Jon Haffner (f. 1940) er dr.med., spesialist i generell kirurgi og i gastroenterologisk kirurgi og professor emeritus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: jon.haffner@gmail.com
Kjernejournalen som arbeidsverktøy?
21.01.2015
I denne artikkelen beskriver Jon Haffner sin egen store journal som ustrukturert og uoversiktlig, og stiller spørsmål ved hvorvidt kjernejournal vil løse et slikt problem (1). Han refererer til vår artikkel «Kritisk informasjon i kjernejournal» i Tidsskriftet nr 20/2014 (2).
Vi anerkjenner og deler Haffners oppfattelse av at store, uoversiktlige journaler er et problem i helsevesenet. Dette var et problem allerede på slutten av 60-tallet (3). Haffner har også rett i at kjernejournalen ikke er et arbeidsverktøy som kan bøte på dette problemet. Det var da heller ikke meningen ved etableringen av kjernejournal. Derimot er kjernejournal et supplement i de situasjonene hvor helsepersonell ikke har tilgang til nødvendig informasjon om pasienten, først og fremst når pasienten ikke har journal på det stedet han kommer til for å få behandling. Da vil kjernejournalen kunne vise «kjerneopplysninger» om pasienten, slik som utleverte legemidler, kontaktinformasjon til pårørende og kritisk informasjon (eksempelvis: allergier, alvorlige diagnoser og pågående behandling). Kjernejournalen er altså ikke et sammendrag av pasientjournalen, men utvalgte sentrale opplysninger som i all hovedsak innhentes automatisk fra andre registre (4).
Haffners virkelighetsbeskrivelse er, som han selv skriver, fanget opp og beskrevet i Stortingsmeldingen «Én innbygger - én journal». Problemstillingen er også anerkjent internasjonalt (5, 6). Arbeidet med å utrede omfanget av «Én innbygger - én journal» pågår nå i Helsedirektoratet. Vi vil ta med Haffners gode innspill videre i den utredningen.
Litteratur
1. Haffner J. Kjernejournalen som arbeidsverktøy? Publisert først på nett 19. januar 2015. doi: 10.4045/tidsskr.14.1403
2. Arnesen E N, Larsen B A. Kritisk informasjon i kjernejournal. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1927 – 8
3. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278:593-600 og 652-657
4. Helsedirektoratet. Opplæring av helsepersonell. http://helsedirektoratet.no/it-helse/kjernejournal/opplering-for-helsepersonell/Sider/default.aspx (20.1.2015)
5. Cimino JJ. Improving the electronic health record—are clinicians getting what they wished for? JAMA. 2013;309:991-2.
6. Kuhn T, Basch P, Barr M, Yackel T, for the Medical Informatics Committee of the American College of Physicians. Clinical Documentation in the 21st Century: Executive Summary of a Policy Position Paper From the American College of Physicians. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 13 January 2015]
26.01.2015
Jon Haffner svarer:
Hensikten med min kommentarartikkel er ikke å kritisere kjernejournalen, hvis det er noen tvil om det. Jeg synes den er et vesentlig fremskritt. Hensikten er å få i gang en diskusjon om hvordan den medisinske journal kan forbedres som arbeidsverktøy. Jeg er glad for at Larsen og Arnesen svarer at Helsedirektoratet vil ta mine innspill med i den videre utredning.
På Legeforeningens Landsstyremøte i 2014 fremmet jeg et forslag som ble oversendt Sentralstyret med støtte fra Rolf Schøyen, leder i Eldre legers forening:
1. Legeforeningen skal opprette et utvalg som skal gjennomgå utformingen av den medisinske journal med det formål å bedre oppsummeringene slik at journalen blir bedre egnet som arbeidsverktøy for helsepersonell og for pasienters medbestemmelse.
2. Pensjonerte leger med egenerfaring som pasient skal trekkes aktivt med i arbeidet.
Jeg er spent på hvor langt foreningen er kommet med dette.
Men det er uvesentlig om det er Helsedirektoratet, Legeforeningen eller andre aktører som gjør noe med dette – det viktigste er at vi får resultater slik at opplysningene i journalen kan bli lettere tilgjengelige. Som Larsen og Arnesen skriver har dette vært et problem iallfall siden 1960, og problemet øker for hvert år ettersom befolkningen blir eldre, oftere søker lege, gjennomgår stadig nye undersøkelser med økende hyppighet, og i stadig større grad bruker legemidler, til dels flere samtidig.
Jeg oppfordrer alle som har gode ideer om hvordan dette kan gjøres til å komme med innlegg i Tidsskriftet. Hvis dette oppleves som tungvint, tar jeg gjerne imot forslag på mail, for videreformidling.
22.02.2015
Kommentarartikkelen «Kjernejournalen som arbeidsverktøy» konkluderer med at «Journalens endelige form må utformes gjennom prosjekter både i og utenfor sykehus» (1). Barnehjerteseksjonen, Rikshospitalet (BHS-RH), har siden 1990 hatt sin egen elektroniske journal Berte (navnet dannet av ordene Barne-hjerte) for pasientgruppen barn med hjertefeil/hjertesykdommer. 25 års erfaring med denne viser at det ikke nødvendigvis behøver å være konflikt mellom en komplett journal og en oversiktlig journal.
I Berte er kontaktlinjen er et sentralt element. En kontakt kan være en konsultasjon, en behandling, en telefonsamtale, et røntgensvar, en innkommet epikrise, en tanke osv. Det opprettes en ny kontaktlinje hver gang det skjer noe vis à vis pasienten. Bertes motto er: «Data skal registreres der de oppstår når de oppstår». Derfor blir en kontaktlinje opprettet omgående av den i teamet som står for kontakten. I kontaktlinjen skrives det vesentlige ved kontakten i telegramstil med ca. 80 tegn til rådighet. Eksempelvis: «Spt-fri, card.bilyd. m-VSD, henv. op». Ved å rulle seg nedover kontaktlinjene på skjermen får man kjapt en god oversikt over pasientens sykehistorie.
Kontaktlinjene er gruppert i kontakttyper, eksempelvis «konsultasjon», «operasjon» etc. Ved et tastetrykk kan man velge om man ønsker å lese eller skrive ut på papir kontaktlinjene for alle kontakttyper eller for bare et utvalg av disse.
Til hver kontaktlinje kan det knyttes en eller flere journalsider. Dette kan være det komplette skrevne journalnotat, en mottatt epikrise, et foto, en EKG-registrering osv. Journalsidene er skjult, inntil man ved et museklikk på kontaktlinjen aktiverer den aktuelle journalside.
Hver gang en pasient åpnes i Berte, møter man et vindu med Resymé, dette viser hele pasientens samlede sykehistorie på én linje. Eksempelvis kunne denne være slik: «VSD op+ reop. Liten AoI. CoA». Dessuten finnes et eget meget i øyenfallende felt med viktig informasjon om medikamentintoleranse mm.
Ved denne kombinasjonen av stikkordsmessig informasjon, som er meget oversiktlig og lett tilgjengelig, og komplett informasjon, som er logisk tilordnet den stikkordsmessige og som enkelt fås frem med et tastetrykk, har BHS-RH fått et journalsystem som tilfredsstiller kravet til samtidig oversiktlighet og fullstendighet. Streng og kontinuerlig internjustis har medført at det å holde Berte oppdatert til en hver tid er blitt en selvfølge.
I Berte finnes også en alarmfunksjon som sikkerhet mot at noen pasienter faller ut av oppfølgning. Ved hver kontakt justeres alarmdato, og når en satt alarmdato overskrides, utløses automatisk en alarm. Berte har for øvrig mange andre aspekter som gjør det hensiktsmessig i daglig bruk, for eksempel ferdigdefinerte rapporter og rapportgenerator egnet til forskning, osv..
Berte ble utviklet i 1989 av Victoria Data, firmaet som senere ble til DIPS, og disse sto for en signifikant oppgradering av Berte til Windows-basert program i 2002. For brukerne er det derfor mange likhetspunkter mellom Berte og DIPS. Kombinasjonen av øyeblikkelig oppdatering, oversiktlighet og fullstendighet har gjort Berte til en brukersuksess (2) i en klinisk setting med stort pasientgjennomtrekk og svært mange kontakter til og fra andre instanser.
Litteratur:
1. Haffner J. Kjernejournalen som arbeidsverktøy? Tidsskr Nor Legefor 2015; 135: 112
2. Andersen R et al: Berte – en case-studie ved Barnehjerteseksjonen på Rikshospitalet. Prosjektrapport i IN364, Institutt for Informatikk, Universitetet i Oslo 1997
26.02.2015
Jon Haffner svarer Petter Hagemo:
Jeg er imponert over at Barnehjerteseksjonen på Rikshospitalet innførte en betydelig forbedring av journalen allerede i 1990. Så vidt jeg kan forstå er den viktigste forbedringen for oversikten det som står i 5. avsnitt: «Hver gang en pasient åpnes i Berte, møter man et vindu med Resymé, dette viser hele pasientens samlede sykehistorie på én linje. Eksempelvis kunne denne være slik: «VSD op+ reop. Liten AoI. CoA». Dessuten finnes et eget meget i øyenfallende felt med viktig informasjon om medikamentintoleranse mm.» Hvis journalen skal være allmenngyldig, tror jeg imidlertid at det er hensiktsmessig å unngå forkortelser. De kan være vanskelige å forstå for andre enn de som er i samme spesialitet.
Bruken av kontaktlinjer synes jeg også er en god ide, og bedre enn bare datering. Gruppering i kontakttyper virker hensiktsmessig, men er vel egentlig en variasjon av de inndelinger som allerede brukes i de fleste journalsystemer.
Alarmfunksjonen synes jeg også er fin, og jeg vil tro den kan brukes til å sette en dato for oppfølging av patologiske funn innen alle kontakttyper.
Jeg bemerker at Petter Hagemo skriver at «Streng og kontinuerlig internjustis har medført at det å holde Berte oppdatert til en hver tid har blitt en selvfølge.» De fleste jeg har kommunisert med om dette, fremhever at den største vanskeligheten når det gjelder oppdaterte resyméer og andre endringer i journalsystemet, er å få alle brukere til å følge det opp. Hvem står for internjustisen? Hvis det har vært Hagemo selv, hvordan har det gått etter at han ble pensjonist?
Siden systemet ble utviklet av Victoria Data, nå DIPS, er jeg overrasket over at jeg ikke har hørt om det før. Brukes det av andre seksjoner/ avdelinger/ sykehus?
Ved siden av å bedre kvaliteten i pasientbehandlingen, kan forbedringer i journalsystemet også gi betydelige tidsbesparelser. Norske medisinske journaler brukes minst 28 millioner ganger i året ved konsultasjoner hos fastleger, i legevakter, hos avtalespesialister og i sykehus (innleggelser, dagbehandling, poliklinikk). Tas alle kontakter med, er jeg kommet til at norske pasientjournaler blir brukt minst 40 millioner ganger i året (basert på Helsedirektoratets og SSBs statistikker (1,2)).
Hvert minutt som spares på mer effektiv bruk av journalen vil derfor bety 40 millioner minutter i året, hvilket tilsvarer 222 222 konsultasjoner av 20 min per år, eller 342 årsverk av 1950 timer. Jeg tror vi kan spare mer enn ett minutt, kanskje tre til fem minutter per konsultasjon. Gevinsten blir da tilsvarende større. Tiden som spares kan brukes til bedre pasientbehandling, eller behandling av flere pasienter, og arbeidet blir langt mere meningsfylt enn å lete i journaler.
Jeg håper vi kan ha en fortsatt diskusjon om journalforbedringer i Tidsskriftet, alle leger er jo meningsberettigede i dette.
Litteratur
1. Statistisk sentralbyrå. Statistikkbanken. https://www.ssb.no/statistikkbanken/SelectVarVal/Define.asp?MainTable=PasLegekont05&KortNavnWeb=helsetjko&PLanguage=0&checked=true (25.2.15)
2. Statistisk sentralbyrå. Spesialisthelsetjenesten, 2013. http://www.ssb.no/helse/statistikker/speshelse/aar (25.2.15)
29.04.2015
Jon Haffner har i Tidsskriftet skrevet om sine egne erfaringer med elektronisk pasientjournal, både som erfaren lege og som pasient (1). Han setter søkelyset på et viktig område for helsetjenesten og Legeforeningen: Utviklingen innenfor e-helse generelt og elektronisk pasientjournal spesielt.
Legeforeningen ønsker en aktiv debatt rundt e-helse. Leger ønsker IT-løsninger som bidrar til kvalitet og effektivitet i pasientbehandlingen, og morgendagens helsetjeneste vil i økende grad være avhengig av IKT-støtte og elektronisk samhandling - også med pasientene. Klinikernes behov og vurderinger er i dag ikke godt nok ivaretatt når nye IKT-verktøy utvikles og tas i bruk. Det er pasientene som rammes når dårlig arbeidsflyt, manglende beslutningsstøtte og sviktende elektronisk samhandling for ofte preger hverdagen i helsetjenesten.
På nasjonalt nivå skjer satsingen nå basert på føringene i Stortingsmelding nr. 9 (2012-2013) Én innbygger - én journal. I denne stortingsmeldingen er rask tilgang til nødvendig informasjon for både helsearbeider og pasient, uavhengig av hvor pasienten sist ble behandlet, et sentralt målbilde som Legeforeningen støtter. Økt struktur i elektroniske pasientjournaler er også løftet frem i stortingsmeldingen som et satsingsområde som skal gi pasientene et bedre helsetilbud. Det er tydelig at det for tiden hersker en sterk tro på at mer struktur i pasientjournal vil fremme bedre digital samhandling og gi enklere gjenbruk av data for kvalitets-, forsknings-, styrings- og kontrollformål, mens det kliniske primærformålets behov i mindre grad belyses i de førende dokumenter, annet enn på et helt overordnet nivå.
Legeforeningen har gitt tydelige innspill til Helsedirektoratet på mål, krav og konseptalternativer for «En innbygger - én journal». Legeforeningens IT-utvalg har i prosessen utarbeidet en omfattende faglig gjennomgang av nytte og ulemper ved økt bruk av struktur og arketyper i elektronisk pasientjournal (2). Basert på IT-utvalgets grundige faglige vurderinger har Legeforeningen utformet et policy-notat (3) med tittelen «Slik må fremtidens pasientjournal skapes».
Nasjonal kjernejournal er en viktig del av den nasjonale satsingen på bedre tilgang til nødvendig - og for kjernejournalens vedkommende - kritisk helseinformasjon «at the point of care». Legeforeningen støtter utviklingen av nasjonal kjernejournal, men ser at utvikling og pilotering avdekker betydelige utfordringer knyttet til både etablering av medisinsk faglig informasjon om den enkelte pasient, og helsepersonellets faktiske bruk og nytte av informasjonen. Disse utfordringene er kjent også fra andre land som har implementert lignende informasjonssystemer. Legeforeningen har nylig avgitt en høringsuttalelse om dette til Helsedirektoratet, hvor konkrete risiko- og forbedringsområder er påpekt (4).
Legeforeningen er avhengig av at våre medlemmer er aktive når fremtidens journalsystemer skal utvikles. Derfor er det kjærkomment at denne debatten også går i Tidsskriftets spalter, slik Jon Haffner nå har bidratt til. Det arbeidet som hele Legeforeningens organisasjon nedlegger på dette området er formidabelt, og behovet er økende. Vi må stadig utvikle vår ekspertrolle innenfor e-helse, hvor en samlet spisskompetanse på både informatikk og medisinsk fagutøvelse gjør Legeforeningen til en helt nødvendig samarbeidspartner når myndighetene har tatt føringen for å utvikle fremtidens løsninger.
Litteratur
1. Haffner J. Kjernejournalen som arbeidsverktøy? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:112
2. Om strukturering av medisinsk informasjon i elektroniske pasientjournaler. Legeforeningens IT-utvalg 2015. http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Publikasjoner/policynotater/ (29.4.15)
3. Slik må fremtidens pasientjournal skapes. Legeforeningens policynotat nr. 2/2015. http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Publikasjoner/policynotater/Policynotater-2015/Slik-ma-fremtidens-pasientjournal-skapes-22015--/ (29.4.15)
4. Høring: Rapport 2.0 for «Kritisk informasjon for kjernejournal». Legeforeningen 21.4.2015. http://legeforeningen.no/Legeforeningen-mener/Horingsuttalelser/2015/Horing-Rapport-20-for-Kritisk-informasjon-for-kjernejournal---/ (29.4.15)
05.05.2015
J. Haffner svarer H. Gjessing:
Jeg er imponert av det arbeidet Legeforeningen og en rekke andre aktører har gjort med Nasjonal kjernejournal og i den pågående prosess etter Stortingsmeldingen «Èn innbygger - én journal».
Men kjernejournalen er ikke det arbeidsdokumentet vi leger trenger. Som Arnesen og Larsen skriver i sin artikkel om kjernejournal (1), er den en samling av opplysninger som kan gi helsepersonell viktige opplysninger om pasienten på steder der han/hun ikke har noen journal.
Målsetningene i «Én innbygger - én journal» er meget ambisiøse, og dekker nesten all dokumentasjon om pasienten. Det er vanskelig å vurdere en prosess man ikke har deltatt i, men det er mitt inntrykk at arbeidet til nå stort sett har bestått i å vurdere hvordan man kan få flest mulige opplysninger om pasienten inn i journalen, både medisinske og administrative, og hvordan moderne informasjonsteknologi best kan brukes. Ressursbruken til registreringene, og hva som skjer med journalen som arbeidsverktøy later til å ha fått liten oppmerksomhet.
Legeforeningen har ikke vært i førersetet, og var faktisk ikke engang representert i Styringsgruppen den første tiden. Men den viktigste oppgaven journalen har, er å sikre best mulig pasientbehandling, og der er det vi leger som har hovedrollen. Så vidt jeg vet arbeider Legeforeningen nå med å sørge for at det kliniske primærformålet med journalen får prioritet og blir førende, ikke journaluttrekk til kontroll, styring, rapportering, DRG finansiering, kvalitetsarbeid og forskning. Det er utmerket!
Arbeidet med journalen har i hovedsak vært ivaretatt av foreningens IT-utvalg, som har størst kompetanse i IT, men trolig også størst entusiasme for bruken av den teknologien. Jeg tror fortsatt det ville være nyttig å ha et utvalg eller underutvalg som kan vurdere hva hvert enkelt forslag vil bety for journalen som arbeidsverktøy. Medlemmene av det utvalget bør ha dobbelterfaring i bruk av journalen både som leger og pasienter, de behøver ikke ha spesialkompetanse i IT, siden de skal representere brukerne. Vi foreslo på Legeforeningens landsstyremøte i fjor at pensjonerte leger skulle trekkes inn i arbeidet fordi de stort sett har mer tid til rådighet enn leger i fullt arbeid.
Jeg mener fortsatt at det er behov for redigering og oppsummering, men inntil det kan gjennomføres ønsker jeg meg et førstebilde på skjermen når en pasient hentes opp, hvor det i tillegg til navn og fødselsdato også står aktuell diagnose og behandling (med tid for start), og prøver og undersøkelser siden forrige konsultasjon. Da kan man straks fokusere på pasienten.
Litteratur
1) Arnesen EN, Larsen BA. Kritisk informasjon i kjernejournal. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1927 – 8
Kommentarer