Marit Halvorsen (f. 1957) er dr.jur. og professor ved Institutt for offentlig rett, Universitetet i Oslo. Doktorgradsarbeidet omhandlet helserettslige emner.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: marit.halvorsen@jus.uio.no
Takk til prof. Marit Halvorsen for en velskrevet og oversiktlig fremstilling.
Jeg minner om tidligere helseminister fra AP, Sylvia Brustads tordentale i Stortinget hvor hun beskyldte legene for "svik mot demokratiet" når de ikke maktet å løse lovpålagte oppgaver innenfor de budsjettene Stortinget hadde vedtatt. Det beveget Dagbladets Stein Aabø til å hylle Brustad for hennes mot til å ta et realt oppgjør med legenes maktbastioner. Ellers ble det foruroligende taust både fra fagfolkene og de øvrige politikerne.
Prof. Marit Halvorsens artikkel gir en god oversikt over problemkomplekset, men konklusjonen i siste setning er ikke ubetinget riktig, og følger ikke nødvendigvis av fremstillingen :
Det er loven, og ikke budsjettet, som skal bestemme omfanget av helsetjenesten (min utheving).
Hvis vi fjerner imperativet "skal" fra konklusjonen , slik at den lyder:
Det er loven, og ikke budsjettet, som bestemmer omfanget av helsetjenesten,
da ser vi at den blir åpenbart feil. Både loven og budsjettet er strukturelle begrensninger som bestemmer omfanget av helsetjenestene.
Å innføre imperativet "skal" for å knesette et prinsipp i denne sammenhengen, er problematisk. En bedre formulering av konklusjonen som følger av fremstillingen vil kanskje være: Når det er den lovgivende forsamlingen som også vedtar budsjettene, er det den lovgivende forsamlingens plikt å bevilge budsjetter som gjør det mulig for fagfolkene å overholde loven. Det er dette ansvarsforholdet som pulveriseres med foretaksmodellen.
Men denne konklusjonen krever at lovgiverne som bevilgende myndighet har tilstrekkelig informasjon om forventede behov og kostnader til å kunne forsikre seg om at de som bevilgende myndighet ikke bryter loven. Dette er en situasjon hvor det er mangfoldige interessekonflikter forbundet med beskrivelsene av behovene. Da handler det også om makt. Måten politikerne har valgt å løse denne situasjonen på, er altså å innføre den industrielle mål- og resultatstyringen som overordnet politisk, økonomisk og administrativ styringsideologi og metode for Norge.
Implementering av den markedsorienterte industrielle mål- og resultatstyringsmetoden gir sammenliknbare data mellom offentlig og privat virksomhet, og legger således tilrette for anbud, konkurranseutsetting og privatisering. For at dette kvasimarkedet skal fungere, må politikerne utdype og presisere "kundenes" rettigheter i lovs form, slik at "kunden fritt kan velge" hvilken leverandør i "det frie markedet" som skal oppfylle rettigheten på statens bekostning. I praksis vil det si å lovfeste mye av det prof. Marit Halvorsen henviser til som "andreordens beslutninger", som ideelt sett er en kompetanse som tilhører fagfolkenes situasjonsbestemte faglige skjønn.
I politisk praksis er altså rettsliggjøring, mål- og resultatstyring og markedsorientering elementer i samme strategi eller veivalg. Denne strategien eller veivalget skal tilpasse helsetjenestene i Norge til EUs indre marked. Men alle tre elementene i strategien virker gjensidig kostnadsdrivende og er ikke økonomisk bærekraftig. Resultatet blir nødvendigvis en dyrere og mindre omfattende helsetjeneste, med mer bruk av egenandeler og større muligheter for de velstående til å kjøpe seg privilegier gjennom private tilleggsforikringer
Svaret på utfordringene må etter min oppfatning heller være å begrense utdypningen og presiseringen av pasientrettighetene, avsverge markedsorienteringen og den kostnadsdrivende og faglig fremmedgjørende mål- og resultatstyringsideologien, og fokusere på kvalitet innenfor et forvaltningsregime. Det innebærer at politikerne skal styre mer gjennom budsjettene som de står ansvarlige for ved valg, og mindre gjennom stadig mer detaljerte rettighetslover og et ansvarspulveriserende kvasimarked som liksom "automatisk" skal balansere forholdet mellom tilbud og etterspørsel . Et slikt svar vil blant annet gjøre det enklere å plassere ansvaret for de forskjellige typer prioriteringer riktig, og tydelig for alle.
Marit Halvorsen tar opp viktige temaer om prioritering i politikk og i helsetjenesten. Hun slår korrekt fast at politikerne har ansvar for prioritering, og at det bør følge med bevilgninger når politikere vedtar ulike rettigheter. Så langt er vi enige. Men forslaget om å fjerne budsjettrammer, og gå over til å styre gjennom juridiske rammeverk mener jeg er udemokratisk og vil gi dårligere kvalitet. Det har tjent Norge vel at politikere vedtar rammene, mens ledere og fagpersoner i tjenesten skal få best mulig tjenester til innbyggerne for det som bevilges.
Jeg mener Halvorsen undervurderer politikernes ansvar for helheten i statens pengebruk, og overvurderer politikernes evne til å detaljregulere og kostnadsberegne tjenester på individnivå. Siden 1814 har Stortinget hatt ansvaret for statsbudsjettet i Norge. Ønske fra skattebetalerne om å ha kontroll på skattenivå går enda lenger tilbake. Mest kjent er kanskje de lange konfliktene knyttet til Magna Carta i Storbritannia for 800 år siden. At innbyggerne har kontroll på statsbudsjettet er avgjørende for å ha legitimitet for å kreve inn skatter, og for at ulike sektorer skal akseptere hvor store ressurser de er tildelt. I tillegg er kontroll med total pengebruk avgjørende for å holde lav arbeidsledighet, valuta og rente.
Når Halvorsen slår fast at "ikke budsjettet skal bestemme omfanget av helsetjenesten" så undergraver det etter mitt syn århundre gamle prinsipper om å vedta et samlet budsjett basert på prioriteringer. Hvis helse er så viktig at tjenestene skal leveres koste hva det koste vil, hvorfor skal ikke det samme gjelde minst like viktige oppgaver som skole, politi, samferdsel og forsvar. Halvorsen mener at "Størrelsen på helsetjenestens budsjett må bestemmes ut fra hvilke tjenester befolkningen tilbys og hvilken kvalitet tjenestene skal ha". I så fall gir vi Stortinget en umulig oppgave. Stortinget må da på linje med et forsikringsselskap i detalj vedta hvilke tjenester som leveres og prissette hver enkelt tjeneste slik man har forsøkt i USA med Medicare. Deretter får man ikke en budsjettramme, men et overslag. Noen deler av statsbudsjettet håndteres slik i dag, som for eksempel blåresept, sykelønn og pensjon. Men jeg vil advare mot et system hvor alle offentlige tjenester reguleres av rettigheter som gir automatiske bevilgninger. Skulle hele budsjettet håndteres som overslag, vil man først på slutten av året vite hvor mye penger som er brukt, og man må i etterkant øke skattene eller oljepengebruken.
Et system hvor alle enkelttjenester skal lovreguleres med automatiske etterbevilgninger vil gi et voldsomt byråkrati for å kostnadsberegne og vedta de ulike tjenestetilbudene, for deretter å kontrollere at tjenestene er levert i riktig omfang til riktig pris. Selv med omfattende regulering, så vil et helsesystem uten kostnadsrammer med nærmest uendelig etterspørsel kunne føre til overbehandling og mangel på helsepersonell. I tillegg vil det true hovedformålet med statsbudsjettet, nemlig å holde kontroll på totaliteten i norsk økonomi. Dårlig budsjettkontroll fører ofte til arbeidsledighet, høy rente, sosial ulikhet og industrinedleggelser som heller ikke er godt for helsa.
Jeg mener derfor at vi skal hegne om et system hvor Stortinget i hovedsak bevilger rammer til sykehus og kommuner, og lar de som er nærmest oppgavene gjøre prioriteringer. Det betyr ikke at brukerne skal være uten rettsvern eller at lokale ledere og ansatte skal være uten veiledning. Norge er blant de land i verden som bruker mest på helse- og omsorgstjenester, og jeg mener derfor at vi kan sette mål for helsetjenesten. Den skal være av god kvalitet, gi mest mulig helse for ressursene som brukes i tjenesten, og sikre likeverdig tilgang til helsetjenester uavhengig av diagnose, kjønn, bosted, personlig økonomi, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon.
Selv i et rikt land som Norge vil det imidlertid ikke være mulig å etter¬komme alle ønsker om behandling, korte ventelister og kostbar medisinsk teknologi. Ressursene vil alltid være begrenset, samtidig som forventningene og mulighetene vokser hvert år. Skal vi oppnå våre grunnleggende helsepolitiske mål, må vi derfor prioritere. Prioriteringer skjer på ulike nivåer og ofte i samspill mellom flere aktører med ulike interesse- og ansvarsområder. Stortinget vedtar skattenivå, total pengebruk og fordeling mellom ulike samfunnsområder. Sentrale helsepolitiske myndigheter og forvaltning styrer de overordnede prioriteringene gjennom tilrettelegging av økonomiske, rettslige og organisatoriske rammevilkår. Samtidig har statlige fagmyndigheter et ansvar for å understøtte gode prioriteringer gjennom veiledere og retningslinjer. Retningslinjene vil kunne være til hjelp for helsepersonell slik at de kan prioritere i samsvar med gjeldende lovverk og overordnede verdier om likeverdighet i tjeneste¬tilbudet.
Norge har lang tradisjon for å jobbe systematisk med spørsmål rundt prioriteringer i helse¬tjenesten. Hvilke helsebehov som skal prioriteres har blitt grundig diskutert i to offentlige utvalg, de såkalte Lønningutvalgene. Spørsmålet om prioritering har fått ny oppmerksomhet blant annet knyttet til innføring av nye og kostbare kreftmedisiner. I kjølvannet av denne debatten nedsatte helseministeren i år et offentlig utvalg som kan utrede hvordan vi best prioriterer helsetjenestens ressurser.
Ett av hovedpunktene i mandatet er at utvalget skal foreslå konkrete prioriteringsverktøy som kan understøtte systematisk bruk av dagens prioriteringskriterier. Prioritering er et vanskelig og viktig tema, som vi må våge å ha en åpen diskusjon om. I mandatet er utvalget bedt om å sørge for bred involvering av alle relevante aktører. Klinikere, pasienter, industrien, ansatte i helsesektoren og innovasjons- og forskningsmiljøene blir involvert. Vi må alle jobbe godt sammen for å sikre gode demokratiske prosesser for prioriteringer i helsesektoren i tiden som kommer.
Hvor skal jeg begynne? Snart forhenværende statssekretær Robin Kåss tillegger meg de underligste synspunkter. Hvordan han greier å lese ut av min kronikk at jeg foreslår å «fjerne budsjettrammer og styre gjennom juridisk rammeverk», at jeg «undervurderer politikernes ansvar for staten pengebruk», «overvurderer politikernes evne til å detaljregulere og kostnadsberegne tjenester på individnivå» og at jeg vil ha et system der «alle enkelttjenester skal lovreguleres med automatiske etterbevilgninger» er ubegripelig.
La meg kort og enkelt gjenta hva jeg skrev: Lovreglene som omhandler borgernes rett til offentlige helsetjenester, er omfattende. Det er bare de unødvendige, unyttige, lite virksomme og ekstremt kostbare behandlingstiltak som er unntatt fra syketrygdens dekningsområde, samt rent kosmetisk indisert behandling og en del av tannhelsetjenestene. Rammen for borgernes rettigheter er med andre ord meget vid. Det er et politisk valg som er gjort med hensikt. For at disse rettighetene skal kunne oppfylles, må de følges opp med bevilgninger. Hvis våre politikere mener at helsetjenesten er for kostbar, det vil si at det bevilges for mye penger, må de ta en beslutning om hvilke typer tjenester som ikke skal dekkes, eller bare dekkes delvis, slik det er gjort for tannhelsetjenestens vedkommende. Spørsmålene om hvilke helsetjenester som kunne ligge utenfor syketrygdens dekningsområde, ble diskutert bl.a. av «Lønning II-utvalget» (NOU 1997:18). Jeg var sekretær for utvalget. Oppfølgingen av utvalgets arbeid, prioriteringsforskriften, innskrenket så langt jeg kan skjønne ikke syketrygdens dekningsområde.
Helsetjenesten styres gjennom juridisk rammeverk fordi helsetjenesten i Norge er lovfestet. Stortinget kan ikke se bort fra de lovene det selv har vedtatt når budsjettet fastsettes. Selvsagt skal vi ha et helsebudsjett, selvsagt vil det være styrende for utformingen av helsetjenestetilbudet og de konkrete tjenestene som ytes, men budsjettet må være realistisk. Det må svare til hva loven forutsetter. Hvis loven forespeiler befolkningen en heldekkende helsetjeneste, mens budsjettet bare tillater en delvis dekkende tjeneste, mister den offentlige helsetjenesten troverdighet. Det er ikke bra.
Politikerne, dvs. Stortinget, har alt ansvar for statens pengebruk i den forstand at det er Stortinget som er bevilgende myndighet. Stortinget har ansvar for å gi helsetjenesten - eller skolevesenet, eller folketrygden eller hva det nå dreier seg om av tjenester befolkningen gjennom lov har krav på - tilstrekkelige bevilgninger. Men Stortinget bør ikke detaljregulere bevilgninger til helsetjenesten slik det for eksempel gjorde i 1997 ved å bestemme at bestemte legemidler mot benskjørhet skulle gis på blå resept. Stortinget skal gi overordnede bestemmelser om hvilke tilbud den offentlige helsetjenesten skal omfatte, og ikke prioritere på individnivå.
Robin Kåss har en henvisning til Magna Carta, i et uklart avsnitt om sammenhengen mellom «innbyggernes» kontroll med statsbudsjettet, «skatteinnkreving» og «sektorenes» aksept av tildeling de er gitt i budsjettet. Magna Carta var en avtale om beskyttelse av adelens og geistlighetens privilegier. Det finnes mer overbevisende argumenter i langt nyere kilder for hvorfor det er viktig at nasjonalforsamlingen har beskatnings- og budsjettmyndighet. Jeg kan for øvrig anbefale en rekke offentlige dokumenter fra 1970- og 1980-tallet som diskuterer behov for nye finansieringsmåter for helsetjenesten, og som bl.a førte til større grad av rammefinansiering fremfor refusjoner. Det som kanskje er en viss svakhet ved disse diskusjonene, er hvordan man skal finne den rette størrelsen for rammen. Der gjenstår nok arbeid.
Øvelsen med å skille mellom første- og annenordensbeslutninger (jfr. Bobbitt og Calabresi) handler om å forstå forskjellen på å fastsette et volum på et gode (eller et onde), og å fordele godene (eller ondene) på individer. Stortinget har bestemt at volumet på helsetjenesten skal være «øyeblikkelig hjelp» og «nødvendig helsehjelp». Ressursinnsatsen i helsevesenet er en blanding av personale, bygninger og utstyr av ymse slag, og penger. Helsepersonell skal fordele de tilgjengelige helseressurser på pasientene. Retningslinjene de skal fordele etter, er ikke særlig klart utformet, men forsvarlighetsprinsippet må til syvende og sist være det avgjørende. Hvis ressursene ikke strekker til, må helsepersonell la være å gi øyeblikkelig hjelp til noen, eller la være å gi nødvendig hjelp til noen andre. Hvis pasientene som har krav på den ene eller den andre hjelpen, ikke får slik hjelp, kan det være uforsvarlig. Den som ikke yter hjelpen, handler i så fall ulovlig. Det er en utålelig situasjon for autorisert helsepersonell å måtte velge mellom å bryte budsjettet eller å bryte loven. Men det er virkeligheten for mange som arbeider innenfor den offentlige helsetjenesten. Mitt råd til den som måtte komme i en slik tvangssituasjon er å holde loven, og heller bryte budsjettet. Loven er en høyere rettskilde enn direktivet fra direktøren.
Jeg skal spare leserne for et langt svar på et svar på et svar. Det er imidlertid noen grunnleggende forhold som professor Halvorsen hopper bukk over i sitt forsøk på å svare på min kritikk av hennes artikkel.
Halvorsen påstår at "Det er bare de unødvendige, unyttige, lite virksomme og ekstremt kostbare behandlingstiltak som er unntatt fra syketrygdens dekningsområde, samt rent kosmetisk indisert behandling og en del av tannhelsetjenestene." Det er en grunnleggende feil påstand fra Halvorsen. Nesten hele spesialisthelsetjenesten og kommunal pleie og omsorg er unntatt fra syketrygden, og med god grunn. Sykehusene, kommuner og akuttberedskap finansieres av rammebevilgninger som gir en mye bedre kontroll med statsbudsjettets helhet enn en trygdeordning. Som Halvorsen selv korrekt påpeker senere i sitt innlegg, så gir lovverket liten veiledning til hvordan helsetjenestene skal utformes utover at de skal være forsvarlige. Forsvarlighet er igjen et skjønnsmessig begrep basert blant annet på hvor mye ressurser som stilles til rådighet. Jo mer som bevilges, jo høyere standard vil befolkningen med rette kunne forvente.
Størrelsen på helsebudsjettet bør etter mitt syn fortsatt være et politisk- og ikke et juridisk spørsmål. På samme måte som hvordan pengene brukes i hver avdeling, i størst mulig grad bør være et faglig spørsmål.
Bondevik2-regjeringen budsjetterte med nullvekst i fire år til sykehusene. Det var et politisk valg, og ikke et lovbrudd. Den avgåtte regjeringen foreslo an økning på 2,4mrd i sitt siste statsbudsjett, og det nye Stortingsflertallet står fritt til å øke eller redusere dette uten å måtte endre lovverket.
Til slutt har Halvorsen rett i at de første "grunnlover" både i Norge og England ble kjempet frem av privilegerte personer som blant annet ville ha kontroll på bruk av egne skattepenger. Nå har vi heldigvis allmenn stemmerett, og desto viktigere er det at det er våre politikere på Stortinget som avgjør. Det mener jeg selv om det nå er et annet stortingsflertall enn jeg skulle ønske.
Robin Kåss tror visst at «trygd» betyr «refusjon». Så feil kan man ta! Jeg burde ha forklart hvorfor jeg bruker begrepet «syketrygd» om det faktum at befolkningen i Norge har rett til offentlig finansierte naturalytelser medisinsk undersøkelse og behandling) ved sykdom. Sykeforsikringen, senere syketrygden, ble innført i 1909 og gradvis utvidet til å gjelde hele befolkningen (1956), og innlemmet i Folketrygdloven i 1966. Den er aldri avskaffet, men finansieringen er forandret slik at mesteparten i dag gis som rammebevilgning. Det har imidlertid ikke noe å si for omfanget av retten til naturalia. Den direkte sammenhengen mellom syketrygd og primærhelsetjeneste forsvant med kommunehelsetjenesteloven (1982) i den forstand at også de som ikke var medlemmer av folketrygden, fikk rett til disse tjenestene. For spesialisthelsetjenestens vedkommende er det imidlertid slik at medlemskap i folketrygden i utgangspunktet er en forutsetning for å få tjenestene uten å betale for dem (spesialisthelsetjenesteloven kap. 5, se særlig § 5-3, jfr. folketrygdloven kap. 2, se særlig § 2-1). Her finner vi med andre ord en forbindelseslinje til syketrygden.
Jeg er helt enig i at størrelsen på helsebudsjettet er et politisk spørsmål. Mitt enkle poeng er at når lovgiver vedtar en helsetjeneste av et visst omfang (nødvendig helsehjelp som er nyttig og ikke eksorbitant dyr), så har samme lovgiver pålagt seg selv et ansvar for å finansiere disse tjenestene. Hvis finansieringen ikke strekker til, slik at noen pasienter ikke får tjenester de har krav på, må lovgiver inn og justere omfanget. Det skal ikke være klinikernes oppgave å nekte pasienter det de lovmessig har krav på.
Marit Halvorsen
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer