Jan Frich (f. 1970) var prosjektleder for revisjonen av medisinstudiet ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo, frem til august 2013, og er i studieåret 2013/14 Harkness fellow og gjesteprofessor ved Yale University.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: jan.frich@medisin.uio.no
Knut E. A. Lundin (f. 1958) er prosjektleder for revisjonen av medisinstudiet ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo, fra august 2013.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Ingrid Os (f. 1950) er prodekan for medisinstudiet og leder for styringsgruppen for revisjonen av medisinstudiet ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Frich, Lundin og Os gjentar i sin kommentarartikkel argumenter for graderte karakterer, som de har fremført før i Tidsskriftet og i Dagens medisin. De gir inntrykk av en grundig avveining av ulike hensyn, men presenterer i virkeligheten en overfladisk og upresis analyse. Det er faktisk vanskelig å skjønne hvorfor de mener graderte karakterer er så viktig å gjeninnføre ved medisinstudiet i Oslo. De er nemlig lite konkrete når det gjelder hva som er galt med bruk av bestått/ ikke bestått, og hva som derfor bør rettes opp. Betydningen for seleksjon ved jobbsøknad er høyst sannsynlig marginal, så det kan neppe være avgjørende for beslutningen, spesielt siden studentene (som jo dette gjelder) nesten enstemmig har gått i mot.
Frich og medarbeidere må åpenbart mene at studentenes læringsutbytte skal bli vesentlig bedre med graderte karakterer, men ingen av artiklene de refererer gir holdepunkter for en slik konklusjon. De gir heller ingen nærmere presisering av hva de mener kjennetegner et godt læringsutbytte i et medisinstudium.
De refererer til artikler som viser sammenheng mellom karakterer i studiet og senere prestasjon som lege, men "glemmer" å presisere at en samlet vurdering av litteraturen på området viser fra ingen til i beste fall moderat sammenheng.
Forfatterne hopper også alt for lett over de potensielt negative sidene ved graderte karakterer. De hevder blant annet at det er en myte at graderte karakterer dreier mot faktakunnskap, uten nærmere argumentasjon eller dokumentasjon. Hvordan kan de være så sikre på det? Jeg vil tro at de fleste som har erfaring med eksamensarbeid både med graderte karakterer og med bestått /ikke bestått har erfart det motsatte. Konkurranse studentene imellom anser de også som et argument for graderte karakterer. Positivt for læring av hva? Samarbeid og solidaritet? Utvikling av åpenhet og selvrefleksjon? Forståelse og dybdelæring?
Avveiningen som forfatterne gjør, er etter mitt mening feil: de overbetoner instrumentelle sider ved karaktersystemet, og legger alt for liten vekt på hva som gir best muligheter for å nå målene for et medisinstudium. Våre ambisjoner for studentene må være mer enn tilegnelse av fakta og ferdigheter som enkelt kan måles ved flervalgsprøver og OSCEE.
I forbindelse med den pågående revisjonen av medisinstudiet i Oslo er karakterspørsmålet blitt vurdert i lys av dagens situasjon og erfaringer med Oslo96, og fakultetet har vedtatt å innføre et karaktersystem som kombinerer graderte karakterer med bestått/ikke bestått på enkelte eksamener. I vår kommentarartikkel om karakterspørsmålet har vi argumentet for at et slikt kombinert system er best egnet til å ivareta de mange hensyn som må veies mot hverandre (1). Per Brodal, som var en sentral talsperson for å innføre bestått/ikke bestått på alle eksamener i forbindelse med den forrige revisjonen, er uenig i vårt syn og fakultets vedtak, og han mener at vår avveining mellom ulike hensyn er feilaktig. Brodal anfører at studentene med stort flertall har gått mot innføring av graderte karakterer (2), men det bør også nevnes at blant høringsinstansene var det bare ett fagmiljø som delte studentenes syn (3).
Brodal kritiserer oss for å være lite konkrete når det gjelder hva som er galt med bruk av karaktersystemet bestått/ikke bestått. Vi skrev: "Hensyn som taler for å innføre graderte karakterer er at den enkelte får en etterprøvbar tilbakemelding, at karakterer kan virke motiverende for innsats, at de kan ha betydning for den enkelte ved søknad om jobb og gir arbeidsgivere mulighet til å vurdere en søkers samlede kompetanse" (1). Sagt på en annen måte: Bestått/ikke bestått gir ikke studentene en etterprøvbar tilbakemelding på deres faglige nivå, motiverer ikke for å yte mer enn det som kreves for å bestå (selv om den indre motivasjonen vil være den viktigste drivkraften for læring hos de fleste), og systemet gir ikke studentene muligheten for å dokumentere sitt faglige nivå overfor potensielle arbeidsgivere.
Det er ikke riktig, slik Brodal antar, at vi tror "studentenes læringsutbytte skal bli vesentlig bedre med graderte karakterer" (2). Det vi derimot har argumentert for er at det i fremtiden er nødvendig å sikre tilstrekkelig oppmerksomhet om medisinstudiet (1). I en situasjon med konkurranse om jobbene har vi sett at ekstrakurrikulære meritter vektlegges når det ikke gis graderte karakterer i studiet.
Når det gjelder sammenhengen mellom eksamensresultater i studiet og prestasjoner som lege, er vi kjent med en systematisk oversiktsartikkel som har gjennomgått artikler publisert inntil 2004 og som var av varierende kvalitet (4). Vi valgte å fremheve nyere forskningsbidrag. Det er riktig, som Brodal påpeker, at sammenhengen er moderat, men den er likevel sterk nok til at de som vurderer søkere til utdanningsstillinger i USA vektlegger resultatene fra nasjonale eksamener i sin helhetsvurdering av søkerne. Vi tror at også arbeidsgivere i Norge vil foreta en helhetsvurdering av søkernes samlede kompetanse, og vi mener at karakterer fra studiet bør kunne inngå som ett av flere elementer i en slik vurdering. Halvparten av nyutdannede norske leger, inkludert de som er utdannet i utlandet, uteksamineres i dag med graderte karakterer på vitnemålet.
Vi er, i likhet med Brodal, oppmerksomme på potensielle negative virkninger av et gradert karaktersystem, og det er grunnen til at vi mener et kombinert system vil være den beste løsningen i dagens situasjon. Eksamen har stor innflytelse på studenters læring, og det kan være hensiktsmessig å bruke bestått/ikke bestått på noen eksamener og bokstavkarakterer på andre. Vi er nok mer optimistiske enn Brodal når det gjelder muligheten for å fremme dybdeforståelse og samarbeidsevner i et studium hvor det brukes graderte karakterer. Vi er helt enige med ham i at vi skal ha høyere ambisjoner for studiet enn tilegnelse av fakta og ferdigheter som kan måles ved flervalgsprøver og klinisk stasjonseksamen (5). Bedring av mulighetene for fordypning og personlig utvikling er viktige ambisjoner i den reviderte studieplanen, Oslo 2014 (3).
Litteratur
1. Frich J, Lundin KEA, Os I. Karaktersystemet - avveining mellom ulike hensyn. Tidsskr Nor Legeforen; doi: 10.4045/tidsskr.13.1338 (3.1.2014)
2. Brodal P. Feilaktiv avveining. Tidsskr Nor Legeforen (3.1.2014)
3. Oslo 2014 - revisjon av profesjonsstudiet i medisin. www.med.uio.no/om/prosjekter/oslo-2014 (3.1.2014)
4. Hamdy H, Prasad K, Anderson MB et al. BEME systematic review: predictive values of measurements obtained in medical schools and future performance in medical practice. Med Teach 2006; 28: 103-16.
5. Hva lærer du? www.uio.no/studier/program/medisin/hva-lerer-du (3.1.2014)
Frich og medarbeidere gjentar i sitt tilsvar ("Ulike syn på karakterer") enda en gang at de mener graderte karakterer gir fordeler med hensyn til motivasjon, tilbakemelding og jobbsøknad, men det forblir påstander uten støtte i forskning (1).
Når det gjelder spørsmålet om sammenheng mellom karakterer fra studiet og senere kompetanse som lege, hevder Frich et al. at nyere undersøkelser gir et mer positivt bilde enn undersøkelsene jeg henviste til (1). Men ved nærmere ettersyn viser det seg at tre av artiklene Frich et al. (2) henviste til, undersøker sammenheng mellom prestasjoner på flervalgsprøver i studiet og lignende tester under spesialisering (3-5). At det finnes en slik slik sammenheng er ikke noe nytt, men det kan ikke brukes som argument for sammenheng med kompetanse som lege. Den fjerde undersøkelsen de henviser til, er mer relevant, fordi programlederes vurdering av kandidaten brukes som mål for prestasjon (6). Der finnes riktignok en sammenheng, men forfatterne konkluderer selv slik: "…competency during internship is hard to predict with commonly used data collected before and during medical school. Despite the broad range of potential predictive variables available, our predictive ability was only modest." Når det gjelder bruk i USA av karakterer for helhetsvurdering, vil jeg henvise til en tungtveiende kritikk av bruken av skår fra USMLE1 og 2 for seleksjon av søkere til spesialistutdanning (7). "Best evidence" tilsier fortsatt at det i høyden er en svak sammenheng mellom karakterer i studiet og senere kompetanse som lege.
Det er ellers påfallende at Frich og medarbeidere ikke forholder seg til at overgang til A-F-skala skaper et problem når det gjelder grensen for ikke bestått. Dette er nylig godt belyst av Njølstad og medarbeidere (8), og jeg tok også opp problemstillingen i Tidsskriftet (1). Det hadde vært interessant å høre hva fakultetsledelsen i Oslo tenker om dette problemet. Jeg antar at de er klar over at de ikke kan lage sin egen fortolkning av hvordan A-F-skalaen skal brukes.
Frich og medarbeidere sier at de er klar over negative virkninger av graderte karakterer, og derfor ønsker de et kombinert system. Hva er resonnementet her? Som de ganske riktig påpeker er eksamen sterkt styrende på studentenes læring, og bruk av graderte karakterer på bare noen eksamener må forventes å påvirke studentenes vektlegging av ulike fag og tema. Hvordan vil de unngå at dette går ut over elementer i studiet som dreier seg om utvikling av komplekse kompetanser som vanskelig lar seg måle?
Vi er tydeligvis enige om at ambisjonene for studiet skal være høyere enn tilegnelse av fakta og enkle ferdigheter. Men vi er nok fundamentalt uenige om hvordan man best tilrettelegger for at en slik ambisjon kan virkeliggjøres. Det gjelder spørsmålet om graderte karakterer, men etter lesing av studieplanen "Oslo 2014", har jeg også vanskelig for å se hvordan økning i enveisformidling på bekostning av smågruppeundervisning, og atskillelse av basalfag fra kliniske/samfunnsmedisinske fag, letter virkeliggjøring av våre felles ambisjonene.
Litteratur:
1. Brodal P. Bør graderte karakterer gjeninnføres på medisinstudiet? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 2127 - 8.
2. Frich J, Lundin KEA, Os I. Karaktersystemet - avveining mellom ulike hensyn. Tidsskr Nor Legeforen; doi: 10.4045/tidsskr.13.1338 (3.1.2014)
3. Perez JA Jr, Greer S. Correlation of United States Medical Licensing Examination and Internal Medicine In-Training Examination performance. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2009; 14: 753 - 8.
4. McCaskill QE, Kirk JJ, Barata DM et al. USMLE step 1 scores as a significant predictor of future board passage in pediatrics. Ambul Pediatr 2007; 7: 192 - 5.
5. Dougherty PJ, Walter N, Schilling P et al. Do scores of the USMLE Step 1 and OITE correlate with the ABOS Part I certifying examination?: a multicenter study. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2797 - 802.
6. Greenburg DL, Durning SJ, Cohen DL et al. Identifying medical students likely to exhibit poor professionalism and knowledge during internship. J Gen Intern Med 2007; 22: 1711 - 7.
7. McCaghie WC, Cohen ER, Wayne DB. Are United States Medical Licensing exam Step 1 and 2 Scores Valid Measures for Postgraduate Medical Residency Selection Decisions? Acad Med 2011; 86: 48-52.
8. Njølstad I, Risør T, Sundsfjord A. Graderte karakterer i legeutdanningen? http://blogg.uit.no/helsefak/graderte-karakterer-i-legeutdanningen/
Per Brodal gjentar i sitt innlegg kritkken mot å innføre et karaktersystem som kombinerer bokstavkarakterer og bestått/ikke bestått på medisinstudiet i Oslo (1). Brodal hevder at en overgang til A-F-skala vil skape problemer når det gjelder grensen for ikke bestått, og han mener vi ikke forholder oss til dette. Spørsmålet var ikke tema i vår kommentartikkel (2). Problemstillingen er omtalt i den reviderte studieplanen, hvor det fastslås at de faglige kravene til å få beståttkarakter ved medisinstudiet i Oslo ikke skal nedjusteres: "Grensen for ikke bestått vil ikke nedjusteres" (3).
Jan Frich
Knut E. A. Lundin
Ingrid Os
Litteratur
1. Brodal P. Fortsatt svake argumenter for graderte karakterer. Tidsskr Nor Legefore. http://tidsskriftet.no/article/3109819 (13.1.2014)
2. Frich J, Lundin KEA, Os I. Karaktersystemet - avveining mellom ulike hensyn. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 14-5.
3. Oslo 2014 - revisjon av profesjonsstudiet i medisin. www.med.uio.no/om/prosjekter/oslo-2014 (13.1.2014).
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer