Fedmekirurgi er mer enn kirurgisk behandling av overvekt. Den gunstige effekten på fedmerelatert sykdom er sentral og blir stadig bedre kartlagt. Nasjonalt og internasjonalt diskuteres nå bruk av fedmekirurgi hos pasienter med metabolsk sykdom og mindre uttalt fedme.
Økt fysisk aktivitet og kostholdsveiledning er første behandlingstilnærming til pasienter med sykelig fedme. Behandlingseffekt over tid er ikke godt dokumentert, men tilnærmingen synes for de fleste ikke å sikre langvarig vekttap (1). Dette kan til dels gjenspeile fysiologiske og kanskje individuelle mekanismer som beskytter mot vektreduksjon i miljø med rikelig tilgang til næring. Kirurgisk behandling av sykelig fedme synes for mange å føre til langvarig og klinisk relevant vektreduksjon. Det er godt dokumentert at behandlingen har positive helse- og livskvalitetseffekter (2 – 5). Dette kan være relatert til vekttapet isolert og/eller sammen med de fysiologiske endringene som induseres ved operasjonen. Vi mener at enkelte pasienter med mildere grad av fedme og metabolske følgesykdommer også kan ha nytte av denne kirurgien, selv om de ikke tilfredsstiller de kriteriene for fedmekirurgi som benyttes i dag.
Metabolske effekter av fedmekirurgi
Fedmekirurgi er assosiert med forbedringer av metabolske følgesykdommer til fedme, som dyslipidemi, type 2-diabetes og hjerte- og karsykdom. Studier beskriver blant annet remisjon av type 2-diabetes hos over 60 % av pasientene etter gastrisk bypass, normalisering av blodtrykk hos 30 – 40 % og normalisering av lipidprofiler hos mer enn 60 % av pasientene (2, 3). Tilsvarende funn er beskrevet i en norsk studie fem år etter gastrisk bypass (6).
For å understreke denne effekten av behandlingen benytter mange begrepet metabolsk kirurgi i stedet for fedmekirurgi. Navnet på den amerikanske fedmekirurgiske foreningen, The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), illustrerer dette poenget. Det gjør også navnet på den internasjonale foreningen for fedmekirurgi: The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).
Utvidet indikasjonsstilling
Gjeldende anbefalinger for bruk av fedmekirurgi i mange vestlige land, inkludert Norge, er kroppsmasseindeks > 35 kg/m² med fedmerelatert følgesykdom, eller kroppsmasseindeks > 40 kg/m². Disse anbefalingene er basert på en konsensus fra The National Institutes of Health (NIH) fra 1991 (7). Effekten av fedmekirurgi på fedmerelaterte følgesykdommer har ført til at enkelte de senere årene også har benyttet fedmekirurgi i behandlingen av pasienter med mildere grad av fedme. Flere argumenterer nå for å se nærmere på bruken av fedmekirurgi i et bredere metabolsk perspektiv, og spesielt hos pasienter med kroppsmasseindeks 30 – 35 kg/m² og type 2-diabetes. Det gjelder også for visse etniske grupper, som individer med asiatisk opprinnelse (8). Disse synes å tolerere fedme dårligere enn vestlige individer. Fettfordelingen er trolig mer avgjørende for risiko for utvikling av metabolsk sykdom hos pasienter med fedme enn kroppsmasseindeksen isolert (9, 10).
Det er dokumentert at pasienter med type 2-diabetes med dårlig glykemisk kontroll og kroppsmasseindeks lavere enn 35 kg/m², kan oppnå remisjon eller bedring av type 2-diabetes etter fedmekirurgi (11). Det er imidlertid behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget for effekten av fedmekirurgi hos denne pasientgruppen (12).
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i England og The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery i USA har kommet med nye anbefalinger om at pasienter med kroppsmasseindeks 30 – 35 kg/m² og type 2-diabetes kan vurderes for kirurgi (8, 13). Tilsvarende vurderinger gjør også The International Diabetes Federation og anbefalinger fra The Diabetes Surgery Summit Consensus (14, 15). En diskusjon om eventuelt utvidet indikasjon for bruk av fedmekirurgi hos pasienter med type 2-diabetes vil bli interessant også for norske forhold.
Vi mener det vil være hensiktsmessig å reevaluere eksisterende anbefalinger for bruk av fedmekirurgi også i Norge (7, 9). Kunnskapsgrunnlaget for effekt av kirurgien er betydelig styrket siden 1991, ikke minst effektene på følgesykdommer. I tillegg benyttes til dels andre kirurgiske metoder i dag, og den kirurgiske tilgangen er som hovedregel laparoskopi, som er assosiert med lavere risiko for perioperative komplikasjoner og kortere liggetid enn åpen kirurgi. Det argumenteres nå for retningslinjer som i større grad tar hensyn til andre forhold enn kroppsmasseindeks i indikasjonsstillingen til kirurgi (16). Generelt gjelder likevel at dokumentasjonen av spesielt langtidsresultater etter fedmekirurgi bør styrkes (3,17).
Hvem bør opereres?
I en norsk studie hadde 80 % av pasienter som ble operert med gastrisk bypass metabolsk syndrom før kirurgi (18). Enkelte som søker kirurgi og som tilfredsstiller kroppsmassekriteriene for kirurgi har imidlertid normal metabolsk profil og lite helserelaterte begrensninger av sin sykelige fedme. Vi mener at noen av disse pasientene kanskje ikke trenger å bli prioritert til kirurgi. For den enkelte pasient kan imidlertid redusert livskvalitet og fysiske begrensninger forårsaket av fedme være av betydning, og disse aspektene må tas med i vurderingen. Vi mener også, i tråd med enkelte internasjonale anbefalinger, at det kan være riktig å vurdere individuelt enkelte pasienter med metabolsk sykdom som ikke oppfyller dagens kriterier for fedmekirurgi. Det kan gjelde pasienter med dårlig regulert type 2-diabetes og kroppsmasseindeks 30 – 35 kg/m² som ikke responderer tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Sistnevnte gruppe har i dag ikke tilbud om fedmekirurgi i det offentlige helsevesenet i Norge.
Prioritering til fedmekirurgi må balanseres opp mot potensiell nytteeffekt og risiko for komplikasjoner og bivirkninger. Metabolsk sykdom bør trolig i større grad enn kroppsmasseindeks isolert stå sentralt i indikasjonsstillingen (9). I dag opplever vi iblant det omvendte for enkelte pasienter.
