Siv Cathrine Høymork (f. 1965) er ph.d., spesialist i anestesiologi og avdelingsdirektør ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: sch@kunnskapssenteret.no
Legehelter – og antihelter
29.09.2015
Tidsskriftet nr. 15/2015 ga grunn til refleksjon omkring evidensbasert medisin og gyldige kilder til kunnskap for norske leger. For det første ble en ny artikkelsjanger sjøsatt: Klinisk oversikt. Skjønt ny? Heller en renessanse for nyttige artikler som er kommet i vanry det siste tiåret: Tilgjengelig evidens filtrert gjennom erfarne klinikeres gode skjønn, blottet for unnskyldninger om at nettopp skjønnet og den erfaringsbaserte kunnskapen også har fått spille med. Artikkelen om klasehodepine (1) ble en flott debut: Presis, kunnskapsbasert, poengtert, og samtidig mer blodfylt, morsommere å lese, nyttigere enn dagens gjengse oversiktsartikler som ikke tør mene noe der det ikke foreligger en metaanalyse. Honnør til forfatterne som skrev og til redaktøren som så behovet for en ny sjanger!
For det andre to kasuistikker i serien Noe å lære av (2,3). Kasuistikkene illustrerer at medisinen går fremover ikke bare gjennom Cochranebevegelsens arbeid, men også som en frukt av akkumulert klinisk erfaring, bedre basalmedisinsk innsikt og ny forståelse av sykdomsmekanismer. Heldigvis finnes fortsatt klinikere som tør å gjennomføre et selvstendig patofysiologisk resonnement og ikke bare lene seg på retningslinjene, og som publiserer erfaringene. Slik bidrar de til at vi alle kan lære noe, og dessuten til at erfaringer etter hvert kan systematiseres og - i noen tilfeller - sågar gjøres til gjenstand for randomiserte undersøkelser.
For det tredje - og ikke mindre tankevekkende - den ledsagende lederartikkelen fra Kunnskapssenteret (4). Siv Cathrine Høymork konkluderer riktig nok (under tvil?) med at det kan være riktig å gjøre noe som ikke står i retningslinjene for å redde pasientens liv, men lederartikkelen oppfatter jeg mest som en raljering med «legeromanheltene» som ikke viser den tilbørlige lydighet mot Kunnskapssenteret og deres selvbestaltede sannhetsmonopol. Ja, selvsagt er skjevrapportering et problem, selvsagt må klinikere sette seg inn i tilgjengelig evidens, selvsagt skal erfaringer og patofysiologisk resonnement brynes mot de randomiserte studienes strenge logikk. Men det virkelig bekymringsfulle er at en fagdirektør i en etat med over 200 ansatte skriver at behandlingen fortrinnsvis skal være nedfelt i faglige retningslinjer (andre avsnitt). Nei, så fattig er moderne medisin heldigvis ikke, noe Tidsskriftet med all mulig tydelighet illustrerer (1-3). Men vulgærcochranismen (5) lever tydeligvis i beste velgående i Kunnskapssenteret.
Litteratur
1. Alstadhaug KB, Ofte HK. Klasehodepine. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1361-4.
2. Brede JR. En kvinne i 70-årene med dekompensert hjertesvikt under operasjon. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1366-8.
3. Bjørk MH, Gjerde IO, Tzoulis C et al. En mann i 50-årene med høyt ferritinnivå og økende kognitiv svikt. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1369-72.
4. Høymork C. Legehelter - og antihelter. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1336.
5. Wyller VB, Wyller TB. Evidensbasert medisin - et kritisk innspill. Nytt Norsk Tidsskrift 2013; nr. 1: 61-9.
07.10.2015
Torgeir Brun Wyller har nok ikke helt oppfattet hovedbudskapet i min lederartikkel (1): Det finnes behandling som ser ut til å ha god effekt hos enkeltpasienter, men som viser seg ikke å holde mål eller sågar påføre mer skade enn gagn når man går den nærmere etter i sømmene. Jeg trakk fram to eksempler som illustrerer dette, nemlig aktivert protein C til sepsispasienter og laserbehandling ved angina pectoris.
Selv har jeg nærmere tjue års bakgrunn fra klinisk arbeid som anestesiolog og intensivlege. Jeg var selv blant entusiastene da aktivert protein C ble tilgjengelig. Entusiasmen skyldtes at jeg selv hadde behandlet én pasient, der et dystert klinisk bilde snudde etter at vi ga medikamentet. Jeg undres hvordan Bruun Wyller mener vi som fagmiljø skulle forholdt oss på dette tidspunktet i medikamentets historie. Mon tro han mener at vi skulle fortsatt ufortrødent å gi slik behandling på bakgrunn av enkeltobservasjoner og ikke samtidig etterspurt eller bidratt til å framskaffe den kunnskapen som vi seinere fikk, og som viste at behandlingen dessverre ikke hadde den effekten vi håpet på?
Mine to litt karikerte legehelter i henholdsvis avsnitt 1 og 2 har begge sine svakheter, slik også lederartikkelen illustrerer. Faglige retningslinjer kan aldri bli så omfattende og finmasket at de dekker enhver klinisk situasjon, og for noen fagområder er de også lite utviklet. Den store innsatsen som legges ned i flere fagmedisinske foreninger og andre fagmiljøer i å utarbeide ulike faglige retningslinjer, tyder imidlertid på at mange klinikere ser nytten av disse som støtte for klinisk arbeid.
Litteratur
1. Høymork SC. Legehelter - og antihelter. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1336.
13.10.2015
Problemet er nok ikke at jeg ikke har oppfattet Siv Cathrine Høymorks budskap, men at vi i ulik grad tror på en «kvikk fiks» for kunnskapsutvikling i medisinen. Jeg er meget klar over at klinisk erfaring, patofysiologisk resonnement, observasjonelle, epidemiologiske, kvalitative og mekanistiske studier alle har sine svakheter og begrensninger, og ikke alene kan veilede medisinsk praksis. Derfor er jeg en ivrig bruker (og produsent) også av randomiserte studier og systematiske oversikter og metaanalyser av slike. Jeg mener at ulike kilder til kunnskap alle er nødvendige og legitime, og at det ikke finnes noen «kvikk fiks». Cochranebevegelsens metoderepertoar må finne sinn plass i samspill med andre kilder til kunnskap.
Kunnskapssenterets posisjon, her representert ved Høymork, synes derimot å være at bare man får gjort tilstrekkelig mange randomiserte studier og metaanalyser, så vil behovet for andre metodologiske tilnærminger til medisinsk behandling avta og nærmest opphøre. Kunnskapssenteret undervurderer de randomiserte studienes og metaanalysenes svakheter og gir dem en særskilt forrang, samtidig som andre kilder til kunnskap nedvurderes.
Kunnskapssenteret er et statlig sannhetsministerium med et tresifret antall ansatte til å promotere sitt syn. Motforestillingene artikuleres av internasjonale vitenskapsteoretiske kapasiteter uten noen tilsvarende lobby (1-3). Kunnskapssenterets posisjon passer som hånd i hanske med en byråkratisk-administrativ ideologi som har kontroll over helseprofesjonene som ideal. En konsekvens av mitt syn blir derimot at det er i pasientenes interesse å verne om helsepersonellets kliniske frihet. Et slikt syn er truende for den helsebyråkratiske makteliten (4).
Litteratur
1. Cohen AM, Stavri PZ, Hersh WR. A categorization and analyses of the criticism of evidence-based medicine. Int J Med Inform 2004; 73: 35-43.
2. Goldenberg MJ. On evidence and evidence-based medicine: lessons from the philosophy of science. Soc Sci Med 2006; 62: 2621-32.
3. Worrall J. Evidence in medicine and evidence-based medicine. Philosophy Compass 2007; 2: 981-1022.
4. Ekeland TJ, Kirkengen AL. En Pisa-debatt for helsefeltet? Morgenbladet 9.10.2015.
Kommentarer