Dødsfall som følgje av vald og ulukker i Hordaland 2003 – 04

Materiale og metode

Studien er ein retrospektiv gjennomgang av dødsfall etter vald eller ulukker i Hordaland i 2003 – 04. Bruk av data og dispensasjon frå teieplikta vart godkjent av regional etisk komité, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste, Helsedirektoratet og Riksadvokaten. Frå dødsårsaksregisteret vart det innhenta lister over norske statsborgarar som døydde i Hordaland og der ICD-10-kodane V01-Y81 var nytta som dødsårsak. Desse kodane vert nytta ved dødsfall som følgje av ytre hendingar. Inklusjon og eksklusjon av pasientar er vist i figur 1. Personar som døydde ved Haukeland universitetssjukehus etter ulukker i andre fylke vart ekskluderte, dette gjaldt òg personar busett i Hordaland som forulukka i andre fylke. Pasientar med rein forgifting som dødsårsak vart ekskluderte, mens pasientar som døydde som følgje av traume, drukning, brann eller nedkjøling i ruspåverka tilstand vart inkluderte. Pasientar over 64 år med enkle brotskadar etter fall i bakkehøgde som døydde av følgjetilstandar/annan sjukdom vart òg ekskluderte. Desse eksklusjonskriteria vart nytta for å samanlikne resultata med tidlegare studiar på traumedødsfall i Norge (3). Inklusjon og eksklusjon vart i fyrste omgang basert på ICD-10-kodar i dødsårsaksregisteret. Der det var rom for tvil, gjekk vi igjennom journalopplysningar.

Figur 1  Inklusjons- og eksklusjonskriteriar i studien vår av dødsfall etter vald eller ulukker i Hordaland 2003 – 04. Ein stor del av dei ekskluderte er enkle frakturar hjå personar over 64 år og forgiftingar

For å finne opplysningar vart det gjort søk i journalsystem og rettsmedisinske arkiv ved hjelp av personnummer. I dei tilfella der det verken fanst rettsmedisinske rapportar eller sjukehusjournalar innhenta vi politirapportar. Det vart ikkje gjort aktive søk i ambulansearkiv, men ambulansejournalar var i dei fleste høve lagt ved dei rettsmedisinske obduksjonsrapportane og vart da gjennomgått. For 26 pasientar var det ikkje mogleg å få tilgang til rettsmedisinske obduksjonsrapportar, journalnotat frå sjukehus eller politirapportar. Desse pasientane vart ekskluderte frå studien. Etter eksklusjon fanst det informasjon om 191 av dødsfalla. Det fanst obduksjonsrapportar for 173 av pasientane.

For kvar einskild pasient vart det registrert informasjon om alder, kjønn, type hending, skadestad, skadeomfang, ulukkestidspunkt, tid frå skade til død, rus-/medikamentpåverknad, kva helsepersonell som behandla pasienten, om det vart gitt hjarte-lunge-redning før det kom helsepersonell til staden og klinisk status (Glascow Coma Scale, respirasjonsrate, blodtrykk, puls, oksygenmetning (spO₂)) prehospitalt og ved innkomst.

To erfarne rettspatologar gjekk saman gjennom tilgjengeleg informasjon for kvar einskild pasient og vurderte om skadane var foreinlege med liv. Denne vurderinga var basert på rettsmedisinsk erfaring med undersøking av både døde og hardt skadde pasientar. Ved vurderinga av om dei skadde var tilgjengelege for behandling la ein til grunn tidspunktet skaden vart meldt til politiet eller helsevesenet. Det er ikkje teke omsyn til utrykkingstid, vurderinga byggjer på at utrykkingstida ikkje var avgjerande for utfallet. Dei pasientane som var i live når ulukka vart meldt, vart rekna som tilgjengeleg for behandling, med mindre dei døydde før dei vart frigjort (frå mellom anna bilvrak), eller det i ettertid viste seg at pasienten hadde sannsynleg oppheva cerebral sirkulasjon ved meldetidspunktet. Vurderingar av om pasienten var i live då ulukka vart oppdaga, vart gjort i etterkant blant anna på bakgrunn av opplysningar i sjukehusjournalar. I dei fleste høve var det dokumentert i journal at pasienten var død på meldetidspunktet eller det var tydeleg ut frå opplysningar om vanlege postmortale forandringar som temperaturfall, dødsflekkar, dødsstivheit og rotningsprosess. I nokre få tilfelle kunne dødstidspunktet vere noko usikkert ut frå ambulanse- og/eller sjukehusjournal. I slike fall vart funn av store skadar, som til dømes avriven ryggmarg eller store knusingsskadar i hjernen påvist ved obduksjon, tolka som at pasienten var død straks etter ulukka.

Resultat

191 dødsfall vart inkluderte i studien. Blant desse var det 48 kvinner og 143 menn, med ein gjennomsnittsalder på 50,7 år (fig 2). 173 personar var obduserte. Skademekanismar er vist i tabell 1. Fallskadar går under stump vald, og ein stor del i denne gruppa var eldre pasientar.

Figur 2  Alders- og kjønnsfordelinga hos personar som døydde etter vald og ulukker i Hordaland i 2003 – 04

Det vart gjennomført rusmiddelanalysar med brei screening av blod, urin eller augevæske i alle høva der det var føreteke obduksjon og materiale var tilgjengeleg (n = 173). Hjå dei 18 personane som ikkje vart obduserte var det ikkje utført rusmiddelanalysar. 45 personar hadde påvisbar promille. I tilfelle der det var klårt at promillen skuldast rotning vart ikkje promillen registrert. Benzodiazepinar vart påvist hjå ti av pasientane, fem hadde narkotiske stoff i blodet og hjå 25 fann ein kombinasjonar av desse. Dei resterande 88 hadde ikkje rusmiddel i blodet. Det var altså påvist rusmiddel hjå over halvparten av pasientane ved ulukker, sjølvmord og offer for drap.

Ut frå skadeomfanget vart det vurdert at 26 hadde skadar foreinlege med liv og 165 hadde skadar uforeinlege med liv. Ved varslingstidspunktet var 33 tilgjengelege for behandling og 158 ikkje tilgjengelege for behandling.

18 pasientar (9,4 %) hadde både skadar foreinlege med liv og var tilgjengelege for behandling (tab 2). Alle 18 hadde trafikk- eller fallulukker som skademekanisme. Alle desse 18 hadde knusingsskadar og døydde av skadane eller av følgjetilstandar som organsvikt, infeksjon eller blodpropp (tab 3). Av dei 18 var 11 i aldersgruppa 75 år og eldre, medan denne aldersgruppa utgjorde 41 av 191 personar i materialet. Fallskadar var klart dominerande blant desse 11. I 12 av 18 tilfelle var det journalført at ein etter ei heilskapsvurdering valde å avstå frå ytterlegare behandling eller innstilte livreddande behandling. Ingen av offera for sjølvmord eller drap hadde skadar foreinlege med liv samstundes som dei var tilgjengelige for behandling. Det var i heile materialet svært sjeldan førstehjelp vart gitt før helsepersonell kom fram.

Diskusjon

Kartlegging av kven som døyr og korleis er avgjerande for å kunne seie noko om korleis vi kan optimalisere traumebehandlinga og kva skadeførebyggjande tiltak vi bør prioritere. Hordaland er eit middels stort fylke med både spreidd busetnad og urbane område. Folketalet utgjer i underkant av 10 % av befolkninga i Noreg (4, 5). Ein studie med utgangspunkt i dødsårsaksregisteret si liste over dødsfall etter vald eller ulukke i Hordaland i 2003 – 04 vil derfor kunne vere representativ for den typen dødsfall i Noreg. I vårt materiale hadde nokre pasientar som døydde som følgje av slike dødsfall både skadar som vart vurdert som foreinlege med liv og var samstundes tilgjengelege for behandling då ulukka vart meldt. Dette er dei personane som teoretisk kunne vore redda. Dei hadde nokre fellestrekk som skilde dei frå den store gruppa der intervensjon vart vurdert som mogleg. Ein stor del av dei var over 75 år og alle døydde etter fall- eller trafikkulukker. I Finland, eit av landa vi kan samanlikna oss med, har Korhonen og medarbeidarar òg vist at talet på dødsfall hjå eldre i samband med fall har auka sidan 1971 (6). Fleire av pasientane i vårt materiale som vi vurderte som moglege å redde, var over 75 år og ein hadde valt å avslutte behandling etter ei heilskapvurdering. Fleire tidlegare studiar peikar på tendensar til ein aukande prosentdel av eldre blant personar som døyr etter vald eller ulukker (7, 8). Det er interessant at fleire av pasientane som vi vurderte at kunne ha vore redda, er nettopp eldre som har fått fallskadar i eller utanfor heimen. Hjå ein del eldre vil òg tilleggssjukdomar kunna gje eit større skadeomfang enn vi ser ved tilsvarande skademekanismar hjå friske, yngre personar. Dette tilseier at ein ved å redusere falltendens hjå eldre kan førebyggje dødsfall (6, 9). Dersom ein ser på samtlege dødsfall blant eldre etter fall, vil dette utgjere ein stor del, sidan førebygging òg vil gje effekt der skadane primært er uforeinlege med liv. Det same gjeld truleg hjå ein stor del av pasientane som vi valde å ekskludere frå studien, til dømes personar over 64 år med enkle brot (fig 1).

I dødsmeldingane vart det dokumentert at ein hjå fleire av pasientane med potensielt overlevbare skadar lét vere å setje i gang livreddande behandling som respirator eller operasjon, eller ein avslutta aktiv behandling etter ei heilskapsvurdering. Alder og komorbiditet spela inn, og det er vanskeleg å sjå at ein blant desse 12 pasientane kunne ha redda fleire ved å optimalisere den initiale traumebehandlinga. Rask intervensjon etter ulukker må likevel sjølvsagt anbefalast (10, 11).

Vurdering av skademekanisme i samband med dødsfall etter vald eller ulukke vert i mange høve vanskeleggjort av at ein ikkje har vitne til sjølve hendinga. Forutan åstadsgranskingar er det difor ofte undersøkingar av den hardt skadde/avlidne som gir den mest pålitelege informasjonen. Kvaliteten i denne studien vert auka av høg obduksjonsrate, særleg med omsyn til vurdering av skademekanisme og omfang av skadar, noko andre også har sett på (3, 8, 12, 13). I nokre liknande studiar har ein valt å ekskludere personar døde av henging, kveling, drukning og brann (8, 14). Desse utgjer ei stor gruppe i vår studie, og direkte samanlikning vert difor vanskeleg. Likevel ser vi liknande tendensar i høve til kjønns- og aldersfordeling og det at ein stor del døyr på skadestaden (3, 6 – 8, 14).

Sjølvmord og drap er særmerkt ved at dei ofte fører til rask dødeleg utgang. I vårt materiale hadde ingen av desse personane skadar foreinlege med liv samstundes som dei vart funne i live. Førebygging av sjølvmord er viktig for å kunne redusere talet på slike dødsfall (15, 16).

Hjå nærare halvparten av personane som døydde vart det påvist rusmiddel i biokjemiske prøvar. Dette såg ein i ulukker, sjølvmord og hjå offer for drap. Rusbruk er altså ein viktig negativ faktor i samband med dødsfall etter vald eller ulukker, sjølv om det hjå nokre personar var så låg serumkonsentrasjon at dei ikkje kan seiast å ha vore påverka av rusmiddel ved dødstidspunktet. Andre har óg funne at rusbruk var forbunden med dødelege hovudskadar (17) og sjølvmord (18).

To erfarne rettspatologar har vurdert om dei registrerte skadane kunne vore foreinlege med liv. I dei aller fleste av dødsfalla (86 %) hadde personane skadar som ikkje vart vurdert foreinlege med liv. Det kan diskuterast om rettspatologar vurderer skadar på same måte som traumekirurgar/anestesilegar. Skilnaden i vurdering er truleg ikkje stor, då rettspatologar òg vurderer skadar på mellom anna kritisk skadde pasientar. Ved å vurdere skadane i ettertid vil ein i nokre høve ha vanskar med å få ei korrekt framstilling av skadeomfanget. Sidan vurderinga av dei ulike dødsfalla vert gjort parallelt, er det samstundes lettare å sikre at vurderingane ikkje endrar seg over tid.

Tidlegare studiar har vist at ein stor del døyr på skadestaden (3), noko som òg kjem tydeleg fram i vårt materiale der heile 93 % av pasientane ikkje var tilgjengelege for behandling. Årsaka var i svært mange tilfelle at skaden ikkje vart oppdaga før pasienten allereie var død.

Materialet syner at etter at ei ulukke har hendt og er oppdaga, er det truleg svært få av dei som døyr som kunne ha vore redda. Dette viser at det først og fremst er preventive tiltak som kan redusere talet på dødsfall etter vald og ulukker. Auka merksemd på falltendens blant eldre, sjølvmordsførebygging og rusførebyggjande arbeid kan redde liv.