Vinjar Fønnebø (f. 1952) er professor i forebyggende medisin ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø og direktør for Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin. Han er seniorrådgiver ved Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering i Helse Nord, og medlem av Ekspertgruppe for medisinske kvalitetsregistre.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: vinjar.fonnebo@uit.no
På vegne av Norsk Forening for Radiologisk Brystdiagnostikk ønsker vi å kommentere artikkelen «Mammografiscreening bør avvikles» i Tidsskriftet nr 11 2014 (1). Vinjar Fønnebø ønsker å roe ned frontene mellom «tilhengere» og «motstandere» av mammografiscreening. Det er tvilsomt om han klarer det når innlegget hans ensidig støtter seg på publikasjoner som hevder at mammografiscreening ikke har noen effekt, og som har det til felles at de alle har blitt utsatt for kritikk fra mange hold.
Det er ikke prestisje som gjør at norske brystradiologer bruker deler av sitt yrkesaktive liv til å arbeide med mammografiscreening, men en overbevisning om at arbeidet nytter og er til det beste for kvinnene. Denne overbevisningen finner sin vitenskapelige støtte blant annet i arbeidet til EUROSCREEN-gruppen, som i 2012 gjorde en omfattende analyse av europeiske screeningprogram og fant at det «beste» europeiske estimatet på reduksjon i brystkreftdødelighet er 25-31% for kvinner som blir invitert til screening, og 38-48% for kvinner som møter til screening (2). Norske resultater fra 2013 (3) og 2014 (4) finner en tilsvarende effekt av det norske Mammografiprogrammet.
Vi er trygge på at studier utført av forskerne ved Kreftregisteret er av høy kvalitet og har sine forankringer i vitenskap og ikke i prestisje.
Litteratur
(1) Fønnebø V. Mammografiscreening bør avvikles. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1127.
(2) Broeders M, Moss S, Nyström L et al. EUROSCREEN Working Group. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen 2012; 19 Suppl 1: 14-25 Review.
(3) Hofvind S, Ursin G, Tretlie S et al. Breast cancer mortality in participants of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Cancer 2013 Sep 1;119(17):3106-12.
(4) Weedon-Fekjær H, Romundstad PR, Vatten LJ. Modern mammography screening and breast cancer mortality: a population study. BMJ. 2014 Jun 17;348:g3701.
Fønnebø skriver i sin kommentarartikkel i Tidsskriftet nr 11 2014 at mammografiscreeningen bør avvikles (1). Vi er enige i at organisert mammografiscreening kan bli enda bedre, men vi mener bestemt at det vitenskapelige grunnlaget for å tilby mammografiscreening, slik det er organisert i Norge, er solid.
En rekke studier viser redusert brystkreftdødelighet som følge av organisert populasjonsbasert screening (2). En europeisk samlestudie fra 2012 konkluderte med 25%-31% lavere dødelighet blant inviterte versus ikke-inviterte kvinner og 38% - 48% lavere dødelighet blant de som faktisk deltok (2). Nyere publikasjoner fra Norge med lang oppfølgingstid og individopplysninger på om kvinnene har mottatt invitasjon eller ikke og hvorvidt de har faktisk har møtt, viser 28% (3) og 40% (3,4) lavere dødelighet blant henholdsvis inviterte og møtte. Resultatene er i tråd med målsettingen som ble satt da programmet ble etablert.
Brystkreftdødeligheten er redusert i Norge siden 1995. Dette er trolig dels på grunn av effekten av mammografiscreening blant de som møter, men også dels på grunn av bedre behandling som utføres på de brystdiagnostiske sentrene (5).
Forekomsten av brystkreft er forventet å øke etter innføring av Mammografiprogrammet siden svulstene oppdages i et tidligere stadium av sykdomsutviklingen (lead-time) enn ved symptomatisk brystkreft. Lead-time er et av fundamentene i screening; å diagnostisere kreftsvulsten i et tidlig stadium slik at utvikling av sykdommen stoppes og dødeligheten reduseres. Det mangler fremdeles kunnskap til å sikkert kunne fastslå akkurat hvilke svulster som vil gå i «dvale» og hvilke som vil utvikle seg og kunne drepe dersom de ikke blir behandlet. Derfor tilbys alle kvinner med forstadier (DCIS) eller infiltrerende kreftceller behandling. Dette innebærer at det vil være kvinner som behandles mer enn nødvendig. Å tallfeste omfanget av kvinner som overbehandles byr på en rekke utfordringer. De vanligste fallgruvene er beskrevet i Falk sin kommentar i Tidsskriftet nr 11 2014 (6).
Fønnebø bygger mye av sin kritikk mot screening på resultater fra de randomiserte kontrollerte studiene som ble utført på 1970- og 80-tallet. Den kanadiske studien som nevnes inkluderte kvinner i alderen 40-59, hvor kvinnene først gjennomgikk en klinisk undersøkelse, og deretter foregikk randomiseringen til mammografiscreening. Det er blant annet stilt spørsmål knyttet til randomiseringen, kontrollgruppen og kvaliteten på mammogrammene (7).
Resultatene fra denne studien er inkludert, sammen med andre eldre randomiserte studier, i den britiske uavhengige evalueringen som ble publisert i 2012 (8). Den konkluderer med det samme som den nylig publiserte nederlandske rapporten (9), at fordelene med organisert mammografiscreening er betydelig større enn ulempene. Det Fønnebø presenterer som fasiten er derfor besynderlig timet og stemmer ikke hverken med internasjonal litteratur, eller med norske studier basert på individdata fra det siste året (3,4,6).
Litteratur
1. Fønnebø V. Mammografiscreening bør avvikles. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1127.
2. Broeders M, Moss S, Nyström L et al; EUROSCREEN Working Group. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:14-25.
3. Hofvind S, Ursin G, Tretli S et al. Breast cancer mortality in participants of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Cancer. 2013;119:3106-12.
4. Weedon-Fekjær H, Romundstad P, Vatten LJ. Modern mammography screening and breast cancer mortality: population study BMJ 2014;348:g3701
5. Kalager M, Kåresen R, Wist E. Fylkesvise forskjeller i overlevelse av brystkreft Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:2595-600.
6. Falk RS. Hvorfor er resultater fra organisert mammografiscreening så vanskelig å tolke? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1127
7. Boyd NF. The review of randomization in the Canadian National Breast Screening Study. Is the debate over? Can Med Assoc J 1997;156:207-9.
8. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012 Nov 17;380:1778-86.
9. Health Council of the Netherlands. Population screening for breast cancer: expectations and developments. http://www.gezondheidsraad.nl/en/news/population-screening-breast-cancer-expectations-and-developments (20.6.14)
V. Fønnebø svarer:
Jeg kan forsikre Aase og Hoff og Hofvind og Ursin om at jeg er godt kjent med litteraturen på området, og derfor anbefaler jeg leserne å heve blikket over den langvarige, resultatløse stillingskrigen.
Både randomiserte og observasjonelle undersøkelser av organisert mammografiscreening er «svart boks»-studier av kvinner invitert til eller møtt fram til mammografiundersøkelse sammenlignet med kvinner som ikke er invitert eller har møtt fram. Disse studier kalles «svart boks»-studier fordi man ikke har isolert én spesifikk intervensjon, men studerer en rekke kjente og ukjente intervensjoner samtidig. Flere komponenter i mammografistudiene kan ha innvirkning på dødelighet, blant annet «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske» og «behandling av kreftsvulsten». Elementær forskningsmetodikk tilsier at man ikke kan trekke konklusjoner utover det studien faktisk undersøker: effekt av den «svarte boksen». Studiene er naturlig nok heller ikke blindet eller placebokontrollerte. I evalueringen av «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske» har vi dermed både én kjent potensiell sterk konfunderende faktor (behandling) og en rekke ukjente konfunderende faktorer. Effekten av «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske» er dermed sannsynligvis overestimert, i hvor stor grad vet vi ikke.
Mens akademiske forsøk på å «pakke ut» den svarte boksen er viktige, bør oppmerksomheten rettes mot befolkningsdata. Det er der fasiten vil finnes. Brystkreftdødeligheten i alle femårige aldersgrupper mellom 40 og 80 år har falt, med forskjellig hastighet, siden 1990-94 (1). Reduksjonen sammenfaller i tid med oppstarten av det organiserte mammografiscreeningprogrammet, og kan dermed ikke være et resultat av programmet. Nedgangen er størst hos kvinner under 50 år som ikke ble invitert til slik screening, men gjenfinnes også blant de eldste. Det epidemiologiske bildet er forenlig med bedret behandling av brystkreft i alle aldersgrupper. Om «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske», isolert sett, etter hvert har bidratt til dødelighetsreduksjon, må bidraget ha vært begrenset.
Å oppdage brystkreft tidligere hos kvinner er imidlertid forbundet med den spesifikke ulempe å påvise en svulst som ikke ville blitt klinisk erkjennbar i kvinnens levetid (overdiagnostisering). Behandling av brystkreft, enten overdiagnostisert eller ikke, er forbundet med økt risiko for å dø av andre årsaker (2), og dette må derfor tas med i dødelighetsregnskapet. Andre ulemper for de overdiagnostiserte er mindre alvorlige, men kan påvirke livskvaliteten vesentlig.
Angående «timingen» av min kommentarartikkel: Den kommer for sent, men ikke av de grunner Hofvind og Ursin antyder. Organisert mammografiscreening er ikke bygd på evidensbasert kunnskap, og mortalitetsdata i befolkningen understøtter ikke spesifikke dødelighetsgevinster av «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske». Jeg mener derfor programmet bør avvikles.
Fokuset på høyest mulig kvalitet i behandling av kvinner som rammes av brystkreft må imidlertid opprettholdes og, om mulig, intensiveres. Det kan selvfølgelig skje uavhengig av et organisert mammografiscreeningprogram.
Litteratur
1. International Agency for Research on Cancer (IARC), sist oppdatert 23. april 2014.
2. Baum M. Harms from breast cancer screening outweigh benefits if death caused by treatment is included. BMJ 2013;346:f385
Vinjar Fønnebø konkluderer med at mammografiscreening bør avvikles fordi fasiten foreligger (1): En sammenlikning av brystkreftdødelighet i Norge versus Sverige, Nord-Irland versus Irland og Nederland versus Belgia (land som er sammenliknbare og som innførte screening på vidt forskjellige tidspunkt) viser at offentlig mammografiscreeningprogram har hatt liten eller ingen innflytelse på brystkreftdødeligheten (2). Mammografiscreening har heller ikke ført til noen reduksjon av store svulster eller av svulster med spredning (3), og etter 18 år med mammografiscreening er reduksjonen i brystkreftdødelighet i aldersgruppen 50-69 år den samme som hos yngre kvinner som ikke inviteres til screening (4). Jeg mener det nå er på tide å gå videre og studere hvorfor mammografiscreening ble innført, slik at man ikke innfører nye typer screening uten effekt.
Mammografiscreening baserte seg i hovedsak på to randomiserte studier, den svenske Two-County Trial (5) og New York HIP Trial (6), som begge viste 30 % reduksjon i brystkreftdødelighet. Disse to studiene har Cochrane-instituttet senere vurdert som lite pålitelige fordi mange kvinner med brystkreft ble ekskludert i begge studiene uten forklaring, den svenske studien ikke var blindet og dødsårsaker var forskjellige fra dem som er blitt brukt i offentlig dødsårsaksstatistikk (7). Samtidig fantes det tre andre randomiserte studier med høy troverdighet som viste ingen effekt av screening (8,9). Disse ble ignorert av både leger og helsemyndigheter – helsemyndighetene tok utgangspunkt i de studiene som viste 30 % reduksjon i brystkreftdødelighet (1). Metaanalyse viste heller ingen reduksjon i hverken total kreftdødelighet eller i total dødelighet (7). Lazlo Tabar, som ledet den svenske studien, har tjent minst 125 millioner kroner på sin forretningsvirksomhet innen mammografi (10), og hverken han eller andre med økonomiske interesser innen screening oppgir dette. I dag bør man spørre hvorfor man valgte å stole på de minst pålitelige studiene, og hvorfor man ikke diskuterte de store økonomiske interessekonflikter som ligger bak mammografiscreening.
Man bør også stille samme krav til mammografiforskning som til farmasøytisk industri. Data skal være allment tilgjengelig, og forskningen skal være etterprøvbar. De svenske data er hemmelige (7). Statistiske analyser bør være transparente og rimelige. Randomiserte studier er transparente, men senere har det kommet et stort antall kompliserte epidemiologiske analyser som viser at all reduksjon i dødelighet av brystkreft skyldes mammografiscreening, og at det ikke er noen effekt av bedre behandlingen (11). Dette er ikke rimelig, og jeg tror knapt noen leger forstår de statistiske analysene som disse studiene bygger på.
Helsetiltak bør bygge på pålitelig studier og transparente statistiske analyser, og forskeres økonomiske interesser i screening må offentliggjøres.
Litteratur
1. Fønnebø V. Mammografiscreening bør avvikles. Tidsskr Nor Legeforen 2014;134:1127.
2. Autier P et al. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2011; 343: d4411
3. Autier P et al. Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening. Annals Oncol 2011;22:1726-35.
4 Dødelighet og dødsårsaker i Norge gjennom 60 år 1951-2010. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt, rapport 2012:4.
5. Tabár L et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985;325:829-32.
6. Shapiro S et al. Ten- to Fourteen-Year Effect of Screening on Breast Cancer Mortality. JNCI 1982;69:349-56.
7. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD001877.
8. Miller AB, Wall C, Baines CJ et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348: g366.
9. Andersson I, Aspegren K, Janzon L, et al. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmö mammographic screening trial. BMJ 1988;297:943–8.
10. Zahl PH. Re: Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366.
11. Wedon-Fekjær H et al. Modern mammography screening and breast cancer mortality: population study. BMJ 2014;348:g3701.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer