I den senere tid har flere pekt på problemer knyttet til dagens anbefalte risikofaktorbaserte tilnærming til vurdering av selvmordsrisiko og forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Her skisserer vi en alternativ tilnærming som kan være mer adekvat i møte med suicidale pasienter.
Vi har tidligere pekt på at Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1) kan ha utilsiktede og uheldige konsekvenser for klinisk praksis (2). Mehlum og medarbeidere (3) og Emblemsvåg (4) forsvarer imidlertid retningslinjene ved å sammenlikne selvmordsforebygging i psykisk helsevern med sikkerhetstiltak i veitrafikken.
Det forsterker vår bekymring for at muligheten til å se det enkelte individ drukner i den standardiserte risikofaktorbaserte vurdering som vektlegges i retningslinjene. Straume ser ut til å dele vår bekymring når han med utgangspunkt i retningslinjenes klare anbefalinger om å vektlegge risikofaktorer i vurdering av selvmordsrisiko spør: «Hva ville den selvmordsforebyggende effekten av alternativ tidsbruk vært?» (5).
Hva er alternativet?
Risikofaktortenkningen har sitt utgangspunkt i den biomedisinske sykdomsmodellen. Selv om årsaksbegrepet i seg selv ikke alltid brukes eksplisitt, er det en lineær årsak-virkning-tenkning som ligger bak, der selvmordsatferd blir sett på som et resultat av (forårsaket av) forskjellige risikofaktorer (6, 7). Fra et vitenskapsteoretisk ståsted er det imidlertid vanskelig å snakke om årsaksforklaringer til menneskelig atferd (8).
Et alternativ er å legge vekt på intensjonale/teleologiske forklaringer. Sentrale spørsmål i vurderingen av selvmordsrisiko og oppfølging av denne blir da: Hva er det som kommuniseres ved suicidale tanker eller handlinger? Hva er det personen ønsker å oppnå med en suicidal handling? Hvilke problemer er det som skal løses på denne måten (9)? Dermed tar man også inn det kommunikative aspektet som ligger i suicidalitet (9 – 11). Slike spørsmål vil bidra til å avdekke hvilke(n) subjektiv(e) mening(er) suicidaliteten/selvmordshandlingen har for den enkelte.
Med dette knyttes suicidaliteten til den konteksten den forekommer i. Ut fra et kommunikasjonsteoretisk perspektiv ses suicidaliteten dermed ikke som noe som (bare) ligger i et menneske, men mellom mennesker – det vil si den ses i et relasjonelt og kontekstuelt perspektiv (11). Dette innbefatter også forholdet mellom klient/pasient og behandler. Jobes sier for eksempel at når suicidale personer søker hjelp hos behandler, søker de en relasjon som skal hjelpe dem tilbake til det å ville leve (12).
Tilhørighet og samhandling i en gitt kontekst er en avgjørende forståelsesbakgrunn for å forstå hvilken mening suicidaliteten har for den enkelte, noe som igjen er viktig for å kunne utvikle og tilby adekvat hjelp (9). I klinisk praksis kan dermed det å forstå suicidalitet som kommunikasjon bidra til å hjelpe behandleren til å fokusere behandlingen ved systematisk å kartlegge hvilke aspekter som skal styrkes, utvikles eller endres i personens samspill med sine spesifikke omgivelser. Dette er beskrevet i flere modeller (10, 11) og kan for eksempel dreie seg om å arbeide med bedring av pasientens selvoppfatning, arbeide for å få til en endring av omgivelsene eller øve opp mer hensiktsmessige kommunikasjonsferdigheter.
Konklusjon
Det er mulig at et kommunikativt perspektiv på suicidalitet brukes i klinisk sammenheng noen steder. Det er imidlertid helt fraværende i de nasjonale retningslinjene (10). Dette til tross for at to av nestorene i amerikansk suicidologi, Farberow & Shneidman, allerede for over 50 år siden beskrev selvmordsatferd som kommunikasjonshandlinger (13). Åtte år før de nasjonale retningslinjene ble publisert pekte dessuten Bøe & Thomassen på uheldige konsekvenser av standardiserte prosedyrer i psykiatriske institusjoner når det gjaldt for eksempel suicidalitet (14). De fant at slike prosedyrer sto i veien for individuelle vurderinger og fagfolkenes mulighet til å utnytte sin kompetanse.
Et kommunikativt perspektiv på suicidalitet åpner for nettopp dette. Når det nå fra flere hold pekes på problemer med standardiseringen og den sterke vektleggingen av risikofaktorer i selvmordsrisikovurderinger og forebygging av selvmord i psykisk helsevern, er det kanskje verdt et forsøk å skifte perspektiv?
