. Delirium er vanlig hos eldre og medfører store belastninger for pasienter, pårørende og helsetjenesten. Vårt inntrykk er at kunnskapen om delirium er mangelfull i mange kliniske miljøer. Hensikten med artikkelen er derfor å gi oppdatert informasjon til helsepersonell som håndterer denne tilstanden.
Kunnskapsgrunnlag
Vi har gjort et litteratursøk i PubMed for perioden 1.1. 2000 – 1.10. 2012, med søkeord «delirium», noe som ga 5 516 treff. For lettere å kunne sortere treffene ble søket kombinert med ulike søkeord: «elderly», «risk factors», «prevention», «treatment», «pathophysiology», «prognosis». Ut fra dette plukket vi skjønnsmessig ut artikler og supplerte disse med artikler fra eget litteraturarkiv samt egen klinisk erfaring i feltet.
Diagnostiske kriterier
De diagnostiske kriteriene for delirium fra det amerikanske psykiatriske diagnosesystemet Diagnostic and Statistic Manual (DSM)-IV er gjengitt i ramme 1 (2). Pasientenes psykomotoriske tempo er forstyrret og kan være for høyt, for lavt eller vekslende. Pasienter med for høyt psykomotorisk tempo sies å ha et hyperaktivt eller agitert delirium, og er urolige og ofte hallusinerte. De med hypoaktivt eller «stille» delirium er psykomotorisk langsomme, initiativløse og gjerne somnolente. Hypoaktivt delirium passerer ofte udiagnostisert, men kan ha en særlig dårlig prognose (3).
RAMME 1
Diagnostiske kriterier for delirium fra det amerikanske psykiatriske diagnosesystemet Diagnostic and Statistic Manual IV (DSM-IV) (2). Alle kriteriene kreves oppfylt
-
A
Forstyrret bevissthet med nedsatt evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomheten, særlig i relasjon til stimuli fra omgivelsene
-
B
Forstyrret kognisjon (særlig redusert hukommelse, desorientering eller påvirket talefunksjon) eller utvikling av persepsjonsforstyrrelser som ikke kan forklares av en allerede kjent demenstilstand
-
C
Akutt debut (timer, dager) av symptomer som fluktuerer gjennom døgnet og fra dag til dag
-
D
Fra anamnese, klinisk undersøkelse og/eller laboratorieundersøkelser kan en eller flere etiologiske faktorer identifiseres
Pasienter som ikke fullt tilfredsstiller kriteriene for delirium, men har ett eller flere av symptomene, sies gjerne å ha et subsyndromalt delirium (4). Dersom et delirium ikke går over når underliggende tilstander er adekvat behandlet, brukes gjerne betegnelsen persisterende delirium (5), som kan vare i flere måneder og ledsages av økt mortalitet og svekket funksjon og kognisjon.
Diagnostikk
Delirium, særlig den hypoaktive varianten, er underdiagnostisert (6). Dette kan skyldes manglende kunnskap, mistolking av delirium som demens eller depresjon, manglende erfaring i kognitiv vurdering eller manglende kjennskap til pasientens premorbide kognitive funksjonsnivå. Viktige kjennetegn er rask debut, svingende forløp, endret bevissthetsnivå og sviktende oppmerksomhet.
Diagnosen baseres på sykehistorien, kliniske observasjoner og kognitiv vurdering (2). Opplysninger fra pårørende eller pleiepersonell er avgjørende og kan ofte gi svar på om tilstanden har endret seg raskt eller gradvis. Det mest brukte diagnostiske hjelpemidlet er Confusion Assessment Method (CAM) (fig 1) (7, 8). Det finnes også en variant til bruk hos intuberte pasienter, kalt CAM-Intensive Care Unit (CAM-ICU) (9). En valid skåring forutsetter god kunnskap om pasienten og god opplæring. Enkle tester for oppmerksomhet er viktige i diagnostikken, som f.eks. å be pasienten repetere en vilkårlig tallrekke (fem siffer) forlengs og baklengs eller å ramse opp ukedagene eller årets måneder baklengs (10).
Figur 1 Faksimile av Confusion Assessment Method (CAM), algoritmeversjon. Hvis alle punktene i boks 1 og minst ett i boks 2 er avmerket, er diagnosen delirium sannsynlig. Gjengitt fra (7), med tillatelse. Norsk oversettelse ved Anette Hylen Ranhoff, Marianne Jensen Hjermstad og Jon Håvard Loge, 2004 (8)
Forekomst
Forekomsten øker med alderen og er rapportert til å være 11 – 42 % hos pasienter 65 år eller eldre innlagt i sykehus (11). Hos akuttinnlagte pasienter med demens er prevalensen rundt 50 % (12), og det samme gjelder for pasienter med hoftebrudd (1, 13). Blant pasienter 65 år eller eldre i intensivavdelinger kan forekomsten være 70 % eller mer (14). Forekomsten i sykehjem er antakelig også høy, men er langt dårligere undersøkt (15).
Risikofaktorer og utløsende faktorer
Årsakene til delirium er multifaktorielle og innebærer komplekse interaksjoner mellom predisponerende og utløsende faktorer (tab 1, fig 2) (16, 17). I prinsippet kan enhver akutt somatisk sykdom utløse delirium. Risiko for postoperativt delirium påvirkes i tillegg av det operative inngrepets størrelse og varighet, preoperativ ventetid, postoperativ smerte og komplikasjoner samt bruk av sedativer (18).
|
Tabell 1 Vanlige risikofaktorer og utløsende faktorer for delirium
|
|
Vanlige risikofaktorer
|
Vanlige utløsende faktorer
|
|
Høy alder
|
Hoftebrudd
|
|
Kognitiv svikt/demens
|
Kirurgiske inngrep
|
|
Depresjon
|
Infeksjon
|
|
Tidligere gjennomgått delirium
|
Hjerneslag
|
|
Omfattende komorbiditet
|
Akutt koronarsyndrom
|
|
Sansesvikt
|
Dehydrering
|
|
Lav kroppsmasse
|
Metabolske forstyrrelser
|
|
Smerter
|
|
Polyfarmasi og sederende medikamenter
|
Figur 2 Skjematisk fremstilling av sammenhengen mellom utløsende faktorer og sårbarhet. En skrøpelig pasient med mange risikofaktorer kan utvikle delirium ved bare lett ytre belastning. For mer robuste pasienter skal det kraftigere akutt påvirkning til. Jo mer sårbar pasienten er, desto mindre fysiologiske avvik skal altså til for å utløse et delirium. Figur basert på illustrasjon av Deborah Maizel (17). Gjengitt og oversatt med tillatelse
Prognose
Delirium gir økt komplikasjonsrisiko og er vist å være en selvstendig risikofaktor for død, demens, tap av funksjon i dagliglivets aktiviteter (Activities of Daily Living, ADL), sykehjemsbehov og forlenget sykehusopphold (19 – 21). For pasienter med kjent demens ser det ut til at det å gjennomgå et delirium ytterligere akselererer det kognitive funksjonstapet (22).
Patofysiologi
Patofysiologien ved delirium er dårlig kartlagt. Det er argumentert for en inndeling i to etiologiske hovedgrupper (23):
fysiologiske avvik som gir direkte hjernepåvirkning, f.eks. hypoksi, hypotensjon, hypoglykemi, anemi, traume, infeksjoner i sentralnervesystemet og elektrolyttforstyrrelser.
«uhensiktsmessige stressresponser». Stressresponsene kan formidles både gjennom hypofyse-binyre-aksen (kortisol og ACTH), det sympatiske nervesystemet (acetylkolin, noradrenalin, adrenalin) og gjennom inflammasjonssystemet (cytokiner).
En sentral hypotese er at endret nevrotransmisjon, særlig svekket kolinerg transmisjon og/eller overaktivitet i dopaminerge baner, kan gi delirium. Også andre nevrotransmittere, f.eks. GABA, noradrenalin, 5-hydroksytryptamin og glutamat, har vært foreslått, men dette er dårligere studert (24). En annen hypotese er at delirium skyldes nevroinflammasjon. Traumer eller akutte sykdommer gir økt produksjon av proinflammatoriske cytokiner som både kan passere blod-hjerne-barrieren, aktivere mikroglia, forårsake nevroinflammasjon og påvirke omsettingen av nevrotransmittere (25, 26). Imidlertid er ingen av de patofysiologiske hypotesene særlig godt underbygd.
Ikke-medikamentelle tiltak
Forebygging er mest effektivt for å redusere forekomst og konsekvenser av delirium. Dette krever en multifaktoriell og tverrfaglig tilnærming. Man må identifisere pasienter med forhøyet risiko, og tiltakene må være målrettede og tilpasset pasientens risikofaktorer. Egne programmer for slike tiltak er angitt å gi en 40 % relativ risikoreduksjon for delirium (27). Viktige forebyggende tiltak er gjengitt i tabell 2 (1, 27, 28). Det er avgjørende at man sikrer opplæring av helsepersonell og setter tiltakene i system. Bruk av akuttgeriatriske enheter til disse pasientene kan redusere forekomsten av delirium og gi kortere liggetid (29). Et strukturert samarbeid mellom ortopeder og et tverrfaglig geriatrisk team ser ut til å kunne gi lavere forekomst av delirium hos hoftebruddspasienter (30).
|
Tabell 2 Viktige ikke-medikamentelle tiltak i forebygging og behandling av delirium. Tiltak bør også gjennomføres etter at diagnosen er stilt (1, 27, 28)
|
|
Forebyggende tiltak
|
Behandling
|
|
Tidlig mobilisering
|
Passe skjerming av pasienten, med rolige omgivelser og behagelig belysning
|
|
Hyppig reorientering og aktivisering
|
Unngå unødige endringer i pasientens omgivelser og personale
|
|
Forebygging av dehydrering
|
Hyppig reorientering
|
|
Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, elektrolyttforstyrrelser og feber
|
Klokke og kalender
|
|
Optimalisering av komorbide tilstander
|
Tilstedeværelse av pårørende
|
|
Tilstrekkelig smertelindring
|
God øyekontakt, hyppig berøring og tydelighet i verbal kommunikasjon
|
|
Redusert bruk av psykoaktive medikamenter
|
Redusere bruk av ubehagelig utstyr (som intravenøse kanyler og urinkatetere) til et minimum
|
|
Forebygging av søvndeprivasjon
|
For hypoaktive pasienter er det særlig aktuelt å forebygge liggesår, aspirasjonspneumoni og dyp venetrombose
|
|
Forebygging av obstipasjon
|
Grundig legemiddelgjennomgang
|
|
alle medikamenter som ikke er strengt nødvendige bør seponeres intensiver behandlingen av eventuelle tilstander som ikke er godt kompensert og som kan antas å bidra til å vedlikeholde deliriet |
|
Korreksjon av sansedeprivasjon (briller, høreapparat)
|
|
Når diagnosen delirium er stilt, er det avgjørende å identifisere og behandle underliggende årsak(er) raskt. Dette krever en bred diagnostisk tilnærming. Man må være oppmerksom på at deliriet ikke trenger å skyldes indekssykdommen alene, men kan forverres eller vedlikeholdes av komplikasjoner, komorbide tilstander eller uhensiktsmessig medikasjon.
Viktige ikke-medikamentelle behandlingstiltak er gjengitt i tabell 2. Tiltakene bør også gjennomføres etter at diagnosen er stilt.
Medikamentell behandling
Antipsykotika vil i teorien kunne forebygge dysregulering av dopamin og serotonin, men er som hovedregel kontraindisert hos pasienter med parkinsonistiske syndromer, inkludert demens med lewylegemer. Haloperidol har lenge vært foretrukket behandling (31). Denne anbefalingen er imidlertid basert på svært sparsomme data. Det samme gjelder for behandling med nyere antipsykotiske midler. Disse er i noen grad blitt sammenliknet med haloperidol, men ikke med placebo.
For pasienter med hoftebrudd fant man at forebyggende behandling med 1,5 mg haloperidol daglig ikke hadde effekt på forekomst av delirium, men reduserte både alvorlighetsgrad og varighet av tilstanden (32). Det er vist redusert forekomst av delirium og kortere opphold i intensivavdeling hos pasienter som fikk kontinuerlig infusjon med lavdose haloperidol i 12 timer i forbindelse med omfattende kirurgiske inngrep (33).
En studie med 30 unge pasienter med aids viste at både haloperidol og klorpromazin ga en bedring i symptomer sammenliknet med lorazepam, men man sammenliknet ikke med placebo (34). Gyldigheten av å generalisere dette funnet til eldre pasientgrupper med delirium er tvilsom. Nyere antipsykotika, som risperidon (35 – 38), olanzapin (38 – 41), quetiapin (42) og ziprasidon (43), har i enkeltstudier vist omtrent tilsvarende effekt på delirium som haloperidol.
Preoperativ behandling med kolinesterasehemmerne donepezil (44, 45) eller rivastigmin (46) har ikke vist noen gunstig effekt. Det er heller ingen holdepunkter for at behandling med kolinesterasehemmere har effekt ved etablert delirium. En placebokontrollert multisenterstudie av rivastigmin hos intensivpasienter ble stoppet fordi man fant en trend i retning av høyere mortalitet og lenger varighet av delirium i behandlingsgruppen (47). En svært liten studie viste ingen effekt av rivastigmin sammenliknet med placebo på varighet av delirium (48).
Klometiazol (Heminevrin) brukes tradisjonelt for å oppnå sedasjon og søvn, men er ikke studert hos pasienter med ikke-alkoholisk delirium. Medikamentet er forbundet med en rekke uheldige bivirkninger, som respiratorisk og kardiovaskulær depresjon (49, 50). Det bør brukes med forsiktighet, reserveres for pasienter som er hemodynamisk og respiratorisk stabile, og bare om kvelden for å oppnå nattesøvn.
Som ledd i en sedativ behandlingsstrategi har man benyttet ulike benzodiazepiner. Denne legemiddelgruppen er ikke studert i placebokontrollerte forsøk hos pasienter med ikke-alkoholisk delirium, og man har ingen studier som har vist gunstig effekt på insidens, varighet eller alvorlighetsgrad (51). Det er imidlertid vist at benzodiazepiner gir økt fallrisiko og økt risiko for utvikling, forverring og forlengelse av delirium (52). Det er fare for at bruk av benzodiazepiner blir langvarig, og disse midlene har i utgangspunktet ingen plass i behandlingen, selv om de ofte brukes for å dempe angst og uro.
Sedasjon med den alfa-2-adrenerge agonisten deksmedetomidin reduserer insidens og varighet av delirium i intensivavdelinger, sammenliknet med lorazepam (53), midazolam (54) og propofol (55). Behandling med melatonin 0,5 mg daglig i 14 dager var assosiert med lavere risiko for delirium blant medisinske pasienter (56). En pågående, placebokontrollert studie i Nederland evaluerer effekten av profylaktisk behandling med melatonin til pasienter med hoftebrudd (57).
Diskusjon
Kunnskapsgrunnlaget for delirium er sparsomt, særlig for patofysiologiske forhold og farmakologisk intervensjon. For ikke-medikamentelle tiltak er grunnlaget noe bedre. Vi vil understreke betydningen av vedvarende diagnostisk oppmerksomhet for å kunne iverksette målrettede ikke-medikamentelle behandlingstiltak og utredning (tab 1, tab 2). Vi anbefaler at pasienter som utvikler delirium i forbindelse med et akutt sykehusopphold gjennomgår en evaluering av kognisjon og funksjonsnivå etter utskrivningen, når tilstanden for øvrig er stabilisert.
Haloperidol eller olanzapin i lav dose kan muligens brukes forebyggende hos utvalgte pasienter med særlig høy risiko. Både nyere og klassiske (haloperidol) antipsykotika kan ha effekt i behandlingen, men dokumentasjonen er meget sparsom. Det er ikke vist at ett antipsykotikum er overlegent de andre (58). Ved etablert delirium anbefaler engelske retningslinjer haloperidol i lav dose som førstelinjebehandling (28). Alvorlige bivirkninger av antipsykotika er økt risiko for død og kardiovaskulære hendelser, særlig hos pasienter med høy alder, demens og funksjonssvikt. For all antipsykotisk behandling gjelder det at man bør gi én enkelt dose eller noen få doser fremfor å behandle i lang tid. Antipsykotika bør reserveres pasienter med hyperaktivt delirium, særlig dem som har uttalte og persisterende symptomer som plager pasienten selv eller umuliggjør årsaksrettet utredning og/eller behandling. Pasienter med parkinsonistiske syndromer, inklusive demens med lewylegemer, skal som en hovedregel ikke ha antipsykotiske midler. For hypoaktivt delirium er det ikke vist effekt av medikamenter.
Til tross for at delirium representerer et stort problem, er kunnskapsgrunnlaget usikkert og forskningen sparsom. Mer forskning og bedre kliniske kunnskaper er nødvendig for at pasienter med delirium skal få et bedre behandlingstilbud.
