Reason, James
A life in error
From little slips to big disasters. 133 s, ill. Farnham: Ashgate Publishing, 2013. Pris GBP 13
ISBN 978-1-4724-1841-8
Psykologen James Reason har gjennom de siste 20 årene vært en av de mest innflytelsesrike tenkerne innenfor pasientsikkerhet. Hans forskning på «human factors» feil og utilsiktede hendelser har vært banebrytende, ikke minst innenfor helsevesenet. Denne boken oppsummerer hans reise og forskning innenfor feltet. Det er en lettlest og veldig god bok som alle fra studenter til de som sitter til ledelsen i helseforetak og byråkratiet, vil ha glede av.
Det er en kort tekst, som ikke går i dybden på noen temaer, men som gir en god oversikt over feltet feil, både fra et individuelt og fra et organisatorisk perspektiv. Det finnes mange referanser for dem som ønsker å lære mer, og det er flere av James Reasons bøker som burde vært obligatoriske for leger. Boken er ikke myntet på helsepersonell spesielt, men de siste kapitlene er viet medisinske feil, da dette har vært forfatterens interesseområde de siste årene. Språket er levende, og eksemplene er varierte og gode.
Kapittelinndelingen er oversiktlig; den første delen av boken handler mest om individet, mens organisasjoner og systemer vies mer plass i de siste kapitlene. Forfatteren reflekterer over hvor langt vi har kommet i pasientsikkerhetsarbeidet, og refleksjonene gir ettertanke. Han trekker frem helsevesenets kompleksitet og den store mangelen på undervisning om og kompetanse innenfor risiko, systemforståelse og det å unngå «naming, shaming and blaming». Å gjøre feil er vanskelig for oss leger, konsekvensene er store, og vi vet ikke så mye om hvordan vi sammen kan lære av dem. Denne boken gir ingen verktøy i så måte, men den gir både begreper og forklaringer som i det minste gjør det enklere å snakke om feilene. Les den!
