Råd fra allmennpraksis
Ved pilotundersøkelsen svarte 51 allmennpraktikere (33 %), mens 302 allmennleger (26 %) svarte på hovedundersøkelsen som var sendt til rekvirentene ved seks større norske laboratorier (svarprosenten varierte fra 16 % til 39 %). I hovedsak var det samsvarende resultater i pilot og hovedundersøkelsen. Nitti prosent av legene anga at minst en analyse burde varsles, vanligvis gjaldt dette elektrolytter og enkelte hematologiske parametere, se figur 1. Grensene legene foreslo for umiddelbar varsling er vist i tabell 2. Mange leger var usikre på om de ulike analysene burde varsles og hvilke grenser man burde bruke, noe de gav uttrykk for både ved å krysse av i rubrikken «vet ikke» og ved å påføre dette i skjemaets kommentarfelt. Selv om legene ønsket at komponenten skulle varsles (fig 1) ønsket de ofte ikke å foreslå ved hvilke grenser man burde varsle (tab 3). For en komponent (D-dimer) var dette spesielt tydelig; 45 % ønsket varsling, mens langt færre (18 %) selv ønsket å foreslå en grense.
Figur 1. Prosentandel allmennleger (n=302) som mener patologiske resultater bør varsles eller ikke varsles for ulike medisinsk biokjemiske analyser.
I hovedundersøkelsen ble legene spurt om sitt syn på denne type tjeneste. Sekstito prosent av legene hadde opplevd å bli kontaktet av laboratoriet på grunn av et avvikende prøveresultat, og disse anga nytteverdien av dette (på en skala fra 0 (helt unyttig) til 10 (veldig nyttig)) til gjennomsnittsverdi 8,9. Femtifire prosent hadde opplevd at laboratoriet kontaktet legevakt eller annet helsepersonell angående et avvikende prøveresultat når de var utilgjengelig, og denne tjenesten ble ansett å ha en nytteverdi på gjennomsnittlig 8,3 (samme skala som over). De fleste allmennlegene mente at fastlege, evt. legevakt, burde varsles når laboratoriet oppdaget et avvikende prøveresultat, se figur 2.
Figur 2. Prosentdel allmennlegenes som foreslo ulike instanser laboratoriet burde kontakte når de oppdager avvikende analyseresultater. Noen deltagere anga flere alternativ.
Varslingsgrensers betydning for pasientutfall
For mange komponenter (f.eks. troponiner, CRP, D-dimer) finnes det ingen definitiv grense for hvilken konsentrasjon som utgjør en betydelig akutt helserisiko og i slike tilfeller vil det kliniske bildet være mer avgjørende enn selve analyseresultatet. For andre analyser (eksempelvis elektrolytter) kan pasienten ha svært avvikende og livstruende verdier uten at det foreligger klare kliniske symptomer. For slike analyser kan det finnes dokumentasjon for når en konsentrasjon er forbundet med en alvorlig behandlingskrevende tilstand.
Natrium
Ved kronisk hyponatremi forekommer symptomer vanligvis ikke ved natriumkonsentrasjoner i serum over 120 mmol/l (11-13) mens det ved raskt fall (under 24 timer) oppstår kvalme og illebefinnende allerede ved konsentrasjoner under 125 – 130 mmol/l. Synker natriumkonsentrasjonen i blodet ytterligere (under 115 – 120 mmol/l), kan det forekomme livstruende komplikasjoner (11, 14 – 17). Alvorlige symptomer på hypernatremi oppstår oftest ikke før natriumkonsentrasjonen i plasma/serum overstiger 158 mmol/l. Det er vist i studier at klinikere raskt reagerer og igangsetter tiltak dersom natriumkonsentrasjoner under 120 eller over 155 mmol/l påvises (18).
Kalium
Ved alvorlig hypokalemi (definert som kalium < 2,5 mmol/l (19)) kan pasientene få muskelsvakhet og muskelkramper, i tillegg til EKG-forandringer og hjertearytmier (20). Hjertearytmier er imidlertid sjelden hos pasienter som ikke samtidig har kjent hjertesykdom (19). Grav hypokalemi kan resultere i rhabdomyolyse og paralyse (21). Hyperkalemi kan medføre muskelsvakhet, paralyse, alvorlige hjertearytmier og død. Risikoen for arytmi er økt ved kaliumverdier større enn 6,0 mmol/l, men er særlig stor ved kalium > 6,5 mmol/l (22). Det er holdepunkter for at pasienter med nyresvikt og kronisk hyperkalemi er mindre utsatt for dødelige arytmier enn pasienter som utvikler akutt hyperkalemi (23).
Fosfat
Fosfatmangel kan medføre symptomer fra sentralnervesystemet, muskulatur og hjertet (24). Alvorlige symptomer oppstår vanligvis ikke før serum fosfatkonsentrasjonen er under 0,3 mmol/l (25, 26).
Kalsium
Det er ingen klar sammenheng mellom kalsiumkonsentrasjon og symptomer. Alvorlighetsgraden er først og fremst bestemt av hvor raskt hypo- eller hyperkalsemien utvikler seg. (27). Tetani forekommer sjelden før total-kalsium er under 1,9 mmol/l (28) og lav total-kalsium kan i sjeldne tilfeller medføre alvorlige arytmier (28). Kronisk moderat hyperkalsemi med kalsiumverdier mellom 3,0 og 3,5 mmol/l kan tolereres relativt bra, mens pasienten kan bli alvorlig syk, eventuelt med nedsatt bevissthet, dersom denne utvikles raskt. Pasienter med total kalsium over 3,5 mmol/l skal innlegges akutt og behandles, uavhengig av hvilke symptomer de har (29). Uttalt hyperkalsemi kan i sjeldne tilfeller gi økt risiko for både supraventrikulære og ventrikulære hjertearytmier (30).
Magnesium
Alvorlig hypomagnesemi defineres som magnesium under 0,5 mmol/l (31) og er assosiert med ventrikulære arytmier, spesielt hos hjerteinfarktpasienter (32). I motsetning til hypomagnesemi er hypermagnesemi sjelden (33). Typiske symptomer er neuromuskulære (34 – 38), kardiovaskulære (34, 36, 38) og metabolske (34, 39, 40). De første, milde symptomene på hypermagnesemi kan observeres ved magnesiumkonsentrasjoner i plasma/serum over 2,0 mmol/l, mens magnesiumkonsentrasjoner over 3,0 mmol/l kan forlenge atrioventrikulær ledningstid og konsentrasjoner over 5 mmol/l kan medføre lammelser samt hjerte- og respirasjonstans (36, 41).
Glukose
Diabetisk ketoacidose og hyperosmolar, ikke-ketotisk hyperglykemi kan definisjonsmessig forekomme ved glukoseverdier over henholdsvis 13,9 og 33,3 mmol/l (42). En studie viser at hos voksne ligger gjennomsnittlig serum-glukoseverdier ved diabetisk ketoacidose på 25,7 mmol/l (SD 0,9) mens tilsvarende verdier hos barn er 28,0 mmol/l (SD 1,4) (43).
Leukocytter
Dokumentasjon på infeksjonsfare knyttet til isolert lav leukocyttkonsentrasjon er vanskelig å finne. Ved undersøkelse av ca 1100 prøver hvor konsentrasjonen av nøytrofile granulocytter lå mellom 0,4 og 0,6·10⁹/l, varierte leukocyttkonsentrasjonen mellom 0,5 og 5,5 · 10⁹/l. I 90 % av disse prøvene var konsentrasjonene av leukocytter < 3,0·10⁹/l. Leukocyttallet kan altså variere svært mye ved nøytropeni, derfor bør mengden nøytrofile granulocytter vurderes ved denne problemstillingen. Den akutte helsemessige faren som et høyt antall leukocytter alene representerer er knyttet til faren for leukostase, tumorlysesyndrom og disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) i forbindelse med maligne blodsykdommer (44). Tilstandene er sjeldne ved leukocytter < 100· 10⁹/l.
Nøytrofile granulocytter
Infeksjonsfaren ved lav konsentrasjon av nøytrofile granulocytter i blod avhenger i stor grad av hvilke reserver man har i beinmargen. Det er dårlig sammenheng mellom infeksjonsfare og granulocyttkonsentrasjon hos pasienter med leukopeni med ellers normal beinmarg (45). Hos kreftpasienter som har behandlingsindusert beinmargsdepresjon øker infeksjonsfaren når granulocyttallet går under 1,5·10⁹/l,og med betydelig økning og behov for isolering ved konsentrasjon < 0,5·10⁹/l (46).
Trombocytter
Det er ikke holdepunkt for noen akutt stor blødningsfare ved trombocytopeni før konsentrasjonen av trombocytter er < 15 ·10⁹/l (47, 48). Trombocytose (> 500 ·10⁹/l) medfører noe økt risiko for tromboemboliske episoder (49). Verdier > 1000 ·10⁹/l medfører noe økt risiko for ervervet von Willebrand syndrom og risiko for blødning (50). Det er altså liten akutt helsefare forbundet med trombocytose.
Pt-INR
Risiko for blødningskomplikasjoner øker med økende Pt-INR verdier. Studier har vist at den relative risikoen (antall hendelser dividert med total antall eksponerte sammenlignet for to ulike grupper) for større blødninger øker med ca. 1,4 pr. enhet økning i Pt-INR (51) og ved INR verdier over 4,5 er dermed den relative risiko for blødningskomplikasjoner økt til om lag seks (52). En annen studie viser at odds ratio (antall pasienter med hendelser/antall pasienter uten hendelser sammenlignet for to ulike grupper) for intrakraniell blødning øker først når Pt-INR overstiger 4,0 og ved Pt-INR på om lag 5 kan odds ratio beregnes til ca. fem (53).
