Skinnebehandling mot søvnapné

Konsekvenser

Obstruktiv søvnapnésyndrom er foruten pustestopp og dagtretthet også forbundet med andre symptomer og komorbiditeter, som nattlige oppvåkninger, gisping etter luft, redusert konsentrasjonsevne, nedsatt reaksjonstid, hypertensjon og andre kardiovaskulære sykdommer, i tillegg til metabolske tilstander, astma og depresjon. Det er rapportert forkortet levealder i denne pasientgruppen (2).

De medisinske og sosiale konsekvensene kan være betydelige, og det er derfor viktig med tidlig diagnostikk. For å stille diagnosen må man i tillegg til subjektive mål, basert på en grundig anamnese, også utføre objektive målinger. Polysomnografi er «gullstandard», men en ressurskrevende prosedyre. Ved høy pretest sannsynlighet for obstruktiv søvnapnésyndrom er polygrafi en godt validert metode (3), og alvorlighetsgraden vurderes etter antall pustestopp per time – apné-hypopné-indeks (AHI): mild: 5 – 14, moderat: 15 – 29, alvorlig: ≥ 30. I tillegg vurderes graden av søvnighet på dagtid og oksygenmetning gjennom natten.

Skinne et alternativ

I spesialisthelsetjenesten har hovedsakelig tre behandlingsformer for søvnapné vært i bruk. Det er bløtvevskirurgi i svelg/gane, applikasjon av positivt luftveistrykk via ansiktsmaske (CPAP) og apnéskinne.

Kirurgi har tidligere vært den vanligste behandlingsformen av snorking og mild/moderat obstruktiv søvnapné i spesialisthelsetjenesten (4). I rapporten om behandlingspraksis i de nordiske land i 2007 ser vi at Norge har ligget langt under Sverige når det gjelder behandling med skinnetilpasning og langt over Sverige når det gjelder bruk av kirurgi (3). Langtidsoppfølginger av kirurgisk behandling har imidlertid vist lite tilfredsstillende resultater (3, 4), og er nå forbeholdt barn med tonsillehypertrofi og en mindre kategori voksne etter grundig utredning av obstruksjonsnivå.

I dag regnes CPAP-behandling som «gullstandarden» ved obstruktiv søvnapné (3). En relativt stor andel pasienter sliter imidlertid med bruken (5), og ved dårlig etterlevelse kan apnéskinnebehandling være et godt alternativ. Ved mild/moderat obstruktivt søvnapnésyndrom viser apnéskinner en effekt på subjektive og objektive parametere som er på linje med CPAP (6, 7). Den blodtrykksreduserende effekten er sammenliknbar med CPAP-behandling (8), og kardiovaskulær dødelighet er lik ved begge behandlingsmetodene (9). Det spekuleres i om helseeffekten av apnéskinner versus CPAP er sammenliknbar fordi apnéskinnebehandling har en bedre langsiktig etterlevelse. Etter ett år bruker fortsatt tre av fire pasienter apnéskinnen, mens omkring halvparten fortsatt bruker CPAP (5). Vi bør imidlertid poengtere at etterlevelse med skinne, til forskjell fra CPAP, oftest er selvrapportert, hvilket kan medføre noe feilinformasjon. Vår kliniske erfaring tyder på at skinnen har god effekt både på subjektive og objektive søvnparametere, spesielt ved mild/moderat søvnapné, men også noen ganger ved alvorlig, som støttes av nyere studier (7, 10).

Skinnebehandlingsindikasjonene er blitt utvidet de seneste årene og omfatter foruten snorking også flere undergrupper av obstruktiv søvnapné. Internasjonale søvnforeninger, i USA, Australia og Canada, har gitt anbefalinger for bruk av apnéskinne, sammenfattet i tabell 1. Det finnes ikke tilsvarende norske retningslinjer.

Fra eksternt samarbeid til full integrering

Apnéskinnebehandling er blitt en mer vanlig behandlingsform i Norge. Vårt inntrykk er likevel at det er betydelige forskjeller i praksis mellom de nordiske land, noe som kan skyldes ulik kunnskap om behandlingsformen innenfor odontologi og medisin. Forskjeller i refusjonsregler kan også ha betydning for behandlingspraksis. I Norge faller apnéskinner ved søvnapné inn under kategorien behandlingshjelpemidler med dekningsansvar i helseforetakene fra år 2008, ifølge spesialisthelsetjenestelovens § 2-1a. I Sverige har apnéskinnebehandling vært dekket via Det statliga tandvårdsstödet/tandvårdsförordningen som trådte i kraft i 1999.

I Bergen har tannleger med spesialkompetanse i flere år behandlet søvnapnépasienter med apnéskinne i samarbeid med Haukeland universitetssykehus. Med dette som bakgrunn er en kollaborasjon også blitt utviklet mellom Lungeavdelingen ved Haukeland universitetssykehus og odontologimiljøet ved Universitetet i Bergen. Etter at Senter for søvnmedisin ble en realitet i mars 2011, har Helse Bergen, gjennom Lungeavdelingen som administrativt ansvarlig, utviklet dette til et tverrdisiplinært senter som innbefatter leger, sykepleiere og merkantilt personell fra Øre-nese-hals-avdelingen, Lungeavdelingen, Nevrologisk avdeling, Nevrofysiologisk avdeling og Psykiatrisk avdeling, og siste året også tannleger. Et tannlegekontor med nødvendig utstyr sto klart 1. februar 2013. Etter ett års prosjektdrift er dette fra 2014 blitt et permanent behandlingstilbud med fast ansatte overtannleger som en del av behandlingsteamet. En fast stilling deles mellom tre tannleger med forskningsbakgrunn, og videre forskning vil kunne øke kunnskapsgrunnlaget for apnéskinnebehandling.

På senteret tilpasser tannlegene apnéskinner til pasienter som har prøvd ut CPAP i minst tre måneder og som viser dårlig etterlevelse, definert som gjennomsnittlig bruk < 5 timer per natt. Tannlegen tar avtrykk, kjeveregistrering og tilvirker justerbare apnéskinner tilpasset hver pasients kjeve. Når pasient og tannlege er fornøyd med skinnens funksjon, utføres ny polygrafi som objektivt mål på skinnens effekt. Posisjonen justeres for å oppnå best mulig effekt. Pasientens subjektive oppfatning av skinnen blir registrert ved spørreskjema og samtale. Dersom tilfredsstillende objektive og subjektive resultat ikke oppnås etter flere justeringer, kan bytte av skinne eller annen type behandling være aktuelt. En kvalitetssikring/oppfølging av pasienter som siden 2007 har fått apnéskinne for moderat og alvorlig søvnapné pågår.

Veien videre?

Vi tror at volumet av pasienter med obstruktiv søvnapné som behandles med skinner vil øke i fremtiden. I mars 2014 står 52 pasienter på venteliste for apnéskinnebehandling ved Haukeland universitetssykehus. Dokumentasjonen er god for skinnebehandling ved mild/moderat søvnapne, men ved alvorlig grad behøves fortsatt mye forskning på behandlingseffekt. Tverrdisiplinært samarbeid er viktig ved diagnostikk, behandling og oppfølging. Skinnebehandling dekkes av foretakene, men helseforetak i Norge velger nå forskjellige modeller for organisering – de fleste med anbud til private aktører. Utfordringen er å sikre et faglig godt samarbeid og oppfølging av denne pasientgruppen.

Vi anbefaler vår modell av følgende grunner: Behandling med apnéskinner utføres av erfarne tannleger med spesialkompetanse i odontologisk søvnmedisin, og standardiserte pasientforløp for diagnostikk og kontrollopplegg etableres og kvalitetssikres enklere i virksomheter med alle aktører i samme enhet. Videre unngås logistikkutfordringer i forhold til henvisninger og rehenvisninger og avtaleverk og fakturering mellom aktører i og utenfor sykehus, og all dokumentasjon samles på ett sted. Kompetanseheving for tannleger og andre helsearbeidere i teamet forenkles på grunn av fysisk samlokalisasjon samtidig som mulighetene for forskning økes.