Hvor skal jeg begynne? Snart forhenværende statssekretær Robin Kåss tillegger meg de underligste synspunkter. Hvordan han greier å lese ut av min kronikk at jeg foreslår å «fjerne budsjettrammer og styre gjennom juridisk rammeverk», at jeg «undervurderer politikernes ansvar for staten pengebruk», «overvurderer politikernes evne til å detaljregulere og kostnadsberegne tjenester på individnivå» og at jeg vil ha et system der «alle enkelttjenester skal lovreguleres med automatiske etterbevilgninger» er ubegripelig.

La meg kort og enkelt gjenta hva jeg skrev: Lovreglene som omhandler borgernes rett til offentlige helsetjenester, er omfattende. Det er bare de unødvendige, unyttige, lite virksomme og ekstremt kostbare behandlingstiltak som er unntatt fra syketrygdens dekningsområde, samt rent kosmetisk indisert behandling og en del av tannhelsetjenestene. Rammen for borgernes rettigheter er med andre ord meget vid. Det er et politisk valg som er gjort med hensikt. For at disse rettighetene skal kunne oppfylles, må de følges opp med bevilgninger. Hvis våre politikere mener at helsetjenesten er for kostbar, det vil si at det bevilges for mye penger, må de ta en beslutning om hvilke typer tjenester som ikke skal dekkes, eller bare dekkes delvis, slik det er gjort for tannhelsetjenestens vedkommende. Spørsmålene om hvilke helsetjenester som kunne ligge utenfor syketrygdens dekningsområde, ble diskutert bl.a. av «Lønning II-utvalget» (NOU 1997:18). Jeg var sekretær for utvalget. Oppfølgingen av utvalgets arbeid, prioriteringsforskriften, innskrenket så langt jeg kan skjønne ikke syketrygdens dekningsområde.

Helsetjenesten styres gjennom juridisk rammeverk fordi helsetjenesten i Norge er lovfestet. Stortinget kan ikke se bort fra de lovene det selv har vedtatt når budsjettet fastsettes. Selvsagt skal vi ha et helsebudsjett, selvsagt vil det være styrende for utformingen av helsetjenestetilbudet og de konkrete tjenestene som ytes, men budsjettet må være realistisk. Det må svare til hva loven forutsetter. Hvis loven forespeiler befolkningen en heldekkende helsetjeneste, mens budsjettet bare tillater en delvis dekkende tjeneste, mister den offentlige helsetjenesten troverdighet. Det er ikke bra.

Politikerne, dvs. Stortinget, har alt ansvar for statens pengebruk i den forstand at det er Stortinget som er bevilgende myndighet. Stortinget har ansvar for å gi helsetjenesten - eller skolevesenet, eller folketrygden eller hva det nå dreier seg om av tjenester befolkningen gjennom lov har krav på - tilstrekkelige bevilgninger. Men Stortinget bør ikke detaljregulere bevilgninger til helsetjenesten slik det for eksempel gjorde i 1997 ved å bestemme at bestemte legemidler mot benskjørhet skulle gis på blå resept. Stortinget skal gi overordnede bestemmelser om hvilke tilbud den offentlige helsetjenesten skal omfatte, og ikke prioritere på individnivå.

Robin Kåss har en henvisning til Magna Carta, i et uklart avsnitt om sammenhengen mellom «innbyggernes» kontroll med statsbudsjettet, «skatteinnkreving» og «sektorenes» aksept av tildeling de er gitt i budsjettet. Magna Carta var en avtale om beskyttelse av adelens og geistlighetens privilegier. Det finnes mer overbevisende argumenter i langt nyere kilder for hvorfor det er viktig at nasjonalforsamlingen har beskatnings- og budsjettmyndighet. Jeg kan for øvrig anbefale en rekke offentlige dokumenter fra 1970- og 1980-tallet som diskuterer behov for nye finansieringsmåter for helsetjenesten, og som bl.a førte til større grad av rammefinansiering fremfor refusjoner. Det som kanskje er en viss svakhet ved disse diskusjonene, er hvordan man skal finne den rette størrelsen for rammen. Der gjenstår nok arbeid.

Øvelsen med å skille mellom første- og annenordensbeslutninger (jfr. Bobbitt og Calabresi) handler om å forstå forskjellen på å fastsette et volum på et gode (eller et onde), og å fordele godene (eller ondene) på individer. Stortinget har bestemt at volumet på helsetjenesten skal være «øyeblikkelig hjelp» og «nødvendig helsehjelp». Ressursinnsatsen i helsevesenet er en blanding av personale, bygninger og utstyr av ymse slag, og penger. Helsepersonell skal fordele de tilgjengelige helseressurser på pasientene. Retningslinjene de skal fordele etter, er ikke særlig klart utformet, men forsvarlighetsprinsippet må til syvende og sist være det avgjørende. Hvis ressursene ikke strekker til, må helsepersonell la være å gi øyeblikkelig hjelp til noen, eller la være å gi nødvendig hjelp til noen andre. Hvis pasientene som har krav på den ene eller den andre hjelpen, ikke får slik hjelp, kan det være uforsvarlig. Den som ikke yter hjelpen, handler i så fall ulovlig. Det er en utålelig situasjon for autorisert helsepersonell å måtte velge mellom å bryte budsjettet eller å bryte loven. Men det er virkeligheten for mange som arbeider innenfor den offentlige helsetjenesten. Mitt råd til den som måtte komme i en slik tvangssituasjon er å holde loven, og heller bryte budsjettet. Loven er en høyere rettskilde enn direktivet fra direktøren.