Etter primærbehandling av endetarmskreft vil 5 – 10 % av pasientene få lokalt og regionalt residiv. Ved progrediering etter residivbehandling med kirurgi og kjemoradiasjon er behandlingsmulighetene sparsomme. Som de første i Norge har vi behandlet to pasienter med progredierende bekkenresidiv av endetarmskreft etter konvensjonell multimodal residivbehandling med høydoserate brakyterapi.
I 2010 fikk 3 872 nordmenn kolorektal cancer. Av disse var 34 % lokalisert i rectum (1 ). Innføring av multimodal behandling med samtidig kjemoterapi, ekstern strålebehandling og radikal kirurgi hos pasienter med størst fare for lokal behandlingssvikt, har redusert insidensen av lokalt og regionalt tilbakefall i bekkenet til cirka 5 – 10 % (2 ).
Lokale bekkenresidiver av endetarmskreft må alltid vurderes med henblikk på operabilitet. Kirurgi er oftest den optimale behandlingen med akseptabel livskvalitet for pasienten. Komplett kirurgisk eksisjon med eller uten kjemoradiasjon av lokalt residiverende tumorer vil forbedre langtidsprognosen. Men lesjoner som er omgitt av postirradiært arrvev og dyp lokalisasjon i bekkenet, kan vanskeliggjøre kirurgisk intervensjon (3 ). Hos enkelte pasienter kan man oppnå kurasjon ved behandling av førstegangs residiv, men behandlingen er hos mange pasienter palliativ, da kirurgisk radikalitet kan være vanskelig å oppnå. Pasienter som får annengangs bekkenresidiv er vanligvis ikke kandidater for potensiell kurativ kirurgisk behandling, men bør vurderes for ekstern strålebehandling med palliativt siktemål. Imidlertid har mange pasienter fått ekstern strålebehandling primært, og samme vevsområde er ofte blitt bestrålt på nytt senere. Et nytt kirurgisk inngrep er da kontraindisert, og fornyet ekstern strålebehandling gir betydelig risiko for toksisitet.
Hovedprinsippet ved all ekstern strålebehandling er å gi høyest mulig dose til et målvolum som omfatter både den maligne tumoren og omkringliggende subklinisk infiltrasjon. Formålet er å oppnå maksimal biologisk respons og god klinisk effekt. Viktigste begrensning for totaldose er stråletoleransen og risiko for toksisitet i bløtvevsstrukturer og i naboorganer rundt tumor. Annengangs ekstern strålebehandling i moderate doser mot residiv av en tidligere bestrålt lokal tumor som residiverer, kan gi god palliasjon med liten risiko for tarmtoksisitet. Fullstendig devitalisering av tumorcellene kan imidlertid ikke forventes. Tredjegangs ekstern strålebehandling kan ikke forventes å gi særlig klinisk effekt, da dosen må begrenses for å unngå alvorlige stråleinduserte bivirkninger.
Høydoserate brakyterapi
Fokal behandling har i det siste fått økt oppmerksomhet innenfor palliativ kreftbehandling. Høydoserate brakyterapi (HDR-BT: høy stråledose per tidsenhet, braky (gresk: kort): strålebehandling med kort rekkevidde) er en strålebehandlingsteknikk som tillater doseeskalering i et vevsvolum samtidig som naboorganene skånes. Denne metoden har fra 1930-årene og frem til i dag vært et sentralt element i radikal kurativ strålebehandling av gynekologisk kreft på Radiumhospitalet. Pasientene behandles med kombinert ekstern strålebehandling og interstitiell og intrakavitær høydoserate brakyterapi (4 ). Da strålekildene implanteres direkte inn i tumor, tillater metoden avsetning av stråledoser med høy presisjon og kort rekkevidde, og dosen kan eskaleres opp til et nivå som er biologisk letal for alle tumorceller. I motsetning til ekstern strålebehandling der strålene genereres fra en ekstern kilde, oppnår man redusert risiko for vevsreaksjoner i omkringliggende strålesensitive bløtdelsstrukturer som hud, tarm, blære, genitalia interna og eventuelt prostata – tradisjonelle bivirkninger som ekstern behandling vanligvis påfører pasientene.
I 2004 ble høydoserate brakyterapi innført i behandlingen av prostatakreft i Norge. Til nå er det behandlet ca. 800 prostatakreftpasienter med denne behandlingsformen på Radiumhospitalet, og resultatene etter behandling av de 275 første pasientene er gode både når det gjelder tumorkontroll og bivirkninger (5 – 7 ). Etterladningsteknikken som benyttes er meget strålehygienisk, da strålekildene introduseres automatisk inn i hule stålnåler i tumor uten at helsepersonell er til stede (8 ). Brakyterapi er også tatt i bruk internasjonalt i behandlingen av en rekke andre solide tumorer, som regel i et multimodalt opplegg med kurativ målsetning.
På bakgrunn av vår betydelige erfaring med høydoserate brakyterapi av prostatakreft fant vi grunn til å introdusere metoden i behandlingen av to pasienter med residiv av endetarmskreft der gode tumorrettede behandlingsmetoder var uttømte. Pasientene hadde ingen komplikasjoner etter høydoserate brakyterapi og senere i sykdomsforløpet, og vi oppnådde komplett remisjon av lokal sykdomsaktivitet både radiologisk og scintigrafisk vurdert med MR- og PET-skan hos begge pasienter (fig 1). Dette er i samsvar med resultatene til Kolotas, som av 20 transperineale og 20 transsakrale CT-veiledede implantasjoner observerte kun fire pasienter med tumorprogrediering i bestrålt volum (9 ). Ingen i dette materialet fikk akutte komplikasjoner, men én pasient utviklet en fistel etter åtte måneder. Dette kan være en risiko hvis det oppstår tynntarmsperforasjon under prosedyren. Alle oppnådde minst 90 % smertereduksjon, med en median varighet på fem måneder. Etter 15 måneders oppfølging var 66 % av pasientene døde av fjernmetastaser. I litteraturen beskrives også biokjemisk effekt med fall av karsinoembryonalt antigen (CEA) etter høydoserate brakyterapi (10 ). Andre rapporterer også om god lokal kontroll og palliasjon der ikke-radikal kirurgi av bekkenresidiver har vært kombinert med høydoserate brakyterapi (8,11). Imidlertid er langtidskomplikasjoner i form av vevsnekrose og induksjon av ny cancer kjent hos langtidsoverlevere etter strålebehandling. Denne risikoen må alltid overveies når strålebehandling tas i bruk på nye indikasjoner (12 ).
Figur 1 MR- og PET-skann før og ett år etter behandling med høydose brakyterapi hos pasient med solitært residiv av endetarmskreft i bekkenet
Forutsetninger
Inoperable, progredierende bekkensvulster infiltrerer ofte inn i bein og i sakrale røtter. Disse pasientene utvikler gjerne sterke smerter og ender opp med tung analgetisk medikasjon eller epiduralkateter. Kjemoterapi og rebestråling kan gi god palliasjon, men ved ny progrediering i bekkenet uten metastatisk sykdom, mener vi høydoserate brakyterapi kan vurderes som et behandlingsalternativ. En forutsetning for å kunne gi behandlingen er at tumor er lokalisert innenfor nålenes rekkevidde. Tumors beliggenhet må ikke være for nær strålesensitive organer eller store karstrukturer. Involvering av bekkenveggen er ingen absolutt kontraindikasjon (13 ). Pasientene må være i god allmenntilstand, ha stabil eller langsomt voksende sykdom, være kirurgisk inoperable, tolerere anestesi over mange timer og ikke ha blødningstendens. Behandling med høydoserate brakyterapi kan være kurativ. Risikoen for fremtidig mikrometastasering er imidlertid høy, noe som pasienten må orienteres om.
Våre erfaringer tyder på at høydoserate brakyterapi er en gjennomførbar og godt tolerabel behandling hos pasienter med endetarmskreft med progrediering i bekkenet. Behandlingen kan være symptomforebyggende, gi god palliasjon og være et godt terapeutisk alternativ hos selekterte pasienter med smertefulle eller truende residiverende tumorlesjoner i bekkenet etter at etablert residivbehandling har sviktet. Med den gode effekten i den behandlede residivtumoren kan man håpe på at denne spesifikke lesjonen ikke gir opphav til nye og plagsomme symptomer.
