Email: elswense@online.no
Jakten på det utenomjordiske
19.07.2014
Elling Ulvestad er intervjuet i Tidsskriftet nr 12/13 2014 (1). Her påstår han at helsemyndighetene i 2009 brukte «frykt for å få folk til å vaksinere seg» mot svineinfluensa, men han lar være å belegge sin alvorlige påstand.
Fram til 4.10.2009 var jeg sekretær for Folkehelseinstituttets svineinfluensakrisegruppe og ledet en av instituttets avdelinger. Jeg deltok i et hundretalls møter, leste sentrale rapporter, og samtalte med andre beslutningstakere. Fra 2010 har jeg deltatt i flere nasjonale og internasjonale evalueringer (2). Jeg har aldri hørt om en slik planlagt «fryktstrategi».
Under pandemien utga Folkehelseinstituttet fra starten daglige, siden ukentlige, statusrapporter med blant annet risikovurderinger av pandemien (3). I disse ser man et tydelig mønster av beroligende og nøktern vurdering, som også var basis for flere hundre uttalelser til massemediene (selv om en kritisk leser sikkert kan finne en og annen uheldig uttalelse avgitt i en hektisk tid). I den eksterne gjennomgangen av pandemihåndteringen beskrives vurderingene slik (4): «FHIs vurderinger av hva som var den mest sannsynlige utviklingen viste seg å stemme godt overens med det som ble det faktiske forløpet i Norge. Dette tyder på at instituttets analyser var gode.»
For eksempel vurderte instituttet allerede 27.4.2009 (5): «Hendelsen har potensial til å bli en pandemi. Den raske spredningen til USA og Canada kan tyde på at viruset smitter nokså lett mellom mennesker. Data fra samme land tyder på at sykdomsbildet er mildt og uten dødsfall. Data fra Mexico kan vi foreløpig ikke bruke i risikovurdering. Dersom det blir en pandemi, tror vi per i dag at den vil bli mild med lav letalitet.»
Et halvår seinere, med kunnskap fra pandemiens hovedbølge i Australia og New Zeland, vurderte instituttet 23.10.2009 (5): «Sykdomsbildet er overveiende mildt og letaliteten lik eller lavere enn ved sesonginfluensa, men komplikasjoner og dødsfall rammer unge voksne mer enn gamle. Vi antar at godt under 1 % av de syke trenger sykehusinnleggelse, og at inntil 20 % av disse trenger intensivbehandling.»
Med denne bakgrunnen mente instituttet samme dag at alle burde beskytte seg gjennom vaksinasjon (6), og fikk støtte fra Pandemikomiteen, fylkeslegene og Helsedirektoratet. Enkelte fagpersoner var uenige, men en beslutning måtte tas, og den ble tatt av dem som satt med ansvaret. I evalueringen ga kommuneoverlegene stor støtte for beslutningen (5), men instituttet selv (5) og andre (4) har påpekt at beslutningsprosessen burde vært bedre.
Litteratur
1. Swensen E. Jakten på det utenomjordiske. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1230 – 2
2. Folkehelseinstituttet. Evalueringer etter influensapandemien 2009 (Norge og andre land). (http://www.fhi.no/artikler/?id=96534) (19.7.14)
3. Folkehelseinstituttet. Svineinfluensapandemien A(H1N1) i 2009 - 2010. (http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=List_6212&Main_6157=6261:0:25,6324&MainContent_6261=6464:0:25,6571&List_6212=6643:0:25,6858:1:0:0:::0:0) (19.7.14)
4. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ny influensa A (H1N1) 2009. Gjennomgang av erfaringene i Norge. Tønsberg: DSB, 2010. (http://www.dsb.no/Global/Publikasjoner/2010/Rapporter/PandemiRapport.pdf) (19.7.14)
5. Aavitsland P et al. Folkehelseinstituttet under influensapandemien 2009. Delrapport: Rådgivning. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2013. (http://www.fhi.no/dokumenter/634b07192f.pdf) (19.7.14)
6. Folkehelseinstituttet. Rapport nummer 2 om vaksinasjonsrekkefølge 23. oktober 2009. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2009. (http://www.fhi.no/dokumenter/f332d0ae39.pdf) (19.7.14)
28.07.2014
E. Ulvestad svarer:
Da helsemyndighetene i april 2009 skulle informere om svineinfluensaen, presenterte de et fryktscenario som tilsa at 13 000 nordmenn kunne komme til å dø (1). Aavitsland har tidligere hevdet at denne pressekonferansen vil gå inn i historien som «katastrofalt dårlig» (2), blant annet fordi det allerede da var klart at pandemien kom til å bli mild. Denne informasjonen ble imidlertid ikke aktivt videreformidlet til allmennheten, og i ettertid har Aavitsland erkjent at dette var et feilgrep. Sommeren 2013 uttrykte han: «Vi skulle fortalt hva vi visste. Da hadde dere journalister og publikum sett at det ikke var en kjeft ved instituttet som trodde på 13.000 døde. Altså, vi lo av det. Og den latteren burde vi ha delt med befolkningen.» (2). At fryktbildet ikke ble revidert, begrunnet han slik: «Vi påla oss selv en unødvendig lojalitet overfor Helsedirektoratet. Det var de som skulle styre dette.» Slik sett ble den kollegiale lojaliteten vurdert som viktigere enn lojaliteten overfor det norske folk.
To dager før helsemyndighetenes anbefaling av allmenn vaksinasjon, uttrykte assisterende helsedirektør Bjørn Guldvog bekymring for at «bare 20 prosent av befolkningen har vurdert å la seg vaksinere» (3). Lojaliteten innad må fortsatt ha vært sterk, for samtidig gikk Folkehelseinstituttets Bjørn Iversen ut og framhevet hvordan svineinfluensaen nå tok livet av unge friske mennesker «uten at leger og sykepleiere kan gjøre noe». Trøsten for befolkningen skulle være at vaksinen ble vurdert som trygg, og at eventuelle bivirkninger var av bagatellmessig karakter. «Med vaksine vil man ha en beskyttelse på mellom 70 og 100 prosent. Det er en god garanti» (3). Det er ikke usannsynlig at nettopp denne og forutgående fryktbasert argumentasjon var med på å heve vaksinasjonsdekningen fra 20 % til 45 %.
Aavitsland kjenner seg ikke igjen i min påstand om et myndighetsskapt fryktbilde, men erkjenner likevel at han av lojalitetsgrunner gjorde lite for å begrense det samme fryktbildet. Et slikt brudd på kontradiksjonsprinsippet er det vanskelig å forholde seg seriøst til. Men det betyr ikke at problemstillingen han reiser rundt frykt som virkemiddel er uvesentlig - og derfor har jeg da også tidligere tatt til orde for en gransking av beslutningene som ble fattet under pandemien (4). Som framhevet av Aavitsland, ga massevaksinasjonen opphav til «den mest alvorlige vaksinekatastrofen i moderne tid» (5), og stilt overfor en hendelse av slike dimensjoner blir det nødvendigvis galt dersom vi lar pandemiens aktører evaluere seg selv. Bare ved en uavhengig gransking vil vi kunne få alle sakens fakta på bordet, og bare slik vil vi kunne gjøre det bedre ved en senere smittehendelse.
Litteratur
1. Grosvold Ø. 13.000 kan i verste fall dø. nrk.no 27.04.2009. http://www.nrk.no/norge/13.000-kan-i-verste-fall-do-1.6584108 (27.7.14)
2. Kristensen E. Krig og ærlighet. Fædrelandsvennen, 29.06.2013.
3. Pettersen E. Ny H1N1 bølge: Frykter 500 vil dø. http://www.tv2.no/nyheter/innenriks/helse/ny-h1n1boelge-frykter-500-vil-doe-2966915.html (27.7.14).
4. Ulvestad E. Meningsløs massevaksinasjon. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2454.
5. Hødnebø L. Skadene av Pandemrix var en katastrofe. nrk.no 21.01.2013. http://www.nrk.no/livsstil/_-en-medisinsk-katastrofe-1.10880384 (27.7.14)
05.08.2014
Ulvestad påstår i intervjuet at helsemyndighetene brukte «frykt for å få folk til å vaksinere seg» mot svineinfluensa (1) og mener dette startet allerede 27. april 2009, bare tre dager etter epidemivarselet og fem måneder før det fantes noen vaksine. På pressekonferansen denne dagen mislyktes helsemyndighetene å formidle forskjellen på den aktuelle risikovurderingen («en mild pandemi med lav letalitet») og Pandemiplanens teoretiske verstefallsscenario med 13 000 døde. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskaps gransking fant imidlertid at det ikke lå noe ønske om å skremme bak pressekonferansen (2).
Vi ved Folkehelseinstituttet tok et internt oppgjør med Helsedirektoratet, og i neste pressekonferanse 30. april var helsedirektøren tydelig (3): «Svineinfluensaen A (H1N1) vil trolig bli en mild, langvarig pandemi med lav dødelighet, slik helsemyndighetene tolker situasjonen nå.» Også i de neste månedene var kommunikasjonen i tråd med våre ukentlig oppdaterte og nøkterne risikovurderinger.
Dette gjaldt også et halvt år senere, den 21. oktober, da TV2.no gjenga to bruddstykker av Folkehelseinstituttets Bjørn Iversens foredrag på Helseberedskapskonferansen. Aftenpostens journalist intervjuet Iversen og ga leserne av flere aviser et mer fullstendig bilde (4):
«I verste fall kan 500 personer dø av influensaen. -Dette er hva vi tar høyde for, ikke hva vi tror vil skje. (…) Iversen sier at de i hvert fall regner med flere titalls og kanskje opp mot hundre [døde]. Det som nå bekymrer ham er at også helt friske personer blir alvorlig syke og dør. -Dødstallene for svineinfluensa vil uansett bli lavere enn det vi har for vanlige sesonginfluensaer. (…) At så mange uten noen kjent risiko blir alvorlig syke sier noe om hvor skremmende denne sykdommen er, sier Iversen. Han understreker at sykdommen har to ansikter. For de fleste vil den opptre mildt, og uten alvorlige følger. Men for noen, også friske, kan den bli så alvorlig at den tar liv.»
Dette nøkterne budskapet fra hovedbølgens start er ganske lik Ulvestads egen vurdering i ettertid (5): «Svineinfluensaen var imidlertid ikke bare en mild og ufarlig sykdom, den kunne også være farlig og en sjelden gang drepende. En rekke pasienter havnet på intensivavdeling.»
Ulvestad har så langt ikke kunnet dokumentere at helsemyndighetenes kommunikasjon var egnet til å skape frykt, at myndighetene mente å skape frykt, og at hensikten var å øke oppslutningen om vaksinasjon.
Litteratur
1. Swensen E. Jakten på det utenomjordiske. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1230-2.
2. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ny influensa A (H1N1) 2009. Gjennomgang av erfaringene i Norge. Tønsberg: DSB, 2010. (http://www.dsb.no/Global/Publikasjoner/2010/Rapporter/PandemiRapport.pdf) (5.8.2014)
3. Gøystdal AM. Venter mild, men langvarig pandemi. Oslo: NTB, 1.5.2009.
4. Westerveld J, Thorgrimsen TCS. 100 000 nordmenn er smittet. Oslo: Aftenposten, 22.10.2009. (http://www.aftenposten.no/nyheter/100000-nordmenn-er-smittet-5588325.html#.U-CsZZUcRaQ) (5.8.2014)
5. Ulvestad E, Swensen E, Simonsen GS et al. Pandemien - bidrag til etterpåklokskap. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 169-71.
10.08.2014
At helsemyndigheter spiller på frykt for å få folk til å handle adekvat overfor en overhengende fare, anser jeg som legitimt og uomgjengelig. Frykt er en bedre iverksetter av handling enn rasjonell innsikt, og dessuten er det umulig å formidle et budskap om fare uten samtidig å så et anstrøk av frykt - de to er tett sammenvevd. Derfor finner jeg det heller ikke kontroversielt at helsemyndighetene brukte frykt for å justere sitt budskap under pandemien, slik det går frem av et intervju med daværende helsedirektør Bjørn-Inge Larsen (1).
Mitt kritiske utsagn i intervjuet i Tidsskriftet var ikke rettet mot helsemyndighetenes bruk av frykt som virkemiddel, men snarere at de gjorde «illegitim bruk av frykt for å få folk til å vaksinere seg». Slik illegitim bruk av frykt vil kunne oppstå dersom det er manglende samsvar mellom reell fare og frykten som aktivt eller passivt formidles. Jeg lar meg overbevise av Aavitsland når han hevder at helsemyndighetene aldri hadde en intensjon om å så illegitim frykt i befolkningen. Men informasjonen som ble gitt var forvirrende og ikke sjelden motstridende. Dermed ble budskapet ut til befolkningen mangetydig. Og mangetydighet, forsterket med et varsel om massevaksinasjon mot et virus som helsemyndighetene hevdet ikke var allmennfarlig, bidro knapt til å dempe forvirringen og dermed frykten.
I oktober 2009 sto myndighetene overfor et dilemma - de ønsket sterkt at hele folket skulle vaksineres, men kunne ikke nå målet dersom de samtidig gikk aktivt ut for å dempe frykten. De valgte å gå for massevaksinasjon, og dermed lot de trusselbildet henge som et uforløst damoklessverd over befolkningen. Siden helsemyndighetene var klar over virusets lave faregrad, kan denne unnfallenheten vanskelig betegnes som annet enn «illegitim bruk av frykt».
Litteratur
1. Kråkenes C. Myndighetene ville kommunisere usikkerhet. NRK 9.3.2010. www.nrk.no/fordypning/myndighetene-onsket-usikkerhet-1.7030193 (10.8.2014).
14.08.2014
Ulvestad presiserer nå omsider sin påstand: Det var «illegitim bruk av frykt» at helsemyndighetene anbefalte befolkningen å vaksinere seg mot svineinfluensa uten at man «samtidig gikk aktivt ut for å dempe frykten» som han mener fantes i befolkningen.
Her har Ulvestad låst seg fast i sin forestilling om stemningen i befolkningen og helsemyndighetenes kommunikasjon. Som jeg har vist i denne debatten, forsøkte helsemyndighetene gjennom intervjuer, nettsider og åpne rapporter til helsetjenesten å formidle et nøkternt og realistisk bilde av epidemien. I den eksterne evalueringen konkluderte Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap med at «befolkningen i stor grad ble sikret informasjon som var konsistent og troverdig» (1).
Dermed var frykten i befolkningen i oktober 2009 ikke større enn at bare én av fem tenkte å vaksinere seg. Det kan indikere at helsemyndighetene hadde lykkes i å demme opp for fryktskapende journalistikk. Ja, faktisk hadde man nesten havnet i bagatelliseringsgrøften på motsatt side. Derfor valgte helsedirektøren «å forklare folk at riktignok er dette en mild pandemi, men det er allikevel alvorlig for noen, og det er grunn til å beskytte seg med en vaksine» (2).
Folkehelseinstituttets talsperson Bjørn Iversen fulgte opp i en rekke medier: «Dette viruset har to ansikter. Det har et mildt ansikt for de aller fleste, og så er det noen som blir veldig alvorlig syke.»
Instituttets åpne risikovurdering var (4): «Sykdomsbildet er overveiende mildt og letaliteten lik eller lavere enn ved sesonginfluensa, men komplikasjoner og dødsfall rammer unge voksne mer enn gamle. Vi antar at godt under 1 % av de syke trenger sykehusinnleggelse, og at inntil 20 % av disse trenger intensivbehandling.»
Aftenposten oppfattet budskapet (5): «For de aller fleste som smittes, er det snakk om en moderat influensa og ikke særlig annet. Men et ukjent antall tidligere helt friske personer, vil bli alvorlig syke og dø. Når man i forkant ikke kan peke på hvem disse er, har ikke myndighetene annet valg enn å anbefale vaksine til alle.»
Med Ulvestads ord ville budskapet ha vært (5): «Svineinfluensaen [er] imidlertid ikke bare en mild og ufarlig sykdom, den [kan] også være farlig og en sjelden gang drepende. En rekke pasienter [havner] på intensivavdeling.»
Mener da Ulvestad at den minimale forskjellen mellom hans eget og helsemyndighetenes budskap utgjør forskjellen mellom legitim og illegitim bruk av frykt?
Litteratur
1. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ny influensa A (H1N1) 2009. Gjennomgang av erfaringene i Norge. Tønsberg: DSB, 2010. http://dsb.no/Global/Publikasjoner/2010/Rapporter/PandemiRapport.pdf (14.8.2014).
2. Kråkenes C. Myndighetene ville kommunisere usikkerhet. NRK 9.3.2010. www.nrk.no/fordypning/myndighetene-onsket-usikkerhet-1.7030193 (14.8.2014).
3. Folkehelseinstituttet. Statusrapport om ny influensa A(H1N1), 23. oktober 2009. http://fhi.no/dokumenter/0c20db9282.pdf (14.8.2014).
4. Anonym. Gode råd. Aftenposten 24.10.2009.
5. Ulvestad E, Swensen E, Simonsen GS et al. Pandemien - bidrag til etterpåklokskap. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 169-71.
18.08.2014
At Aavitsland ennå ikke har forstått mitt argument, kan skyldes at jeg ikke fikk presisert tydelig nok at bruken av frykt var illegitim fordi den ble brukt til å fremme en dårlig begrunnet massevaksinasjon.
For meg er det fortsatt uforståelig at helsemyndighetene fant grunn til å anbefale massevaksinasjon i 2009. Hva angår kunnskap om smittevern er norske myndigheter neppe unike i europeisk målestokk, og nordmenn er heller ikke mer sårbare overfor influensa enn kontinentaleuropeere. Likevel tok Norge en relativt unik beslutning da våre helsemyndigheter anbefalte massevaksinasjon med en vaksine som ennå ingen visste om var effektiv eller ikke. Og siden vaksinen ikke var tilstrekkelig utprøvd, var dens risikoportefølje heller ikke avklart. Vel finnes det situasjoner der man kan være villige til å gamble med slike vaksiner, deriblant ved ebolautbrudd, men svineinfluensaen var definitivt ikke en slik hendelse. Og derfor valgte andre europeiske land - med unntak av Sverige og Finland - kun å vaksinere risikogrupper, ikke hele befolkningen.
Det er på et slikt bakteppe min påstand om illegitim bruk av frykt må ses. Jeg var selv tett på diagnostisering av pandemien, og fulgte derfor nøye med på utviklingen slik den kom til å arte seg i andre verdensdeler og etter hvert også i Norge. Den tilgjengelige empirien gjorde meg relativt overbevist om at myndighetene ikke ville komme til å anbefale allmenn vaksinasjon - til det var faren ved viruset for lav, og risikoen forbundet med den uavklarte vaksinen for høy. Da beslutningen om allmenn vaksinasjon likevel kom, var det åpenbart at den var feil. I ettertid er jeg ikke blitt mindre overbevist om dette synspunktet.
Jeg har lenge spekulert på hva som ledet helsemyndighetene til å fatte en så pass kontraintuitiv beslutning, og har etter hvert dannet meg en oppfatning av at det skyldtes dårlig ledelse, lav grad av tillit og et anstrengt samarbeidsklima som neppe dannet atmosfære for gode beslutninger. Det er åpenbart at andre forhold enn faglige lå til grunn for beslutningen, og disse forholdene burde komme for en dag - det er tross alt «den største vaksinekatastrofen i moderne tid» vi snakker om. Rapporten fra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, som Aavitsland tar som sannhetsvitne, gir ingen uhildete svar.
Aavitsland og jeg kan gjerne gå i tvekamp med sitater som støtter våre respektive syn, men uten tilstrekkelig empiri vil våre innspill ikke kunne bidra til annet enn å sende forståelsen tilbake til den postmoderne jungelen av utsagn og beskyldninger hvorfra ingen ennå har vendt klokere tilbake. Det er i så måte svært beklagelig at helsemyndighetene unnlot å bruke anledningen de hadde til å gjennomføre en gransking og en vitenskapelig undersøkelse av de tragiske hendelsene som Aavitsland og jeg nå elter farse av.
22.08.2014
Det står enhver fritt å danne seg forestillinger om vår nære historie. Virkelig interessant blir det først når disse forestillingene prøves mot virkeligheten, mot empirien. Om helsemyndighetenes håndtering av influensapandemien i 2009 er empirien heldigvis tilgjengelig. Den består av møtereferater, brev, rapporter (1), overvåkingsresultater, nettsaker og medieoppslag; til sammen flere tusen dokumenter. Det meste er lett tilgjengelig for hvemsomhelst, og alt var tilgjengelig for den eksterne (2) og den interne (3) evalueringen.
Ulvestads forestilling om at helsemyndighetene ønsket å skremme folk til å vaksinere seg, krasjer mot empiren. Som jeg har vist i denne debatten, var det en avansert forståelse av viruset, sykdommen og pandemien, og en nøktern risikovurdering (svært lik Ulvestads egen) som ble delt med publikum da man 23. oktober 2009 anbefalte hele befolkningen å vaksinere seg.
Ulvestad har en forestilling om at denne anbefalingen var «relativt unik» i europeisk sammenheng, bare delt av Sverige og Finland. Igjen: forestillinger som dannes ved kontorpulten, bør prøves mot virkeligheten. Sannheten er at minst 17 EU/EØS-land (3), deriblant de nordiske (minus Danmark), Frankrike og Tyskland, samt USA og Canada, anbefalte hele befolkningen å vaksinere seg mot svineinfluensa.
Siden Ulvestad trodde Norge var et særtilfelle, følte han nok støtte for sin overbevisning om at vaksinasjonsanbefalingen var «feil» og «kontraintuitiv» og ikke faglig begrunnet. Det synes rett og slett som om Ulvestad ikke evner å ta inn over seg at kompetente fagfolk ved Folkehelseinstituttet og dets europeiske og amerikanske søsterinstitutter vurderte indikasjonene for vaksinasjon annerledes enn ham. De ønsket å gi folk mulighet til å beskytte seg mot en sykdom som, med Ulvestads ord, «ikke bare var en mild og ufarlig sykdom, den kunne også være farlig og en sjelden gang drepende».
Dette er den enkle og sanne forklaringen, og den overflødiggjør helt Ulvestads lett konspiratoriske frihåndstegning om «dårlig ledelse, lav grad av tillit og et anstrengt samarbeidsklima» hos helsemyndighetene i Norge (og andre land?).
Ulvestad har nå i snart fem år holdt på enkelte forestillinger som ikke lar seg forene med virkeligheten, og denne debatten tyder på at han ikke kommer til å revidere dem. Jeg håper likevel lesere som deler disse forestillingene, ønsker å prøve dem mot empirien, som er lett tilgjengelig (1-3).
Litteratur
1. Folkehelseinstituttet. Svineinfluensapandemien A(H1N1) i 2009 - 2010. (http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=List_6212&Main_6157=6261:0:25,6324&MainContent_6261=6464:0:25,6571&List_6212=6643:0:25,6858:1:0:0:::0:0) (22.8.2014)
2. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ny influensa A (H1N1) 2009. Gjennomgang av erfaringene i Norge. Tønsberg: DSB, 2010. (http://www.dsb.no/Global/Publikasjoner/2010/Rapporter/PandemiRapport.pdf) (22.8.2014)
3. Aavitsland P et al. Folkehelseinstituttet under influensapandemien 2009. Delrapport: Rådgivning. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2013. (www.fhi.no/dokumenter/634b07192f.pdf) (22.8.14)
26.08.2014
Ulvestad svarer:
Aavitsland har en lei tendens til å fjerndiagnostisere dem han er uenig med, og så også i denne debatten der han finner behov for å psykologisere mine argumenter. Han har likeledes en lei tendens til å se på seg selv som formidler av «den enkle og sanne forklaringen», nå ved henvisning til tre «evalueringsrapporter» han selv har bidratt til utformingen av. Som jeg har prøvd å påpeke, bør en utøvende instans ikke settes til å evaluere seg selv. Selvevalueringens mare er nettopp at den så lett ender opp med å rettferdiggjøre handlingsforløpet. Derfor lot vi for eksempel ikke myndighetene evaluere seg selv etter 22. juli tragedien, og av samme grunn stoler vi mindre på selvbiografier enn på historiefaglige utredninger.
For å unngå å elte mer farse, kan det være hensiktsmessig å gå tilbake til debattens kjerne: Var det rett eller galt å anbefale massevaksinasjon? Dette spørsmålet kan igjen deles i to. Det første dreier seg om hvorvidt sykdommen var av en slik art at den krevde massevaksinasjon, og det andre om hvorvidt det fantes en trygg vaksine tilgjengelig.
Helsemyndighetene unnlot å definere svineinfluensaen som en allmennfarlig smittsom sykdom, og det betyr at det ikke var selvsagt at hele folket burde vaksineres. Men la oss, for å følge Aavitsland et stykke på vei, si at det var rett å anbefale massevaksinasjon. Var det da uproblematisk å anbefale vaksinasjon med Pandemrix?
Aavitsland bruker nå omskrivingen «å gi folk mulighet til å beskytte seg» om vaksinasjonsanbefalingen. Et sentralt spørsmål blir da - hva visste Aavitsland og helsemyndighetene om vaksinens «mulighet til å beskytte»? Og svaret er: Faktisk ingenting. De visste trolig at vaksinen induserte en immunrespons, men om dette var en beskyttende respons, var uavklart. Og hva visste de om vaksinens bivirkningspotensial? Også her er svaret: Så godt som ingenting. Det var altså en slik vaksine Aavitsland mener skulle «beskytte» det norske folk. Det kan neppe betegnes som «nøktern informasjon» når det norske folk, til tross for denne mangelfulle kunnskapen, fikk beskjed om at vaksinen ville beskytte mellom 70 og 100 % av de vaksinerte, og dessuten at eventuelle bivirkninger ville være av bagatellmessig karakter.
Aavitsland har hevdet at «det er veldig bra at de som ble syke får pasientskadeerstatning» (1). Gitt kunnskapen vi satt inne med på vaksinasjonstidspunktet, skulle disse skadelidte aldri ha fått «tilbud» om vaksine. Å hevde at det er bra at de syke får pasientskadeerstatning, er derfor - slik jeg ser det, en utilbørlig ansvarsfraskrivelse for en ulykksalig beslutning. Det er for å unngå at slike hendelser gjentar seg at jeg har tatt til orde for en gransking. Det skylder vi dem som trodde på helsemyndighetene og Aavitslands garantier om en trygg og effektiv vaksine.
Litteratur
1. Kristensen E. Krig og ærlighet. Fædrelandsvennen, 29.06.2013.
01.09.2014
Etter at Ulvestad ikke klarte å bevise at helsemyndighetene ønsket å skremme folk til å vaksinere seg mot svineinfluensa, vil han nå heller diskutere om det var riktig å anbefale hele befolkningen vaksinering. Da må vi først rydde unna Ulvestads feilaktige forestillinger om anbefalingens grunnlag:
Kom anbefalingen fordi norske helsemyndigheter overdrev den forventede effekten av pandemien? Nei, risikovurderingen var meget god og nesten lik med Ulvestads post hoc-vurdering, slik jeg har vist i tidligere innlegg i denne debatten.
Kom anbefalingen fordi pandemiplanen (1) tilsa det? Nei, pandemiplanen beskriver mange mulige tiltak. Helsemyndighetene valgte bort flere av disse slik at responsen ble tilpasset pandemiens alvorlighet.
Var Norge nesten alene om en slik anbefaling? Nei, flertallet av EU/EØS-landene, USA og Canada ga samme anbefaling.
Kom anbefalingen som følge av «dårlig ledelse, lav grad av tillit og et anstrengt samarbeidsklima» hos helsemyndighetene? Nei, dette er fri fantasi.
Var anbefalingen unaturlig siden svineinfluensa ikke ble definert som en «allmennfarlig smittsom sykdom»? Nei, de fleste sykdommene som omfattes av vaksinasjonsprogrammet er heller ikke definert slik.
Visste helsemyndighetene «så godt som ingenting» om Pandemrix’ effekt og bivirkninger? Nei, selvfølgelig ikke. Til grunn for markedsføringstillatelsen fra EUs legemiddelmyndighet lå omfattende dokumentasjonen (2). Anslag over vaksinens beskyttende effekt bygde på surrogatmålet antistoffnivå, slik det er vanlig ved influensavaksiner (3). Kunnskap om bivirkninger kom fra kliniske utprøvinger av Pandemrix med H5N1-viruset og med H1N1pdm09-viruset blant mange tusen personer. Den 23. oktober 2009 visste man også at inntil 70 000 mennesker i Sverige var vaksinert uten uventede bivirkninger (4).
Blant europeiske og amerikanske fagfolk med eller uten beslutningsansvar fantes det flere syn på allmenn vaksinasjon mot svineinfluensa, til tross for at kunnskapsgrunnlaget om epidemien og vaksinene var det samme. Dette er selvsagt legitimt, og det kan skyldes at fagfolkene har vektet kunnskap og usikkerheter ulikt. Norske beslutningstakere la særlig vekt på at noen smittede faktisk ville få svært alvorlig sykdom (4).
Ulvestad burde ønsket velkommen Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskaps godt dokumenterte evaluering av helsemyndighetenes pandemirespons (5), særlig siden rapporten er kritisk til prosessen før vaksinasjonsanbefalingen. Til evalueringen bidro helsemyndighetene med dokumentasjon og svar på konkrete spørsmål, mens de som evaluerte sto for alt annet, inkludert intervjuer, skriving, vurderinger og konklusjoner. Dermed er dette slett ingen selvevaluering, slik Ulvestad forestiller seg.
Litteratur
1. Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2006. (http://www.regjeringen.no/upload/kilde/hod/pla/2006/0001/ddd/pdfv/273635-beredskapsplan_pandemi.pdf) (1.9.2014)
2. European Medicines Agency. Pandemrix. (http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000832/human_med_000965.jsp&mid=WC0b01ac058001d124) (1.9.2014)
3. Fiore AE, Bridges CB, Katz JM et al. Inactivated influenza vaccines. I: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 6 utg. London: Elsevier, 2013.
4. Folkehelseinstituttet. Rapport nummer 2 om vaksinasjonsrekkefølge, 23. oktober 2009. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2009. (http://www.fhi.no/dokumenter/f332d0ae39.pdf) (1.9.2014)
5. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ny influensa A (H1N1) 2009. Gjennomgang av erfaringene i Norge. Tønsberg: DSB, 2010.
08.09.2014
Svineinfluensaviruset slo til i Mexico City tidlig på året 2009, og alarmen ble «slått av» der før sykdommen rammet Norge. Gjennom ukentlige statistikker fra Mexico var det lett å regne seg fram til hvordan viruset ville oppføre seg. Derfor mener jeg «skandale» er en riktig beskrivelse av håndteringen i Norge.
08.09.2014
Aavitsland og jeg er enige om at svineinfluensaen innebar lav risiko, og at massevaksinasjonen var «den største vaksineskandalen i moderne tid». Men vi legger ulikt innhold i ordet skandale. Aavitsland tilskriver skandalen en ulykksalig konsekvens av hva han anser som en korrekt beslutning om massevaksinasjon, mens jeg knytter skandalen direkte opp mot massevaksinasjonsbeslutningen. Denne ulikheten i fortolkning har etiske implikasjoner: Dersom Aavitsland har rett i at vaksineskadene skyldes uflaks, kan verken han eller andre tillegges ansvar for skandalens omfang. Men om jeg har rett, må ansvaret for de invalidiserende vaksineskadene tilskrives beslutningstakerne.
Jeg har gitt en rekke eksempler som indikerer at helsemyndighetene utviste dårlig dømmekraft på beslutningstidspunktet, og at skandalen derfor ikke kan tilskrives uflaks. De sentrale argumenter er at helsemyndighetene på illegitimt vis vedlikeholdt frykten i befolkningen for å fremme massevaksinasjon med en uprøvd vaksine som de på illegitimt vis garanterte var både trygg og effektiv. Dermed skapte de en forvirrende blanding av utrygghet og trygghet som igjen økte forvirringen. Resultatet ble lange vaksinasjonskøer av folk som ville «beskytte» seg.
Rett nok hevder Aavitsland at vaksinen kunne anses som effektiv fordi helsemyndighetene var i besittelse av surrogatmål for effektivitet. Men hva han unnlater å nevne, er at slike surrogatmål er beheftet med stor usikkerhet, og dessuten at surrogatmålene er mindre egnet som beskyttelsesindikator for dem som trenger vaksinen mest (1) Dette visste selvsagt helsemyndighetene. Og de visste også at man ikke kan måle en vaksines trygghet opp mot kunnskap om at andre vaksiner har vist seg trygge. Aavitslands hentydning til at norske helsemyndigheter la fravær av bivirkninger i Sverige til grunn for sin trygghetsvurdering, finner jeg illevarslende. For med en så kort observasjonstid kunne det umulig sies noe om hvorvidt vaksinen var beheftet med langtidsbivirkninger eller ikke.
For å støtte opp om sitt syn hevder Aavitsland at risikovurderingen i forkant av massevaksinasjonsanbefalingen var «meget god». Denne påstanden kommer i et underlig lys sett opp mot Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskaps (DSB) rapport (2), hvor det framgår at det ikke ble gjennomført kost-nytte analyser av scenarier hvor målrettet vaksinasjon av risikogrupper ble satt opp mot massevaksinasjon. Urovekkende nok inneholdt heller ikke anbefalingen som kom 23. oktober en eksplisitt kost-nytte vurdering av massevaksinering.
Til tross for overveldende dokumentasjon, hevdet DSB at de ikke hadde grunnlag for å vurdere om gjennomføringen av massevaksinering var en riktig beslutning. Denne konklusjonen er uforståelig, for bare det faktum at sykdommen var mild og vaksinen uprøvd, mener jeg talte mot massevaksinasjon. Når det dessuten viser seg at norske helsemyndigheter neglisjerte betydningen av eksplisitte kost-nytte vurderinger, blir det umulig å frikjenne helsemyndighetene fra ansvaret for «den største vaksineskandalen i moderne tid». Etter mitt syn har DSB gjort skandalen enda større ved bevisst å unnlate å svare på om massevaksinasjonsbeslutningen var rett eller gal.
Litteratur
1. Reber A, Katz J. Immunological assessment of influenza vaccines and immune correlates of protection. Expert Rev Vaccines 2013;12:519-36.
2. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ny influensa A (H1N1) 2009. Gjennomgang av erfaringene i Norge. Tønsberg: DSB, 2010. http://dsb.no/Global/Publikasjoner/2010/Rapporter/PandemiRapport.pdf (8.9.2014).
12.09.2014
Jeg mener det var faglig og etisk riktig å anbefale hele befolkningen å vaksinere seg. Pandemien var en reell trussel. Det var lite immunitet i befolkningen mot en sykdom som var mild for de fleste, men ville ta livet av noen, slik vi kjenner det fra flere andre sykdommer i vaksinasjonsprogrammet. Innsatsen til tusenvis av helsepersonell og tilgjengeligheten av vaksine gjorde at tilbudet ble reelt. Fire av ti fulgte anbefalingen, en høyere andel enn i de fleste av de rundt 20 vestlige land med samme anbefaling.
Jeg mistenker ikke fagfolk med et annet syn for å ha «dårlig dømmekraft». Det var større usikkerheter rundt sykdomsbyrden ved pandemien og ved vaksinen enn det er ved andre endringer i vaksinasjonsprogrammet. Ulik vekting av de ulike usikkerhetsmomentene kan prege konklusjonene. Det ville man også ha sett om usikkerhetene hadde fått en økonomisk verdi i en større samfunnsøkonomisk analyse enn den som Helsedirektoratet faktisk utførte. Det virker som om Ulvestad ikke ser at ulik vekting påvirker konklusjonene og derfor fortsetter jakten på en annen og «egentlig» grunn for anbefalingen.
Når Ulvestad ikke anerkjenner de regulatoriske ordningene for influensavaksiner, herunder bruken av surrogatmål for beskyttelse, må han nesten kreve store, etisk problematiske fase III-studier av de nye influensavaksinene før hver sesong. Disse studiene må utføres mens eventuelle nye virus sirkulerer, hvilket betyr at vaksinene ikke er tilgjengelige når de trengs. For helsemyndigheter over hele Europa var de effekt- og sikkerhetsvurderinger som det europeiske legemiddelverket gjorde før Pandemrix fikk markedsføringstillatelse, en del av grunnlaget for vaksinasjonsanbefalingen. Vurderingene bygde på kliniske utprøvinger med flere tusen deltakere. I tillegg visste beslutningstakerne at det ikke var noen nye, umiddelbare bivirkninger hos titusener av vaksinerte svensker. Å kalle Pandemrix en «uprøvd vaksine» mener jeg derfor er feil.
De som fikk vaksinen ble informert om Pandemrix’ sikkerhet gjennom et faktahefte og et pakningsvedlegg for vaksinatørene og en publikumstekst i lang og kort versjon på helsemyndighetenes nettsider og på vaksinasjonssteder over hele landet. Tekstene pekte på usikkerhetene ved en ny vaksine som Pandemrix (1): «Eventuelle sjeldne bivirkninger kan bare oppdages ved alminnelig bruk av vaksinen i store befolkningsgrupper, og et omfattende system for å fange opp dette er etablert nasjonalt og internasjonalt.» Siden Pandemrix ble anbefalt, og ikke bare gjort tilgjengelig, erstattes skader hos de vaksinerte uten at årsakssammenheng er påvist, jf. pasientskadeloven § 3.
Jeg mener ikke og har aldri uttalt at vaksinasjonskampanjen var en skandale, slik Ulvestad påstår i sitt forrige innlegg. Denne feilaktige bruken av sitater bør Ulvestad beklage. Og han bør snart presentere bevis for at helsemyndighetene ønsket å «vedlikeholde frykten i befolkningen for å fremme massevaksinasjon». Myndighetene publiserte ukentlig sine risikovurderinger, som den eksterne evalueringen kalte «gode». Det er ikke skremsel, men en del av oppgaven til åpne og demokratiske myndigheter.
Litteratur
1. Aavitsland P et al. Folkehelseinstituttet under influensapandemien 2009. Delrapport: Rådgivning. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2013. (www.fhi.no/dokumenter/634b07192f.pdf) (12.9.14)
22.09.2014
Til evalueringen av pandemien hører en evaluering av hvorfor norske helsemyndigheter gjorde motsatte vurderinger av massevaksinasjon enn danske helsemyndigheter. I ettertid ser vi at danskene tok de rette beslutningene. To naturlige spørsmål blir da: Hvorfor ble de samme data vektet så ulikt i to så like land? Og hva kan norske helsemyndigheter lære av den danske beslutningsprosessen? Jeg har ikke endelige svar på spørsmålene, men noe av svaret ligger trolig i norske helsemyndigheters neglisjering av eksplisitte kost-nytte vurderinger før massevaksinasjonen.
Jeg er enig med Aavitsland i at ulik vekting av premisser kan gi ulike konklusjoner. Men for i det hele tatt å kunne vekte premisser ulikt, må det i forkant være gjort gode kost-nytte analyser. Med hensyn til beslutningen om massevaksinasjon er det mitt inntrykk at konklusjonen kom før vektingen, og at kost-nytte analysene derfor ble neglisjert.
Når det gjelder surrogatmål for influensavaksiners effektivitet har jeg ingen problemer med å akseptere dem, forutsatt at den som anvender målene anerkjenner svakheten ved dem. Dette kravet ble ikke innfridd da pandemivaksinen ble garantert å «beskytte mellom 70 og 100 % av de vaksinerte» (1). Med hensyn til bivirkningsfrekvens, var det ikke en vel gjennomprøvd sesonginfluensavaksine folket ble tilbudt. Pandemrix var noe helt nytt, og å gjøre bruk av argumentasjon fra sesonginfluensavaksinens effektivitet og trygghet er derfor i beste fall misvisende.
Det er ellers underlig å lese at Aavitsland ber meg beklage feilaktig bruk av et sitat, all den tid jeg aldri har skrevet sitatet han mener å ha lest. Rett nok parafraserte jeg hans uttalelse om at massevaksinasjonen ga opphav til «den mest alvorlige vaksinekatastrofen i moderne tid» (2), men jeg har aldri skrevet at han mente at «vaksinasjonskampanjen var en skandale». Jeg vet godt at Aavitsland anser vaksinasjonskampanjen for å ha vært en stor suksess, og det selv om han holder massevaksinasjonen for å være en katastrofe. Jeg tar gjerne - som ham - i bruk ordet katastrofe om massevaksinasjonen, men synes skandale passer bedre.
Til slutt – Aavitsland hevder korrekt at vaksineskader i prinsippet skal kunne erstattes uten at årsakssammenheng er påvist. Det han ikke nevner er at vaksinasjonsskader kan være ekstremt vanskelige å avklare. Det var kun tilfeldigheter som gjorde at narkolepsi ble avslørt som en vaksinasjonsskade. De aller fleste som hevder å ha fått ME av Pandemrix har fått avslag av Norsk Pasientskadeerstatning, til tross for at det også er påvist sammenhenger mellom vaksinasjon og ME. Skal disse ha håp om å vinne fram må de gå rettens vei. For mange blir det å søke erstatning derfor en utmattende, nedverdigende og ensom kamp mot et mektig byråkrati, som forholder seg mer bekvemt til et sett av regler enn til en vaksineskadd pasient.
Litteratur
1) Pettersen E. Ny H1N1 bølge: Frykter 500 vil dø. www.tv2.no/nyheter/innenriks/helse/ny-h1n1boelge-frykter-500-vil-doe-2966915.html (23.9.14).
2) Hødnebø L. Skadene av Pandemrix var en katastrofe. nrk.no 21.01.2013. www.nrk.no/livsstil/_-en-medisinsk-katastrofe-1.10880384 (23.9.14)
01.10.2014
Pandemihåndteringen i Danmark ble i 2013 drøftet i regjeringen og Stortinget (1): Allerede 26. juni 2009 bestilte danske myndigheter Pandemrix til bare helsepersonell og risikogruppene. Norske helsemyndigheter delte danskenes nøkterne risikovurdering (2), men ventet med anbefalinger til sikrere kunnskap om epidemien og vaksinen var tilgjengelig. I begge land ble kostnader og nytte av vaksinasjon vurdert uten å bli satt inn i en større samfunnsøkonomisk modell. Norske helsemyndigheter vektet nok farene for alvorlig sykdom og død mer enn de danske.
Den tidlige, danske beslutningen fikk flere uheldige konsekvenser:
En «heftig debat» brøt løs da epidemien kom til Danmark utpå høsten, og myndighetene ikke hadde vaksiner til befolkningen (1).
De første ukene var få doser tilgjengelig slik at bare 20% av risikogruppene ble vaksinert (2). Norge fikk tre ganger så mange doser per uke som Danmark, siden vår totalbestilling var tre ganger så stor.
Den lave vaksinasjonsdekningen (6% mot over 40% i Norge) gjorde at Danmark høsten 2010 hadde lav befolkningsimmunitet. Dette førte til en stor epidemi også den andre pandemisesongen (2010-2011) med 106 innleggelser på intensivavdeling (mot 93 i 2009-2010) og 53 dødsfall (mot 30 i 2009-2010) tilskrevet svineinfluensa. I Norge, Sverige og Finland var tallene mye lavere i 2010-2011 sammenliknet med 2009-2010 og sammenliknet med Danmark i 2010-2011.
Sundhedsstyrelsen måtte leve med en usikkerhet om at epidemien skulle bli verre (3): «Vi kan ikke bare ændre på den strategi, vi har valgt (…). For vaccinen er en mangelvare, og vi kan ikke bare købe løs af den.»
Data om Pandemrix, ikke andre vaksiner, var basis for legemiddelmyndighetenes godkjenning og helsemyndighetenes informasjon, inkludert forventningen om minst 70 % beskyttelse. Forventningen ble oppfylt (4-5).
Ulvestad påsto feilaktig at jeg mener at «massevaksinasjonen var «den største vaksineskandalen i moderne tid»». Han bør beklage uttalelsen og sitatfusket.
Ulvestad evner fortsatt ikke å bevise at helsemyndighetene drev med «illegitim bruk av frykt for å få folk til å vaksinere seg» mot svineinfluensa, til tross for at han har hatt god anledning til å saumfare dokumentasjonen fra pandemien. Påstanden kan dermed nå avskrives som falsk.
Litteratur
1. Meld. St. 16 (2012-2013). Beredskap mot pandemisk influensa. (http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2012-2013/meld-st-16-20122013.html?id=716183) (1.10.2014)
2. Mølbak K. Case study 6: Denmark. I: Van-Tam J, Sellwood C, red. Pandemic Influenza. Boston: CABI, 2013.
3. Kaas K. Vaccine mot H1N1 - dit valg. Netdoktor.dk 1.11.2009. (http://www.netdoktor.dk/infektioner/influenza_a_vaccination.htm) (1.10.2014)
4. Hardelid P, Fleming DM, McMenamin J et al. Effectiveness of pandemic and seasonal influenza vaccine in preventing pandemic influenza A(H1N1)2009 infection in England and Scotland 2009-2010. Euro Surveill 2011; 16: pii=19763. (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19763) (1.10.2014)
5. Syrjänen RK, Jokinen J, Ziegler T et al. Effectiveness of pandemic and seasonal influenza vaccines in preventing laboratory-confirmed influenza in adults: A clinical cohort study during epidemic seasons 2009-2010 and 2010-2011 in Finland. PloS ONE 2014; 9: e108538. (http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0108538) (1.10.2014)
06.10.2014
Ved å hevde at «den tidlige, danske beslutningen fikk flere uheldige konsekvenser», søker Aavitsland å tilbakevise min påstand om at danske myndigheter gjorde velbegrunnede vaksinasjonsbeslutninger under pandemien. Til støtte for sitt syn viser han til heftige danske vaksinasjonsdebatter, og dessuten til at danske helsemyndigheter måtte leve med usikkerheten om at epidemien kunne bli verre. Jeg finner det vanskelig å forstå at dette kan karakteriseres som uheldige konsekvenser av danskenes beslutning, for tilsvarende debatt og usikkerhet opplevde vi også i Norge. I tillegg finner jeg det bemerkelsesverdig at Aavitsland legger så stor vekt på å framheve «uheldige konsekvenser» som har lite eller ingenting med sykeligheten i befolkningen eller med vaksinens effekter å gjøre.
Relevante fakta i så måte er at Danmark hadde tilnærmet likt antall pandemidødsfall som Norge. I Danmark, hvor 6 % av befolkningen ble vaksinert, døde 33 mennesker av svineinfluensa. I Norge, hvor 45 % ble vaksinert, døde 32. Sammenholder vi disse tallene med at Danmark i 2009 hadde rundt 700 000 flere innbyggere enn Norge, burde det bli tydelig at massevaksinasjonen gjorde lite til eller fra med hensyn til beskyttelse mot alvorlig sykdom. Når vi i tillegg tar med at danskene unngikk vaksinasjonsbivirkninger, blant annet i form av narkolepsi, kommer utsagnet om at den «danske beslutningen fikk flere uheldige konsekvenser» i et svært underlig lys. Og likeså gjør det tendensiøse utsagnet om at «Norske helsemyndigheter vektet nok farene for alvorlig sykdom og død mer enn de danske».
Aavitsland søker også å rettferdiggjøre den norske beslutningen ved å vise til hendelser som inntrådte året etter, i sesongen 2010-2011. Meg bekjent finnes ingen vitenskapelige undersøkelser som bygger opp under Aavitslands påstand om at vaksinasjonsulikheter i 2009 førte til ulike forløp i Norge og Danmark i 2010-2011. Men om de skulle finnes, så er relevansen av hendelsene i 2010-2011 for evalueringen av den norske beslutningen i 2009 likevel neglisjerbar. Massevaksinasjon i 2009 var begrunnet med at den enkelte skulle tilbys beskyttelse mot den umiddelbart forestående pandemien, ikke med at massevaksinasjonen skulle beskytte mot neste års sesonginfluensa. Til slik beskyttelse var en konvensjonelt tilpasset sesonginfluensavaksine med velavklart risikoprofil langt å foretrekke for risikoutsatte individer.
I et tidligere innlegg har jeg gjort greie for hva jeg legger i utsagnet illegitim bruk av frykt (1). I innlegget henviste jeg til en referanse der helsedirektøren gjorde det klart at han fant det nødvendig å oppjustere frykten i befolkningen (2). Gitt kunnskapen vi på det tidspunktet satt inne med, burde frykten vært ned- heller enn oppjustert. Også det «kunststykket» klarte de å få til i Danmark.
Litteratur
1. Ulvestad E. RE: Jakten på det utenomjordiske. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1636.
2. Kråkenes C. Myndighetene ville kommunisere usikkerhet. NRK 9.3.2010. http://www.nrk.no/fordypning/myndighetene-onsket-usikkerhet-1.7030193
(3.10.2014).
13.10.2014
Ulvestads eneste holdepunkt for påstanden om at helsemyndighetene drev med «illegitim bruk av frykt for å få folk til å vaksinere seg» mot svineinfluensa er altså Helsedirektoratets uttalelse om at man høsten 2009 ville «forklare folk at riktignok er dette en mild pandemi, men det er allikevel alvorlig for noen, og det er grunn til å beskytte seg med en vaksine», og et lysbilde om at man ønsket å være «åpne og ærlige om scenarier, planer og aktiviteter» og «kommunisere usikkerhet» (1).
Hva er illegitimt og fryktskapende med dette? Folkehelseinstituttet utfyllende risikovurderinger (2) var åpent tilgjengelige og lå til grunn for kommunikasjonen og for vaksinasjonsanbefalingen. Risikokommunikasjon fulgte prinsippene om å være ærlig, utfyllende, lettforståelig og korrekt om det sikre og om det usikre (3); ikke for å skremme, men for å gi borgerne et grunnlag for å vurdere om de skulle følge vaksinasjonsanbefalingen. Hva skulle være alternativet? Skjule eller pynte på risikovurderingen for ikke å skremme folk?
I oktober 2009 visste ingen når hovedbølgen med det nye viruset ville komme, hvor lenge den skulle vare, hvor mange flere bølger som ville komme og når, og når eventuelle andre vaksiner ville bli tilgjengelige. Myndighetene anbefalte folk å vaksinere seg primært for å beskytte seg selv og sekundært for å beskytte befolkningen gjennom høy befolkningsimmunitet (4).
Dessverre kom hovedbølgen av pandemien da vaksinasjonen så vidt var kommet i gang. Dermed ble effekten høsten 2009 mye mindre enn den kunne blitt om hovedbølgen hadde kommet seinere. Den enkelte vaksinerte og befolkningen i Norge tok imidlertid med seg beskyttelsen videre mot de kommende bølgene, som ingen visste når ville komme. Dette var tilsiktet (4) og skal selvsagt regnes med blant de positive effektene av vaksinasjonskampanjen. Danmark og Storbritannia er eksempler på land som valgte bort storstilt vaksinasjon og seinere opplevde nye kraftige bølger av svineinfluensapandemien.
Det er vanskelig å forstå hvordan Ulvestad kan kritisere den norske vaksinasjonsbeslutningen for å mangle en eksplisitt kost-nytte-vurdering når han samtidig kaller det velbegrunnet at danske myndigheter allerede 26. juni 2009, uten noen slik vurdering, tok sjansen på å frasi seg muligheten for å tilby hele befolkningen vaksinasjon.
Jeg forstår at Ulvestad synes det er vanskelig å beklage sitt sitatfusk om mine meninger. La meg derfor selv orientere leserne: Da Ulvestad skrev at jeg mener massevaksinasjonen var «den største vaksineskandalen i moderne tid», så var det løgn. Da han skrev at jeg «holder massevaksinasjonen for å være en katastrofe», var det feil (5).
Litteratur
1. Kråkenes C. Myndighetene ville kommunisere usikkerhet. nrk.no 09.03.14 (http://www.nrk.no/fordypning/1.7030193) (13.10.14)
2. Aavitsland P et al. Folkehelseinstituttet under influensapandemien 2009. Delrapport: Rådgivning. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2013. (www.fhi.no/dokumenter/634b07192f.pdf) (13.10.14)
3. WHO. Outbreak communication guidelines. Geneve: WHO, 2005. (http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_2005_28en.pdf) (13.10.2014)
4. Folkehelseinstituttet. Rapport nummer 2 om vaksinasjonsrekkefølge 23. oktober 2009. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2009. (www.fhi.no/dokumenter/f332d0ae39.pdf) (13.10.14)
5. Hødnebø L. Skadene av Pandemrix var en katastrofe. nrk.no 21.01.2013. (http://www.nrk.no/livsstil/_-en-medisinsk-katastrofe-1.10880384) (13.10.14)
17.10.2014
Jeg har flere ganger gjennom denne diskusjonen sitert Aavitslands påstand om at massevaksinasjonen ga opphav til «den mest alvorlige vaksinekatastrofen i moderne tid». Jeg har også parafrasert hans påstand som «den største vaksineskandalen i moderne tid». Denne parafraseringen imøtegikk Aavitsland med at «Jeg mener ikke og har aldri uttalt at vaksinasjonskampanjen var en skandale». Her har Aavitsland konstruert et stråmannsargument han ikke har tekstlig belegg for, eller for å bruke hans egen terminologi - han sitatfusker. Så fremt sitater som parafraseres kan identifiseres, er parafrasering en redelig måte å variere språkbruken på. Å fuske med meningsinnholdet i sitater for å fremme egne argumenter er uredelig.
Aavitsland hevder nok en gang at min påstand om at helsemyndighetene drev med illegitim bruk av frykt for å få folk til å vaksinere seg, er falsk. Når jeg så viser til ett eksempel på illegitim bruk av frykt, omtaler han det som det «eneste». Hva han ikke ser, er at han derved forgriper seg mot falsifikasjonslæren, det kanskje viktigste prinsippet innen moderne epidemiologisk hypotesetesting. Logikken er såre enkel - observasjon av én enkelt svart svane er tilstrekkelig til å avkrefte hypotesen om at alle svaner er hvite. Utlagt betyr dette at mitt ene eksempel er tilstrekkelig til å dokumentere sannhetsgehalten av min påstand og samtidig avvise Aavitslands «falsifikasjon». For ordens skyld har jeg i tidligere innlegg også vist til andre eksempler på illegitim bruk av frykt.
Selv om den norske og den danske beslutningen var basert på identisk bakgrunnsmateriale, var responsen overfor viruset svært ulik. Holder vi begge responser for riktige, sier vi samtidig at det er likegyldig hvordan man håndterer en smittesituasjon. Det er det vel knapt noen som vil mene, jfr. diskusjonene rundt den pågående ebolahåndteringen i Afrika. Under og etter pandemien kom danskene bedre fra sin beslutning enn vi kom fra vår, hvilket tyder på at danskene handlet mer situasjonstilpasset. Dette bør vi ta inn over oss og lære av. At Aavitsland ikke ser behovet, er kan hende ikke så uventet all den tid han tidligere har uttalt at det å massevaksinere «var rett den gangen, det er rett i dag og vi ville gjort det igjen» (1). En slik fastlåst holdning vil vanskelig kunne justeres av empirisk kunnskap.
Med sitt siste innlegg har Aavitsland, slik jeg ser det, drevet diskusjonen inn i en postmoderne jungel forgjort av udokumenterte påstander, resirkulerte argumenter og kontrafaktiske spekulasjoner. I dette villniset gjelder jungelens lov mer enn krav til logisk konsistens og empirisk edruelighet. Å føre diskusjonen videre på slike premisser har liten hensikt.
Litteratur
1. Mjør K. Spilte på folks influensafrykt. Bergens Tidende. 11.02.2010.
23.10.2014
At flere fikk narkolepsi etter Pandemrix, er en katastrofe, altså en uforutsigbar ulykke, men ikke en skandale. Skandale forbindes med at noen har gjort noe feil, noe jeg mener ikke er tilfellet her. Ulvestad var uredelig da han gjenga mitt syn ved å bytte ut katastrofe med skandale og attpåtil legge til sitattegn.
Ulvestad delte i januar 2010 sin etterpåklokskap (1): «Svineinfluensaen var imidlertid ikke bare en mild og ufarlig sykdom, den kunne også være farlig og en sjelden gang drepende. En rekke pasienter havnet på intensivavdeling.» Det var som et ekko av helsedirektørens utsagn tre måneder tidligere: «(…) riktignok er dette en mild pandemi, men det er allikevel alvorlig for noen, og det er grunn til å beskytte seg med en vaksine».
Forskjellen mellom utsagnene er ikke at det første er klokt og det andre «illegitimt», men tidspunktet og avsenderens ansvar. Helsemyndighetene hadde fram mot 23. oktober 2009 fulgt pandemiens utvikling nøye. Uka før ble det publisert fem urovekkende artikler om pasienter med svineinfluensa på intensivavdelinger i Australia, New Zealand, Mexico, USA og Canada (2). Risikovurderingen tilsa mange titalls dødsfall og enda flere intensivinnleggelser i en første bølge. Virusets videre framferd, inkludert endringer av dets egenskaper, var ukjent. Ansvaret var tungt. Jeg forstår godt at mine kolleger ved Folkehelseinstituttet (som deres kolleger i Nord-Amerika og de fleste EU-land) med den kunnskap som var tilgjengelig anbefalte vaksinasjon for alle og forklarte publikum hvorfor. I Danmark var ikke dette noen opsjon høsten 2009, siden man ikke hadde nok vaksine til alle innbyggerne. Jeg mener danske helsemyndigheter handlet feil og de norske rett.
Når helsedirektørens utsagn kastes lys over på denne måten, ser man at svanen er helt hvit: God risikokommunikasjon tuftet på god risikovurdering og gode smittevernprinsipper.
Etter 2009 har jeg vært medforfatter av to (3-4), vært informant for noen og lest enda flere evalueringer av pandemihåndteringen. Jeg har kritisert flere deler av Folkehelseinstituttets (3) og WHOs håndtering (4) og nøye studert andres kritikk; alt for å lære. Jeg har sett at noe kritikk har vært overflatisk, konspirasjonsteoretisk, ubegrunnet eller basert på feilaktige forestillinger. Jeg forstår nå at Ulvestads påstand om helsemyndighetenes risikokommunikasjon i 2009 faller i de to siste kategoriene. Sånn sett har også dette ordskiftet vært lærerikt.
Litteratur
1. Ulvestad E, Swensen E, Simonsen GS et al. Pandemien - bidrag til etterpåklokskap. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 169-71.
2. Folkehelseinstituttet. Statusrapport om ny influensa A(H1N1) 15. oktober 2009. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2009. (http://www.fhi.no/dokumenter/62679835bd.pdf) (23.10.14)
3. Aavitsland P et al. Folkehelseinstituttet under influensapandemien 2009. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2013. (http://www.fhi.no/tema/influensapandemier/publikasjoner) (23.10.14)
4. WHO. Report of the Review Committee on the Functioning of the International Health Regulations (2005) in relation to pandemic (H1N1) 2009. WHO: Geneve, 2011. (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA64/A64_10-en.pdf?ua=1) (23.10.14)
Kommentarer