Selvrapportert helse brukes i stort omfang som helsemål i epidemiologisk og sosialvitenskapelig forskning (1, 2). Dette helsemålet bygger på en antakelse om at folk selv er i stand til å vurdere egen mental og fysisk helsetilstand og er særlig utbredt i internasjonale befolkningsstudier der sosioøkonomiske helseforskjeller undersøkes. Resultater fra studier der man benytter selvrapportert helse har vist seg å være sammenliknbare med dødelighetsstudier (1 – 6). Et sentralt funn er at forskjeller i helse i de ulike sosioøkonomiske grupper er større i Norge enn i flere andre europeiske land (7 – 15). Dette har medvirket til at regjeringen utviklet en nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseulikheter (16).
Helseulikhetene danner et allment mønster, der de fleste helseproblemer forekommer hyppigere jo lavere man befinner seg i det sosioøkonomiske hierarkiet. Et eksempel på dette kan hentes fra folketellingen i 1980. Her har en mannlig kokk en forventet levealder på 71 år, mens en lektor har en forventet levealder på 81 år (17).
Når slike resultater foreligger, er det rimelig å spørre seg i hvilken grad selvrapportert helse kan benyttes som helsemål på linje med sykdomsprevalenser, insidensrater, spedbarnsdødelighet og dødelighet som ikke er basert på en subjektiv evaluering. Det sentrale spørsmålet blir da om selvrapportert helse gjenspeiler mer objektive helsevariabler, som for eksempel dødelighet, i ulike sosioøkonomiske strata. Svaret vil avhenge av om respondentene legger de samme kriteriene til grunn når de blir bedt om å rapportere om helsen. Hvis ikke kokken og lektoren baserer sin selvrapporterte helse på de samme kriteriene, vil forskjellene i dødelighet bli over- eller underestimert i studier der dette helsemålet brukes. Det har tidligere vært vist at personer fra høyere sosioøkonomiske lag benytter objektive kriterier i større grad, slik som livsstil eller tidligere sykdom, og at vi dermed vil se et større sammenfall mellom klinisk relevant informasjon og selvopplevd helse blant dem med høyest status (18). Det har også vært antatt at personer fra høyere sosioøkonomiske lag er bedre i stand til å forstå kronisk sykdoms innvirkning på dødelighet (18).
Det er allerede vist at selvopplevd helse predikerer dødelighet i samme grad i de ulike utdanningsgruppene i Norge (19). Årsaken til at utdanningsgruppene har betydelige ulikheter i selvrapportert helse, kommer dermed ikke av at de med lavere utdanning «klager» mer over de samme symptomene.
Er det ulikheter også innenfor yrkesklasser og inntektsgrupper? I så fall vil vi kunne få et bedre øyeblikksbilde av respondentens sosioøkonomiske posisjon. Dette kan undersøkes nærmere ved å se om selvrapportert helse predikerer dødelighet med samme styrke mellom sosioøkonomiske grupper også etter at vi har justert for helseproblemer av ulik art i gruppene. Det er viktig at det justeres for så mange helserelaterte faktorer som mulig, slik at vi kan anta at personene i utvalget har det samme helsemessige utgangspunktet å vurdere sin helse etter.
Målet med studien var derfor å undersøke om selvrapportert helse predikerer dødelighet med samme styrke i ulike yrkesklasser og inntektsgrupper i Norge med data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT).
Materiale og metode
I studien benyttet vi data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag 1984 – 86 (HUNT1), der hele den voksne befolkningen i alderen 20 år og eldre med bostedstilhørighet i fylket ble invitert (20). Av 86 404 inviterte møtte 77 212 (89,4 %). Denne studien inkluderer alle voksne i alderen 25 år og over. Vi ønsket at deltakernes sosioøkonomiske posisjon skulle være godt etablert. Alderspensjonerte (2 218 personer) ble utelatt fra analysene for å forenkle tolkingen av resultatene. Etter at vi også utelot de som ikke hadde svart på alle spørsmål i analysen, satt vi igjen med et endelig utvalg på 42 080. Som endepunkt for oppfølging (død) ble det benyttet data fra Statistisk sentralbyrås dødsregister med 2005 som siste år med registrerte dødsfall.
Selvrapportert helse ble målt med en firepunktsskala (1 = svært god, 2 = god, 3 = ikke helt god, 4 = dårlig). I analysen ble variabelen delt inn i kategoriene god (verdi 1 – 2) og dårlig (verdi 3 – 4).
For å muliggjøre sammenlikninger med andre studier ble den originale klassifiseringen av yrkesposisjon i HUNT1 reklassifisert til en inndeling tilnærmet Erikson-Goldthorpe-Portocareros klasseskjema (EGP) (21). Klassene ble videre omkodet slik at høyere klasse utgjorde EGP I og II (referansekategori), middelklasse EPG III og IV, og lav klasse EGP V, VI og VII. Yrkesposisjon ble gitt basert på nåværende eller siste yrke. Der det var mulig, ble manglende informasjon supplert med yrkesposisjonsdata fra den nasjonale folketellingen i 1980.
Inntekt ble hentet fra inntektsregisteret og viser individuell inntekt. I undersøkelsen ble inntekt målt ved hjelp av en gjennomsnittsinntekt i 1984 og 1985 før deltakerne ble delt inn i inntektskvartiler.
I studien undersøker vi om selvrapportert helse predikerer dødelighet med samme styrke mellom sosioøkonomiske grupper etter justering for helserelatert atferd, alvorlige sykdommer og funksjonsnedsettelse i modellene. Variablene inkluderte de fire alvorlige sykdommene kartlagt i HUNT 1 (diabetes, angina, hjerteinfarkt og hjerneinfarkt). Kronisk sykdom med funksjonsnedsettelse inkluderte bevegelsesnedsettelse, nedsatt syn, nedsatt hørsel, nedsatt funksjon som følge av fysisk sykdom og mental lidelse. Til slutt ble variabler knyttet til helseatferd (røyking, alkoholkonsum og trening) samt alder og sivilstatus inkludert. Alle variablene er selvrapportert, og tabell 1 gjengir en oversikt over variablene som inngår i studien.
|
Tabell 1 Utvalgsfordeling og dødsfall under oppfølgingsperioden i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag 1982 – 84 (HUNT1)
|
|
|
Fordeling av utvalget. N (% av hele utvalget)
|
|
Døde i oppfølgningsperioden. N (% av den aktuelle gruppen)
|
|
Selvrapportert helse
|
|
|
|
|
|
|
Svært god
|
7 334
|
(17,4)
|
|
544
|
(7,4)
|
|
God
|
27 449
|
(65,2)
|
|
3 759
|
(13,7)
|
|
Ikke helt god
|
7 023
|
(16,7)
|
|
1 792
|
(25,5)
|
|
Dårlig
|
274
|
(0,7)
|
|
102
|
(37,2)
|
|
God/Dårlig helse (dikotomi)
|
|
|
|
|
|
|
God helse
|
34 783
|
(82,7)
|
|
4 303
|
(12,4)
|
|
Dårlig helse
|
7 297
|
(17,3)
|
|
1 894
|
(26,0)
|
|
Inntektskvartiler
|
|
|
|
|
|
|
Inntektskvartil 4 (høyest)
|
9 469
|
(22,5)
|
|
1 220
|
(12,9)
|
|
Inntektskvartil 3
|
9 221
|
(21,9)
|
|
1 251
|
(13,6)
|
|
Inntektskvartil 2
|
9 380
|
(22,3)
|
|
1 066
|
(11,4)
|
|
Inntektskvartil 1 (lavest)
|
9 896
|
(23,5)
|
|
1 409
|
(14,2)
|
|
Uten inntekt
|
4 107
|
(9,8)
|
|
1 249
|
(30,4)
|
|
Yrkesklasse
|
|
|
|
|
|
|
Høyere
|
8 459
|
(21,6)
|
|
865
|
(10,2)
|
|
Middels
|
17 279
|
(44,1)
|
|
2 434
|
(14,1)
|
|
Lavere
|
11 317
|
(28,9)
|
|
1 726
|
(15,3)
|
|
Uten arbeid
|
2 123
|
(5,4)
|
|
502
|
(23,6)
|
|
Kjønn
|
|
|
|
|
|
|
Menn
|
20 331
|
(51,9)
|
|
3 508
|
(17,3)
|
|
Kvinner
|
21 749
|
(55,5)
|
|
2 689
|
(12,4)
|
|
Alder (gruppert)
|
|
|
|
|
|
|
25 – 44
|
23 829
|
(60,8)
|
|
855
|
(3,6)
|
|
45 – 64
|
15 997
|
(40,8)
|
|
3 848
|
(24,1)
|
|
65 – 101
|
2 254
|
(5,8)
|
|
1 494
|
(66,3)
|
Statistikk
I analysene ble det benyttet Cox’ proporsjonale hasardmodell. Det ble dannet en variabel med dummykategorier basert på kombinasjoner av selvrapportert helse og yrkesklasse samt mellom selvrapportert helse og inntekt for å avdekke forskjeller i sammenhengen mellom selvrapportert helse og dødelighet. Alle analyser ble utført i STATA 11 IC.
Resultater
I tabell 1 presenteres deskriptiv statistikk for HUNT1-utvalget inkludert i studien. Av utvalget som var inkludert i analysen vurderte 73 % helsen sin som svært god eller god. Under oppfølgingstiden døde 2 689 (12,3 %) av det kvinnelige utvalget og 3 508 (17,3 %) av det mannlige utvalget. Dersom vi sammenlikner kategoriene for selvrapportert helse, tyder resultatene på en klar sammenheng mellom selvrapportert helse og dødelighet. Blant dem som ble kategorisert med god helse døde 12,4 % sammenliknet med 26,0 % i kategorien dårlig helse.
Figur 1 viser hasardratioene for hver kombinasjon av yrkesklasse og selvrapportert helse samt for hver kombinasjon av inntektsgruppe og selvrapportert helse, justert for alder og helserelaterte variabler knyttet til alvorlig sykdom, funksjonsnedsettelse og helseatferd.
Figur 1 Justerte hasardratioer (HR) for mortalitet etter selvrapportert helse, yrkesklasse og inntekt (95 % KI). Alle modellene er justert for diabetes, angina, hjerteinfarkt, hjerneinfarkt, bevegelsesnedsettelse, nedsatt syn, nedsatt hørsel, funksjonsnedsettelse som følge av fysisk sykdom og som følge av mental lidelse, røyking, alkoholkonsum og trening samt alder og sivilstatus
Powerpoint
Hasardratioene mellom yrkesklassene som rapporterte god helse blant menn var 1,08 (0,97 – 1,21) for de midterste klassene og 1,00 (0,89 – 1,12) blant de laveste yrkesklassene, sammenliknet med de høyeste yrkesklassene. For kvinner som rapporterte god helse var hasardratioene noe høyere, men av samme innbyrdes størrelse: 1,22 (1,03 – 1,45) for de midterste yrkesklassene og 1,24 (1,02 – 1,50) for de laveste yrkesklassene. Blant dem som rapporterte dårlig helse var hasardratioene noe høyere, og særlig blant kvinner i den laveste klassen: 1,63 (1,30 – 2,03).
For inntekt var mønsteret det samme som for yrkesklassene. De tre øverste inntektskvartilene hadde relativt like hasardratioer både for menn og kvinner, men i det laveste kvartilet var disse en del høyere blant menn med dårlig helse: 1,72 (1,45 – 2,04).
De aller største hasardratioene ble observert for dem som ikke var i arbeid eller ikke hadde registrert inntekt. De største fant vi blant menn uten arbeid som rapporterte dårlig helse (3,96 (1,47 – 10,67)) og blant kvinner med dårlig helse. (2,15 (1,72 – 2,69)). De som ikke hadde registrert inntekt, skilte seg også ut med høyere dødelighet. Blant menn var hasardratioene 1,69 (1,31 – 2,18) for dem med god helse og 1,73 (1,28 – 2,35) blant dem med dårlig helse. For kvinnene var de samme tallene henholdsvis 1,56 (1,19 – 2,06) og 1,85 (1,39 – 2,48).
Diskusjon
Hovedresultatet fra studien er at sammenhengen mellom selvrapportert helse og dødelighet var like sterk i de fleste yrkesklasser og inntektskvartiler, både blant menn og kvinner, men resultatene tyder også på noen viktige unntak som også er å betrakte som hovedfunn. Vi fant at dødeligheten blant arbeidsledige og økonomisk inaktive er høyere enn i de øvrige sosioøkonomiske gruppene med tilsvarende selvrapportert helse. Dette kan tyde på at i studier der selvrapportert helse hos arbeidsledige/økonomisk inaktive sammenliknes med yrkesaktive/økonomisk aktive underestimeres de reelle helseulikhetene, noe som bør trekkes frem i konklusjonene fra disse studiene. En mulig fortolkning av dette kan være at dødeligheten i disse gruppene er forbundet med mer enn bare dårlig helse, slik som for eksempel ulykker.
Data fra HUNT er antatt å gi en god representasjon av landet som helhet, som en følge av at de sosioøkonomiske ulikhetene i dødelighet i regionen tilsvarer tallene i resten av landet (22). Vi vet også at trender i både årsaksspesifikk dødelighet og uførepensjonering i Nord-Trøndelag følger nasjonale trender (SSB) (23). Det er derfor lite sannsynlig at resultatene kan tillegges egenskaper ved utvalget. En styrke ved studien er også at 90 % av en totalpopulasjon ble fulgt over lang tid, noe som setter HUNT i en enestående posisjon blant befolkningsundersøkelser.
Det kan være at vi ikke har vært i stand til å justere modellene våre med et tilstrekkelig antall kroniske sykdommer (som depresjon) eller livsstilsfaktorer, noe som eventuelt kan forklare noe av «resteffekten» blant inaktive. Vi kan også ta med at det er 30 år siden undersøkelsen ble gjennomført. Det er vanskelig å vurdere om sammenhengen mellom selve helsebegrepet og yrke/inntekt er den samme i dag som den gang, noe som kan ha betydning for overføringsverdien av studien. Denne begrensningen rammer imidlertid alle studier med lang oppfølgingstid. Vi kan likevel ikke se gode argumenter for at disse forholdene kan ha påvirket resultatene i særlig grad.
Funnene våre sammenfaller med europeiske studier der man har undersøkt i hvilken grad sosial klasse (2, 24), inntekt (25) og utdanning (19, 25 – 26) modererer effekten av selvrapportert helse på dødelighet. Vår studie går inn i rekken som konkluderer med at man ikke står i fare for å over- eller underestimere de reelle helseulikhetene ved bruk av selvrapportert helse som helsemål. I andre studier har man derimot konkludert annerledes. I en fransk studie observerte forfatterne at den prediktive kraften av selvrapportert helse var svakere i høyere sosioøkonomiske grupper enn i de lavere gruppene. De konkluderte dermed med at man ved å benytte selvrapportert helse står i fare for å undervurdere helseulikheter som følge av inntekt og yrkesposisjon (27). Tilsvarende ble det i en studie av eldre spanjoler funnet en modererende effekt av utdanning på forholdet mellom selvrapportert helse og dødelighet blant menn (28). Her var imidlertid den prediktive evnen til selvrapportert helse sterkest hos dem med høy utdanning. Effekten ble ikke observert blant kvinner. At litteraturen på feltet ikke er konsistent og at resultater fra flere andre studier indikerer en modererende effekt av sosioøkonomiske faktorer på sammenhengen mellom selvrapportert helse og dødelighet, gjør imidlertid at sammenhengen bør undersøkes nærmere i flere kontekster. Det er blitt argumentert for at fremtidige studier også bør inkludere mentale lidelser, fordi disse korrelerer sterkt med selvrapportert helse og kan bidra til å gjøre sammenhengen med dødelighet uklar (26).
Vår studie viser at subjektiv helse predikerer dødelighet uavhengig av sosioøkonomisk posisjon blant yrkesaktive i Norge. Selv om prester, universitetslærere, lektorer og leger har en forventet levelengde som er ti år lengre enn kokker, gårdsarbeidere og matroser blant menn, så synes det altså som at de legger de samme kriterier til grunn når de blir bedt om å rapportere sin helse (17). Blant kvinner kan vi trekke de samme parallellene mellom fysioterapeuter, lektorer og lærere som alle har en forventet fem år lengre levelengde enn kokker, servitører og metall- og jernarbeidere. Enkelt sagt: Ingen av gruppene klager mer over symptomene enn andre grupper (17). Her må det naturligvis nevnes at det å oppleve dårlig helse kan være like ille for den enkelte som å ha dårlig helse. Dette illustreres i en av de mest utbredte definisjonene av helse fra Verdens helseorganisasjon: «a state of complete physical, mental and social wellbeing, and not merey the absence of disease or infirmity» (29). Likevel, en årsak til at den prediktive evnen til selvrapportert helse på dødelighet er såpass lik mellom sosioøkonomiske grupper kan være at sosioøkonomiske faktorer har lite å si for reell helsekunnskap og helseopplevelse i Norge fordi tilgangen til høyere utdanning og helsetjenester er universell.
Selvopplevd helse er naturligvis en intuitiv og enkel definisjon av helse, men dens unøyaktige natur kan også ses på som en styrke. Når personer blir bedt om å vurdere sin helse, tas flere dimensjoner med i evalueringen enn det som vanligvis er mulig å fange i et survey-instrument eller i en klinisk undersøkelse (30). Det finnes altså ingen gullstandard på hva god helse egentlig er, og i tillegg avspeiler selvopplevd helse og dødelighet ulike aspekter ved helse. At de i stor grad sammenfaller mellom sosioøkonomiske lag, slik vi har funnet her, er en viktig observasjon fordi det øker troverdigheten av funn i tidligere og kommende studier der man benytter selvrapporterte surveyundersøkelser både til å måle forskjellene og til å identifisere mekanismene som skaper dem.
Konklusjon
Denne studien har vist at den prediktive evnen til selvrapportert helse for dødelighet er like sterk i forskjellige inntektsgrupper og yrkesklasser. Det er derfor liten grunn til å tro at bruken av selvrapportert helse som helsemål over- eller underestimerer faktiske sosioøkonomiske helseforskjeller blant yrkesaktive. Dette tyder på at forskjellene i selvrapportert helse mellom ulike sosioøkonomiske grupper i Norge, som er funnet i tidligere nasjonale og europeiske sammenliknende studier, er en realitet og representerer en betydelig nasjonal utfordring. Vi kan også konkludere med at studier der man sammenlikner selvrapportert helse mellom arbeidsledige eller økonomisk inaktive med yrkesaktive sannsynligvis underestimerer de faktiske helseforskjellene. At ulikhetene som er observert mellom disse gruppene er enda større enn antatt, bør øke relevansen for tiltak rettet mot å utjevne sosioøkonomiske helseforskjeller.
