Følges retningslinjene for behandling av hjerteinfarkt?

Materiale og metode

Fra 1.1. 2012 ble alle pasienter innlagt ved Sørlandet sykehus Arendal med akutt hjerteinfarkt fortløpende registrert i Norsk hjerteinfarktregister. I denne studien har vi inkludert alle registrerte hjerteinfarkt i perioden 1.1. 2012 – 31.12. 2012. Antall hjerteinfarkt er kontrollert mot diagnosesøk i sykehusets pasientadministrative system. Opplysninger om tidligere sykdommer, risikofaktorer, symptomer, kliniske funn, utredning, behandling og forløp samt tidspunkter for symptomdebut, for innleggelse ved første sykehus og for behandling er registrert i henhold til manual for Norsk hjerteinfarktregister (18). Alle registreringene er utført fortløpende av en spesialsykepleier ved utskrivning og er kvalitetssikret av en kardiolog før elektronisk innrapportering. Diagnosen akutt hjerteinfarkt ble satt på grunnlag av internasjonale anbefalinger og var basert på stigning og/eller fall i troponin og ett av følgende kriterier: iskemiske symptomer, ny ST-elevasjon/ST-depresjon/T-inversjon/venstre grenblokk, utvikling av patologisk Q-bølge, visuell fremstilling av ny myokardskade eller påvisning av intrakoronar trombe ved angiografi eller obduksjon (19). Sørlandet sykehus benytter troponin T som biokjemisk infarktmarkør og vi brukte i henhold til norsk praksis i 2012 troponin T ≥ 30 ng/l som grense ved diagnosen akutt hjerteinfarkt.

Tidspunkt for eventuell første medisinske vurdering prehospitalt (legebesøk, ambulanse hos pasient, etc.) registreres ikke i Norsk hjerteinfarktregister. Vi har derfor valgt å bruke innleggelsestidspunkt ved første sykehus for registrering av tidsforløpet ved diagnostikk og behandling. I henhold til manual fra Norsk hjerteinfarktregister er tidspunkt for oppblåsing av første ballong i koronararterie benyttet som starttidspunkt for PCI hos pasienter der dette er utført. For pasienter der det ikke er utført PCI er tidspunkt for innleggelse av innføringshylse i arterien brukt som tidspunkt for prosedyrestart.

Data er analysert i statistikkprogrammet SPSS (versjon 18.0). Kontinuerlige variabler presenteres som gjennomsnitt ± SD eller median (nedre, øvre kvartil), og forskjeller mellom grupper er analysert med T-test eller Mann-Whitneys U-test. Tiden fra symptomdebut til innleggelse og fra innleggelse til koronar angiografi/PCI er ikke normalfordelt, og presenteres derfor som median med interkvartilbredde. Kategoriske data presenteres som antall (%), og forskjeller mellom grupper er analysert med khikvadrattest. Ved alle analyser er p-verdi < 0,05 vurdert som statistisk signifikant.

Resultater

I 2012 behandlet Sørlandet sykehus Arendal 788 pasienter med akutt hjerteinfarkt. Av disse ble 269 (34,1 %) klassifisert som ST-elevasjonsinfarkt og 519 (65,9 %) klassifisert som ikke-ST-elevasjonsinfarkt. 220 (81,8 %) av pasientene med ST-elevasjonsinfarkt ble direkte innlagt ved Sørlandet sykehus Arendal. Blant pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt ble 172 (33,1 %) direkte innlagt. I denne pasientgruppen ble koronar angiografi utført hos 144 (83,7 %). De øvrige 347 (66,9 %) pasientene i denne gruppen – som alle fikk utført koronar angiografi ved Sørlandet sykehus Arendal – ble først innlagt ved et av de andre sykehusene i landsdelen, hovedsakelig Sørlandet sykehus Flekkefjord (n = 33), Sørlandet sykehus Kristiansand (n = 102) og Sykehuset i Telemark (n = 202), mens ti kom fra andre sykehus. Vi mangler opplysninger om pasienter med hjerteinfarkt som ikke ble sendt videre til koronar utredning fra disse sykehusene, og om pasienter som eventuelt ble sendt til andre sykehus med PCI-tilbud. Kun 8 (1,5 %) av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt som tilhørte annet lokalsykehus ble på grunn av kliniske funn prehospitalt og kort transportvei omdirigert direkte til Sørlandet sykehus Arendal.

Kliniske karakteristika ved pasientene fremgår av tabell 1. Det var ingen signifikante forskjeller mellom pasientgruppen som ble innlagt direkte ved invasivt senter og gruppen som ble overført fra annet sykehus med tanke på alder, kjønn, EKG-forandringer eller registrerte risikofaktorer. Dette gjaldt både ved ST-elevasjonsinfarkt og ikke-ST-elevasjonsinfarkt. Vi fant heller ingen signifikante forskjeller vedrørende angiografiresultat (data ikke vist), andel som fikk utført perkutan koronar intervensjon og sykehusmortalitet (tab 1).

Tidsforløpet fra symptomdebut til revaskularisering er vist i tabell 2. Tiden fra symptomdebut til ankomst første sykehus var signifikant lavere hos pasienter innlagt direkte ved Sørlandet sykehus Arendal enn hos pasienter overflyttet fra andre sykehus. Ved ST-elevasjonsinfarkt var median tid fra innleggelse til koronar angiografi/PCI (dør-til-nål/ballong) signifikant kortere for pasienter direkte innlagt ved Sørlandet sykehus Arendal (n = 220) enn for pasienter som ble innlagt ved annet sykehus først og deretter overflyttet (n = 49). Kun tre (6,1 %) av pasientene med ST-elevasjonsinfarkt som ble overflyttet fikk trombolytisk behandling prehospitalt eller ved første sykehus.

Median tid fra innleggelse til koronar angiografi/PCI ved ikke-ST-elevasjonsinfarkt var også signifikant kortere for pasienter som ble innlagt direkte ved Sørlandet sykehus Arendal enn for pasienter som ble innlagt ved annet sykehus først (tab 2). Hos de direkte innlagte med ikke-ST-elevasjonsinfarkt ble det utført koronar angiografi/PCI innen to timer etter innleggelse hos 13 (9,0 %). Til sammenlikning ble fire (1,2 %) av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt som ble innlagt ved annet sykehus først, angiografert innen to timer. Koronar angiografi/PCI ved ikke-ST-elevasjonsinfarkt ble utført innen 24 timer hos 82 (56,9 %) av pasientene som ble direkte innlagt ved Sørlandet sykehus Arendal, og hos 119 (34,3 %) av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt som ble overført fra annet sykehus (p ≤ 0,001).

Vi fant ingen statistisk signifikant forskjell i tid fra innleggelse til koronar angiografi/PCI hos pasienter som ble innlagt på en ukedag sammenliknet med pasienter som ble innlagt lørdag og søndag (data ikke vist).

Diskusjon

Denne studien har vist at de fleste pasienter med ST-elevasjonsinfarkt bosatt på Sørlandet og i Telemark kommer til invasiv utredning og behandling, innenfor anbefalte tidsfrister. For mange pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon var det derimot lang forsinkelse til revaskulariserende behandling, og de fikk dermed ikke behandling innen tidsfristene som er anbefalt i europeiske retningslinjer.

Hos pasienter med ST-elevasjonsinfarkt var tiden fra symptomdebut til sykehusinnleggelse relativt kort. Dette kan antakelig tilskrives god prehospital diagnostikk med direkte overføring av EKG til sykehus, en effektiv ambulansetjeneste og få forsinkende mellomledd. Tiden fra ankomst sykehuset til revaskularisering (dør-til-nål/ballong) er også kort. Denne undersøkelsen bekrefter en godt fungerende behandlingskjede og høy grad av etterlevelse av behandlingsretningslinjene for de aller fleste pasienter med ST-elevasjonsinfarkt. Våre funn samsvarer også godt med tidligere studier av tidsforløpet til revaskularisering ved ST-elevasjonsinfarkt (20-22).

Noen pasienter med ST-elevasjonsinfarkt ble først innlagt ved sykehus uten mulighet for perkutan koronar intervensjon. Dette kan skyldes uklare symptomer, vanskelig tolkbart eller feiltolket EKG eller betydelig komorbiditet med behov for avklaring først. Hos kun tre av pasientene som ble innlagt med ST-elevasjonsinfarkt ved Sørlandet sykehus Arendal i 2012, var det gitt trombolytisk behandling prehospitalt. Hovedårsaken til at denne behandlingen er lite brukt i vårt sykehusområde, er sannsynligvis kort transporttid til invasivt senter. Etter vår mening bør likevel trombolytisk behandling prehospitalt eller på lokalsykehus vurderes hos flere pasienter med kort symptomtid og lang/forsinket transport også i vår region.

Tidlig revaskularisering også ved hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG er en av de største endringene i de nye retningslinjene for behandling av pasienter med akutt hjerteinfarkt (ramme 1) (12). Pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt anbefales nå koronar angiografi innen henholdsvis to eller 24 timer avhengig av risiko. European Society of Cardiologys retningslinjer omhandler også pasienter med akutt koronarsyndrom uten hjerteinfarkt (12). Denne gruppen har lavere risiko og anbefales henholdsvis koronar angiografi innen 72 timer, koronar angiografi elektivt eller ingen invasiv utredning avhengig av risikoprofil og funn ved ikke-invasiv utredning. Pasienter med akutt koronarsyndrom uten hjerteinfarkt er ikke inkludert i denne studien.

Vi har ikke identifisert andre studier der man har undersøkt forsinkelse til revaskularisering ved ikke-ST-elevasjonsinfarkt med utgangspunkt i de nye europeiske retningslinjene. Tidlig diagnose – både prehospitalt og ved ankomst sykehus – er vanskeligere ved ikke-ST-elevasjonsinfarkt enn ved ST-elevasjonsinfarkt fordi klare EKG-kriterier mangler. Norsk hjerteinfarktregister mangler detaljerte opplysninger om angiografiske funn, men fra andre studier estimeres at minst 30 % av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt har okklusjon av koronarkar og dermed burde vært invasivt utredet og behandlet umiddelbart (5). Vi mener at for få av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt som innlegges direkte på Sørlandet sykehus Arendal, blir revaskularisert innen to timer. Påvisning av nye regionale forskjeller i myokardbevegelse ved ekkokardiografi kan bidra til å skille bedre mellom hjerteinfarkt med og uten koronar okklusjon (5). Ekkokardiografi i akuttmottak er anbefalt som fast rutine i de nye retningslinjene for akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon (12). Nye ekkokardiografimodaliteter som måling av hjertemuskelens evne til deformasjon i rom (strain) kan bedre den diagnostiske presisjonen ytterligere (5). Ved Sørlandet sykehus Arendal gjennomføres tidlig ekkokardiografi i stadig større utstrekning hos pasienter med mistenkt ikke-ST-elevasjonsinfarkt for bedre å selektere pasienter til tidlig koronar angiografi/PCI. Likevel tror vi at ytterligere opplæring av leger i tilstedevakt og sterkere fokus på denne pasientgruppen i hele behandlingskjeden er nødvendig.

Svært få pasienter innlagt ved andre sykehus først har hatt mulighet til invasiv utredning og behandling innen to timer. For å behandle pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt og svært høy risiko etter gjeldende retningslinjer, kreves bedre prehospital diagnostikk og risikostratifisering, slik at disse kan håndteres på tilnærmet samme måte som pasienter med ST-elevasjonsinfarkt. Pasientene som etter nye retningslinjer bør ha umiddelbar koronar angiografi, må derfor transporteres direkte til invasivt senter. Flertallet av pasientene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt i vårt materiale hadde forandringer i EKG. Bedre telemedisinsk vurdering av prehospitalt EKG og overføring av kliniske opplysninger fra ambulanse til sykehuslege vil kunne forbedre seleksjonen av pasienter til umiddelbar koronar angiografi. Dette vil medføre noen endringer i dagens pasientflyt mellom sykehusene, men totalt sett mener vi det kan føre til redusert belastning på sykehusene i regionen, da de fleste av disse pasientene uansett angiograferes i løpet av oppholdet.

Pasienter med hjerteinfarkt som ikke revaskulariseres akutt, anbefales i nye retningslinjer koronar angiografi innen 24 timer (såfremt det ikke foreligger kontraindikasjoner som f.eks. stor komorbiditet eller høy risiko for komplikasjoner). I vårt sykehusområde har vi bare delvis klart å implementere denne endringen. Andelen pasienter undersøkt med angiografi innen 24 timer er signifikant lavere i pasientgruppen som først innlegges ved et annet sykehus før de overflyttes til Sørlandet sykehus Arendal, enn for dem som legges inn direkte. For å kunne tilby tidligere invasiv utredning og behandling av ikke-ST-elevasjonsinfarkt må, etter vår oppfatning, pasienter med mistanke om akutt hjerteinfarkt og høy risiko også vurderes for innleggelse direkte ved sykehus med PCI-beredskap. Pasienter med brystsmerter som vurderes å ha lav risiko for hjerteinfarkt bør, som tidligere, innlegges lokalsykehus først for utredning.

Studien er basert på relativt få pasienter, kun ett invasivt senter og omfatter et begrenset geografisk område. Befolkningssammensetning og befolkningsmønster har derfor betydning for resultatene. Enkelte anamnestiske pasientopplysninger har manglet i registeret, og vi har ikke hatt mulighet til å komplettere disse senere. Tidspunkt for symptomdebut er basert på anamnese og er derfor forbundet med noe usikkerhet. Enkelte registerparametere er avhengig av en viss grad av individuell vurdering. Vi har forsøkt å unngå systematiske feil gjennom uavhengig lokal kvalitetssikring, men feilregistreringer kan likevel forekomme. Diagnosesøk i sykehusets pasientadministrative system er benyttet for å sikre komplett registrering av alle hjerteinfarkt. Pasienter som feilaktig ikke har fått diagnosen hjerteinfarkt ved utskrivning, er derfor ikke registrert i Norsk hjerteinfarktregister. Vi har ikke kunnet skille mellom pasienter med ikke-ST-elevasjonsinfarkt med svært høy og høy risiko, siden denne variabelen mangler i det nasjonale hjerteinfarktregisteret, og kan derfor ikke si hvor stor andel av pasientene som burde ha vært til angiografi innen to timer. Andelen pasienter med hjerteinfarkt som ikke ble utredet med koronar angiografi i vår region er heller ikke kjent, siden vi ikke har hatt tilgang til hjerteinfarktregistrene ved de øvrige sykehusene. En tilsvarende undersøkelse av etterlevelse av behandlingsretningslinjer bør gjennomføres på nasjonalt nivå når nasjonale data fra Norsk hjerteinfarktregister foreligger.

Tross nevnte begrensninger identifiserer denne studien et forbedringspotensial i behandlingen av pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon. Etter vår oppfatning kan dette best løses ved at pasienter med sterk klinisk mistanke om akutt hjerteinfarkt innlegges direkte ved sykehus med PCI-beredskap.