Email: hege.gjessing@legeforeningen.no
president
Overbehandling, underbehandling eller riktig behandling?
12.03.2014
Jeg er overrasket over denne lederen (1). Det er solid internasjonal dokumentasjon for å hevde at overdiagnostikk og overbehandling er en av de største utfordringene moderne vestlig medisin står overfor. Jeg vil i denne omgang nøye meg med å vise til min artikkel i Dagens Medisin om dette temaet (2). Ledende internasjonale tidsskrifter, bl.a. BMJ, har viet temaet stor interesse i lang tid.
Jeg tror foreningen gjør klokt i å innse problemet og være i forkant med en diskusjon om hvilke tiltak som bør iverksettes. En lettvint politisk løsning med mindre bevilgninger til helsetjenesten generelt vil etter min oppfatning gå ut over fagligheten og det faglige arbeidet, og bør selvfølgelig søkes unngått. Men etter min oppfatning burde foreningen ta mål av seg til å lede an i diskusjonen og arbeidet, og ikke bare følge og delta i diskusjonen «på en konstruktiv måte».
Litteratur
1. Gjessing H. Overbehandling, underbehandling eller riktig behandling? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 577.
2. Roksund G. Ikke unødvendig, men likevel for mye. Dagens medisin, nettutgave. http://www.dagensmedisin.no/legeliv/legeliv-ikke-unodvendig-behandling-men-for-mye/ (17.3.2014).
19.03.2014
Takk til Hege Gjessing for å ha påbegynt en drøfting av de utfordrende dilemmaene rundt over- og underbehandling, og takk til kollega Gisle Roksund som tar ballen videre (1). Jeg fikk lyst til å «delta på en konstruktiv måte». Mitt utgangspunkt er fastlegekontoret, en god orkesterplass for hvordan disse fenomenene spiller seg ut.
Bør denne diskusjonen «avmedikaliseres» noe? Fenomenet medikalisering er svært komplekst, med røtter i dype kulturelle og politiske føringer. Medisinsk dokumentasjon alene vil ikke føre frem til fyldestgjørende forståelse. Videre medisinsk forskning vil kunne gi noen nye innsikter og oversikt, men vil kunne forsinke oss og blinde oss for andre perspektiver. Politiske analyser, verdidiskusjoner og definisjonsmaktanalyser må også til. Defineres bare tellekantkunnskap som grunnlag for kritikk av medikaliseringsepidemien, spilles det fort, paradoksalt nok, på bortebane i hver runde.
En viktig problemstilling i Gjessings leder er om forekomsten av usunn overbehandling er større enn forekomsten av underbehandling. Hvorfor er det viktig å sette disse fenomenene opp mot hverandre? Begge deler forekommer, og det ene kan være like galt som det andre. Et kritisk blikk på overbehandling øker ikke nødvendigvis risikoen for underbehandling. Tvert imot.
At diskusjonen om overbehandling bør føre til bekymring for legenes rykte som «lemfeldig», forstår jeg ikke. Tvert imot er det i denne diskusjonen vi kan demonstrere vår profesjonelle ryggrad og evne til god skjønnsforvaltning. Jeg ser knapt noen andre grupper som med raskere virkning kan starte et nødvendig avmedikaliseringsarbeid enn legene. I alle fall en debatt. Her må vi være på ballen!
Finnes det et medikaliseringsproblem? La oss ikke vente veldig mye lenger på bedre dokumentasjon og mer forskning. Med ydmykhet overfor hvordan ting fremstår i andre deler av helsevesenet, er dette min påstand: De fleste som jobber i førstelinjetjenesten, vil nikke gjenkjennende til ord som «forventningskrise» og «bekymringsepidemi» Og, om vi liker det eller ikke: Fastlegene har en fremskutt rolle i en sunn og nødvendig avmedikalisering av landet. Hvem har vi i ryggen? Forhåpentligvis vår egen legeforening.
Litteratur
1. Gjessing H. Overbehandling, underbehandling eller riktig behandling? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 577.
23.03.2014
Hvordan vurderer Legeforeningen helse- og omsorgsministerens forslag angående omskjæring av friske guttebarn straks etter fødselen, uten medisinsk indikasjon og i regi av det offentlige helsevesenet (1)? Er dette over- eller underbehandling? Eller riktig behandling?
Litteratur
1. Helse- og omsorgsdepartementet. Trygge rammer for omskjæring av gutter. http://regjeringen.no/nb/dep/hod/aktuelt/nyheter/2014/Trygge-rammer-for-omskjaring-av-gutter.html?id=753773 (22.3.14).
08.04.2014
H. Gjessing svarer:
Legeforeningen mener i utgangspunktet at omskjæring er et unødvendig inngrep på en frisk kropp og at det derfor ikke er en helsetjeneste. Omskjæring bør bare skje på medisinsk indikasjon eller ved samtykke fra personen det angår. Prinsipielt mener vi at det bør forbys på små barn som ikke kan bestemme selv, og vi har bedt departementet om en utredning vedrørende aldersgrense.
Legeforeningen mener at de som samtykker til selv å få utført omskjæring, må være over helserettslig myndighetsalder, altså fra fylte 16 år. Selve inngrepet må foretas av kompetent lege og under forsvarlige forhold, og vi har argumentert mot at det innføres som en del av den offentlige helsetjenesten.
Se også Legeforeningens nettsak om spørsmålet, med brev til departementet vedlagt i saken: http://legeforeningen.no/Nyheter/2014/Omskjaring-i-sentralstyret/.
21.04.2014
Temaet overbehandling fortjener en bred debatt (1), særlig når det gjelder behandling av friske mennesker med en eller flere risikofaktorer. Med nye amerikanske og europeiske retningslinjer som omhandler forebygging av hjerte- og karsykdom, vil flertallet som har passert 50 år være risikanter per definisjon og følgelig bli anbefalt medikamentell intervensjon. Dette diskuteres også i artikkelen om polypillen i Tidsskriftet (2). Begrepet ble første gang brukt i en BMJ-artikkel fra 2003 der forfatterne ut fra statistiske beregninger postulerte at man ved å kombinere flere legemidler og folat kunne oppnå en beregnet risikoreduksjon for kardiovaskulære hendelser på inntil 80% (3).
Det er grunn til å minne om at året etter kom en artikkel i samme tidsskrift der man gjorde tilsvarende beregninger med hensyn til effekten av kostendring og kalte dette «polymeal» (4). Ved å innta fet fisk, rødvin, mandler, hvitløk, mørk sjokolade og 400 gram grønnsaker og frukt per dag beregnet forfatterne at risikoreduksjonen var 76%, langt mer smakelig og med mindre bivirkninger!
Tidligere hadde intervensjonsstudier som Lyon Heart Study vist betydelig risikoreduksjon i sekundærforebygging med middelhavskost (5). I sin doktoravhandling har Halfdan Petursson pekt på at hvis fastleger fulgte dagens retningslinjer til punkt og prikke, ville det kunne destabilisere helsevesenet på grunn av forbruket av tid og penger (6).
Behovet for en åpen debatt og kunnskap om ikke-medikamentell intervensjon er stor. Aktivitetshåndboken (7) fra Helsedirektoratet er et godt bidrag i denne sammenheng og bør ligge på fastlegenes skrivebord ved siden av Felleskatalogen.
Litteratur
1. Gjessing H. Overbehandling, underbehandling eller riktig behandling? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 577.
2. Sandli O, Spigset O, Slørdal L. Polypillen - et alternativt konsept i kardiovaskulær profylakse.Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 632-4.
3.Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326: 1419.
4. Franco OH, Bonneux L, Chris de Laet C et. Al. The Polymeal: a more natural, safer, and probably tastier (than the Polypill) strategy to reduce cardiovascular disease by more than 75%. BMJ 2004; 329: 1447-1450.
5. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994; 343 (8911): 1454-59.
6. Pétursson H. The validity and relevance of international cardiovascular disease prevention guidelines for general practice. PhD dissertation. Trondheim: Department of Public Health and General Practice, Norwegian University of Science and Technology, 2012
7. Aktivitetshåndboken. Oslo: Helsedirektoratet, 2009.
28.04.2014
Hege Gjessing skriver «Det har blitt hevdet at overbehandling er mer skadelig for den norske befolkning enn underbehandling. Budskapet gjør meg bekymret, fordi det ligger en negativ antydning om lemfeldig arbeid i det.» (1) Videre skriver Gjessing: «Jeg argumenterte for at temaene er relevante, men at det til dels er lite dokumentasjon som underbygger påstandene.»
Overbehandling (og behandling basert på et uvitenskapelig grunnlag) har vært et problem i ualminnelige tider. Prostatakreftbehandling er et godt eksempel og litteraturen er full av andre eksempler. Jeg tror problemet er at leger er lite interesserte i å ta tak i problemstillingen fordi de har interessekonflikter. Hvis de ikke diagnostiserer og behandler pasienter, så tjener de mindre penger. Dette er ikke bare et problem i USA eller for private aktører, men også for offentlige leger i et system med stykkprisbehandling.
Autopsistudier viser at kjertler i kroppen (bryst, prostata, thyroidea, bukspyttkjertelen mm) er fulle av små svulster som aldri blir til klinisk kreft. Også andre organer (lunger, livmor, mm) er fulle av små sovende svulster, som kan oppdages med bedre diagnostikk. I løpet av 50 år har det blitt dobbelt så mye kreft i Norge – mer enn 50 % får i dag en kreftdiagnose i løpet av livet – mens dødeligheten er uforandret (2). Siden det ikke har skjedd noen stor revolusjon i kreftbehandling, og siden eksponering for virus, bakterier og andre ytre faktorer som kan gi kreft i dag er mindre enn for 50 år siden, vil jeg påstå at dette per definisjon er overdiagnostikk (3). Det vil si at rundt en firedel av befolkningen blir overbehandlet for kreft i dag, eller rundt halvparten av pasientene. For andre sykdommer som depresjon og ADHD, er overbehandling et enda større problem (4, 5) - her er mer enn halvparten overbehandlet.
Litteratur
1. Gjessing H. Overbehandling, underbehandling eller riktig behandling? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:577
2. The NORDCAN project http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/english/frame.asp (28.04.14)
3. Welch HG. Overdiagnosis in cancer. JNCI 2010; 102: 605-13.
4. Edotorial board. An Epidemic of Attention Deficit Disorder. New York Times 18. dec 2013. http://www.nytimes.com/2013/12/19/opinion/an-epidemic-of-attention-deficit-disorder.html?_r=0 (28.04.14)
5. Keshavarz H et al. Screening for depression: a systematic review and meta-analysis. CMAJ Open 2013. DOI:10.9778/cmajo.20130030
Kommentarer