Bjørn Gjelsvik (f. 1949) er spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin og fastlege ved Tanum Legekontor. Han er også forsker ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, Universitetet i Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har vært medlem av faggruppen som utarbeidet de nasjonale faglige retningslinjene for primærforebygging av hjerte- og karsykdom.
Bjørn Gjelsvik har kommentert våre artikler (1,2) om blodtrykksbehandling på lederplass i Tidsskriftet. Vi takker ham for saklig omtale, men tillater oss å komme med noen presiseringer som vi kanskje også kan bli enige om. Vi omtalte kun studier som hadde individuell statistisk styrke nemlig LIFE, VALUE, ASCOT og ACCOMPLISH, alle studier med et større antall norske pasienter inkludert. Den nordamerikanske ALLHAT-studien hadde dessverre fire behandlingsarmer og manglet derfor statistisk styrke og ble avbrutt pga. "futility", dvs. ingen mulighet til å kunne vise forskjell mellom behandlingsgruppene, inklusive gruppen som fikk diuretika (3). Dessuten - tiaziddiuretika var "taperen" i ACCOMPLISH. Men for all del, tiaziddiuretika er viktig i blodtrykksbehandling, typisk i en kombinasjon med ARB, ACEI eller CCB. Alle studiene inkluderte pasienter med moderat til høy risiko.
Vedrørende sommerens diskusjon i Aftenposten, har vi presisert (4) slik vi gjorde i arbeidet for Helsedirektoratet publisert av oss i 2009 (5), at folk med mild hypertensjon (typisk blodtrykk 140-160/90-100 mmHg) som er aktuelle for primærprofylakse bør undersøkes med tanke på organskade i hjerte, nyrer og store arterier, eventuelt med supplerende hjemmeblodtrykk- eller 24-timers blodtrykksmåling, for å bedømme risiko. Påvises organskade eller dagblodtrykket er ≥135/85 mmHg, er risikoen høy.
Vedrørende pasienter >80 år med høyt blodtrykk, har det vært kjent lenge at hjerneslag og hjertesvikt forebygges. Det nye med verdens største studie av gamle, nemlig HYVET (n=3845), organisert fra Cochrane-basens hjemborg London, er at det er trygt å behandle høyt blodtrykk ettersom dødeligheten også reduseres (6). Dette betyr mye for ellers friske 80-åringer som forventes å leve adskillig lenger enn 9 år som er gjennomsnittet for alle. Det er ikke flere slike studier "på gang" verken i Norge eller utlandet.
Litteratur
1. Schultz M, Aksnes TA, Høieggen A, Kjeldsen SE. Medikamentvalg ved hypertensjon. Tidsskrift Nor Legeforen 2013; 133: 1802-3.
2. Vinkenes K, Kjeldsen SE. Hypertensjon hos friske over 80 år bør behandles. Tidsskrift Nor Legeforen 2013; 133: 1804-5.
3. McInnes GT, Kjeldsen SE. Never mind the quality, feel the width - ALLHAT revisited. Blood Press 2004; 13: 330-4.
4. Kjeldsen SE, Sirnes PA. Høyt blodtrykk må ikke bagatelliseres. Det kan drepe. Aftenposten 4.8.2013.
5. Norheim OF, Gjelsvik B, Kjeldsen SE et al. Nasjonale retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. 10-5-2009. Oslo: Helsedirektoratet, 2009.
6. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.
Jeg takker for kommentarer fra Sverre Kjeldsen, og må konstatere at vi nok ikke blir enige om bedømmelsen av Allhat-studien. Selv om den er utført i USA, og en relativt stor andel av pasientene var afro-amerikanere (sammenliknet for eksempel med vår befolkning) var studien eksepsjonelt stor og viste at klortalidon (i doser 12,5 mg - 25 mg) var minst like effektivt til å forebygge hjerte-kar død og hjerteinfarkt som kalsiumblokker og ACE-hemmer. Senere meta-analyser og Cochrane rapporter har underbygget dette 1,2. Lavdose tiazider er trygt, effektivt til å forebygge død av hjerte-kar sykdom og svært kostnadseffektivt, og det er ingen grunn til å endre retningslinjene i Norge på dette punkt. Skal noe endres, bør det heller være i retning av at lavdose tiazider som oftest bør være førstevalg ved ukomplisert hypertensjon, slik det var for noen år tilbake.
Når det gjelder behandling av høyt blodtrykk hos friske 80-åringer, er jeg enig i at behandling kan forebygge slag og død av hjerte-kar sykdom. Men "bottom line" er om total dødelighet reduseres, og der har litteraturen vært sprikende, selv om den altså var positiv i Hyvet. Selv om studien viste effekt, var det for de fleste av endepunktene grensesignifikante funn og store konfidensintervaller3. For øvrig er det verdt å merke seg at et lavdose tiazidliknende diuretikum (indapamide) var studiemedikamentet i Hyvet. Det er ikke sikkert at andre medikamenter er like trygge. I tillegg har tiazider en fordel ved at medikamentet forebygger osteoporose. Hos eldre kvinner kan det være en viktig tilleggsindikasjon.
Det er mange kliniske utfordringer i denne aldersgruppa, slik at resultatene fra Hyvet-studien ikke uten videre kan overføres til klinisk praksis. Spørsmålet om hvilket blodtrykksnivå der behandling bør starte og hvordan vi skal forholde oss til isolert systolisk hypertensjon er ikke besvart. Noen pasienter har kanskje nytte av et litt høyere blodtrykk, og en J-formet kurve for risiko hos eldre har vært postulert. Det er viktig å monitorere blodtrykket nøye før man starter behandling, for eksempel om blodtrykket faller etter måltid, om det foreligger ortostatisme, eller om det er høyt på natten. Hos de eldste er det vanskeligere å predikere nytten av behandlingen ettersom totalrisiko er aldersavhengig og den høye alderen slår ut nesten alt annet. Et sterkt fokus på en moderat blodtrykksforhøyelse kan utløse mye engstelse hos et gammelt menneske som for øvrig opplever mye sykdom og død rundt seg4. Jeg kan ikke se at tiden er moden for en generell anbefaling om screening og forebyggende behandling av friske 80 - 90 åringer, men klinisk forskning for å klarlegge nytte, risiko og bivirkninger av blodtrykksbehandling i denne aldersgruppa må ønskes velkommen. I denne aldersgruppa må vi først og fremst behandle sykdom og symptomer, seponere uheldige medikamentkombinasjoner og utvise forsiktighet ved medikamentelle forebyggende intervensjoner.
Referanser
(1) Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.
(2) Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD001841.
(3) Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. New England Journal of Medicine 2008;358:1887-1898.
(4) Lipsitz LA. A 91-year-old woman with difficult-to-control hypertension: a clinical review. JAMA 2013;310:1274-1280.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer