I Tidsskriftet nr. 16 2015 henviser Pål Gjerden blant annet til kriteriebasert diagnostikk fra de tre siste nasjonale faglige retningslinjene for psykiatri fra Helsedirektoratet (1). Som delaktige i utarbeidelsen av retningslinjene og leder av den nasjonale kompetansetjeneste som forvalter retningslinjene, ønsker vi å komme med noen kommentarer til innlegget.

I motsetning til Gjerden, mener vi at skjema for screening og diagnostikk har gitt en betydelig bedring for pasientene ved at diagnosene er blitt mer treffsikre og at flere pasienter dermed får rett behandling (2). Selv om skjemaer ikke er ideelle, betyr det ikke at de ikke kan være gode hjelpemidler. Det påligger alle å bruke skjemaene med forsiktighet, slik all informasjon vi henter inn må settes inn i en klinisk sammenheng. Dette gjelder i minst like stor grad ved somatisk sykdom, hvor nye diagnostiske hjelpemidler kan føre til overdiagnostikk og overbehandling om ikke det kliniske skjønn tas med i vurderingen.

Gjerden skriver at ikke én eneste retningslinje nevner muligheten for falskt positive diagnoser som uheldige konsekvenser av å stole på kriteriebaserte diagnoseskjemaer. Det er ikke riktig. For eksempel har Psykoseretningslinjen en grundig gjennomgang av disse forhold (3): «Diagnostisering er også beheftet med ulemper, og innen psykisk helsevern må en derfor være særlig oppmerksom på mulige uheldige sider ved diagnoser. Den viktigste ulempen er faren for at en reduserer mennesket til diagnosen, slik at en glemmer å se det hele mennesket bak diagnosen. Diagnoser kan virke overforenklende med hensyn til å se hele den kompleksiteten som skjuler seg bak. Diagnoser kan også virke stigmatiserende og bidra til selvstigma», og «Diagnostisering ved psykoselidelser kan også være særlig utfordrende på grunn av potensielt kompliserte differensialdiagnostiske vurderinger og mange samtidige lidelser (s.124)». Vi er enige i at dette bør presiseres også i andre retningslinjer ved nye gjennomganger. Det er imidlertid vår erfaring at feildiagnostisering på grunn av synsing og manglende bruk av diagnostiske instrumenter fortsatt er et større problem enn overdiagnostisering.

Hele fundamentet for god og sikker diagnostikk knyttet til våre klassifikasjonssystemer bygger på bruk av diagnostiske instrumenter. Vi mener det blir helt feil å skrote et system uten å erstatte det med noe annet, selv om det ikke er perfekt. Retningslinjer, og de kommende «pakkeforløp», skal sikre at pasientene får korrekt behandling, og den nødvendige mengde. Det må ikke bety at «one size fits all». I dag er vi imidlertid nærmere den andre grøften, hvor pasienter og pårørende får et for dårlig og for lite omfattende behandlingstilbud, med tilhørende for dårlig behandlingsresultat. Pakkeforløp, brukt på en forstandig måte, vil sammen med retningslinjene gi pasienter større rettigheter til riktig behandling.

Litteratur

1. P Gjerden. Flere og gale diagnoser med kriteriebasert diagnostikk. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1437

2. Nakash O, Nagar M, Kanat-Maymon Y. Clinical use of the DSM categorical diagnostic system during the mental health intake session. J Clin Psychiatry. 2015 ;76(7): 862-9.

3. Psykoselidelser (IS-1957). Oslo: Helsedirektoratet, 2013. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredning-behandling-og-oppfolging-av-personer-med-psykoselidelser (16.9.2015).