Vi er fornøyde med at Anders Dahm i sin artikkel i Tidsskriftet nr. 11/2013 (1) prøver å nyansere en bastant og ubalansert oppfatning om nytte og kostnad ved hormonell substitusjonsbehandling (HRT), men er ikke helt enige i hans konklusjoner.
Han fremhever WHI-publikasjonen fra 2002 (2), som omfattet kvinner som fikk kombinert behandling med medroksyprogesteron og Premarin. WHI-studien må gis kreditt for en god design og størrelsen av studien, men studien omfattet en klinisk uaktuell populasjon, idet gjennomsnittsalderen var altfor høy (63 år). Det betyr at den eksterne validiteten for 10 – 15 år yngre kvinner med postmenopausale symptomer blir svært begrenset.
I en annen del av WHI-studien fra 2004, hvor hysterektomerte kvinner ble behandlet med Premarin alene (3), så man ingen økning i risikoen for kreft eller mortalitet, ei heller økt risiko for myokardinfarkt som i den første WHI-studien. Brystkreftrisikoen viste grensesignifikans mot reduksjon. Dette tyder på at gestagenkomponenten kanskje har hatt en ikke uvesentlig betydning for resultatene i studien fra 2002. Dette blir helt forbigått i Dahms oversikt.
Dahm anfører at timinghypotesen ble motsagt av en subanalyse i WHI-studien. Dahms fortolkning er kontroversiell, idet alle analyser i denne studien viste at tidlig start (< 60 år) med hormonbehandling var gunstig eller i verste fall nøytral med hensyn til risikoen for koronar sykdom og mortalitet, og kostnad-nytte-forholdet var positivt. Alle negative trender i subanalysen ble drevet av aldersgruppen 70 – 79 år.
I siste del av artikkelen nevner Dahm resultatene fra den danske DOPS-studien (4), hvor 1 000 tidlig postmenopausale kvinner ble randomisert til enten oral 17 β østradiol/noretisteronacetat (17β østradiol alene hvis hysterektomert) eller placebo. Studien viste at kvinner på østrogen etter 10 – 16 år hadde signifikant lavere risiko for kardiovaskulær sykdom (med hasardforhold – hazard ratio – på 0,48) uten ledsagende økt risiko for brystkreft eller slag. Å nevne den i en bisetning er en undervurdering av studiens kliniske betydning.
Det er også overraskende at Dahm som koagulasjonsekspert ikke nevner at transdermal administrasjon av østrogen ikke øker risikoen for dyp venetrombose (DVT). Det er jo en mulig forklaring på diskrepansen mellom in vitro- og in vivo-studier, som er nevnt i artikkelen.
Betydningen av alder ved start av hormonbehandling, forskjeller i østrogen- og gestagenpreparatene som benyttes, og administrasjonsmåten, er alle faktorer som senere har vist seg å ha signifikant innvirkning på effektene av hormonbehandling. Vi mener derfor at det kanskje er tid for et nytt paradigmeskifte med henblikk på risiko-nytte-effekten av denne omstridte behandlingen. Dette fremgår også av nylig publiserte retningslinjer fra International Menopause Society og Endocrine Society. Pendelen har svingt for langt motsatt vei, slik at mange kvinner ikke får adekvat behandling for sine plager
