Pål Gjerden (f. 1956) er spesialist i psykiatri og overlege ved Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Telemark.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: pal.gjerden@sthf.no
Flere og gale diagnoser med kriteriebasert diagnostikk
16.09.2015
I Tidsskriftet nr. 16 2015 henviser Pål Gjerden blant annet til kriteriebasert diagnostikk fra de tre siste nasjonale faglige retningslinjene for psykiatri fra Helsedirektoratet (1). Som delaktige i utarbeidelsen av retningslinjene og leder av den nasjonale kompetansetjeneste som forvalter retningslinjene, ønsker vi å komme med noen kommentarer til innlegget.
I motsetning til Gjerden, mener vi at skjema for screening og diagnostikk har gitt en betydelig bedring for pasientene ved at diagnosene er blitt mer treffsikre og at flere pasienter dermed får rett behandling (2). Selv om skjemaer ikke er ideelle, betyr det ikke at de ikke kan være gode hjelpemidler. Det påligger alle å bruke skjemaene med forsiktighet, slik all informasjon vi henter inn må settes inn i en klinisk sammenheng. Dette gjelder i minst like stor grad ved somatisk sykdom, hvor nye diagnostiske hjelpemidler kan føre til overdiagnostikk og overbehandling om ikke det kliniske skjønn tas med i vurderingen.
Gjerden skriver at ikke én eneste retningslinje nevner muligheten for falskt positive diagnoser som uheldige konsekvenser av å stole på kriteriebaserte diagnoseskjemaer. Det er ikke riktig. For eksempel har Psykoseretningslinjen en grundig gjennomgang av disse forhold (3): «Diagnostisering er også beheftet med ulemper, og innen psykisk helsevern må en derfor være særlig oppmerksom på mulige uheldige sider ved diagnoser. Den viktigste ulempen er faren for at en reduserer mennesket til diagnosen, slik at en glemmer å se det hele mennesket bak diagnosen. Diagnoser kan virke overforenklende med hensyn til å se hele den kompleksiteten som skjuler seg bak. Diagnoser kan også virke stigmatiserende og bidra til selvstigma», og «Diagnostisering ved psykoselidelser kan også være særlig utfordrende på grunn av potensielt kompliserte differensialdiagnostiske vurderinger og mange samtidige lidelser (s.124)». Vi er enige i at dette bør presiseres også i andre retningslinjer ved nye gjennomganger. Det er imidlertid vår erfaring at feildiagnostisering på grunn av synsing og manglende bruk av diagnostiske instrumenter fortsatt er et større problem enn overdiagnostisering.
Hele fundamentet for god og sikker diagnostikk knyttet til våre klassifikasjonssystemer bygger på bruk av diagnostiske instrumenter. Vi mener det blir helt feil å skrote et system uten å erstatte det med noe annet, selv om det ikke er perfekt. Retningslinjer, og de kommende «pakkeforløp», skal sikre at pasientene får korrekt behandling, og den nødvendige mengde. Det må ikke bety at «one size fits all». I dag er vi imidlertid nærmere den andre grøften, hvor pasienter og pårørende får et for dårlig og for lite omfattende behandlingstilbud, med tilhørende for dårlig behandlingsresultat. Pakkeforløp, brukt på en forstandig måte, vil sammen med retningslinjene gi pasienter større rettigheter til riktig behandling.
Litteratur
1. P Gjerden. Flere og gale diagnoser med kriteriebasert diagnostikk. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1437
2. Nakash O, Nagar M, Kanat-Maymon Y. Clinical use of the DSM categorical diagnostic system during the mental health intake session. J Clin Psychiatry. 2015 ;76(7): 862-9.
3. Psykoselidelser (IS-1957). Oslo: Helsedirektoratet, 2013. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredning-behandling-og-oppfolging-av-personer-med-psykoselidelser (16.9.2015).
26.09.2015
P.Gjerden svarer:
Lars Lien og Jan Olav Johannessen forsvarer Psykoseretningslinjen (1). De mener at denne retningslinjen omtaler muligheten for falskt positive diagnoser som konsekvens av å stole på kriteriebaserte diagnoseskjema. Det gjør den ikke. Det den imidlertid gjør er å peke på mulige uheldige sider ved diagnoser helt generelt, at diagnoser kan være reduserende, overforenklende og stigmatiserende. Dette er selvfølgelig sant. Men retningslinjen nevner ikke med et eneste ord risikoen for at diagnosen kan være uriktig, at det settes en feilaktig psykosediagnose på en ikke-psykotisk pasient.
Å vente litt med å stille en psykosediagnose er ingen uopprettelig feil. Å stille en feilaktig psykosediagnose kan være en tragedie. Dette er ikke problematisert på noen av Psykoseretningslinjens 217 sider.
Lien og Johannessen påstår videre at «Hele fundamentet for god og sikker diagnostikk knyttet til våre klassifikasjonssystemer bygger på bruk av diagnostiske instrumenter». Hva de mener med «god og sikker» er uklart for meg. Hvis de mener valid og reliabel, har jeg allerede kommentert det i mitt innlegg. Det kan være flere grunner til å opprettholde et klassifikasjonssystem, men å tro at det representerer virkeligheten mener jeg er en vrangforestilling.
Når de til slutt kommenterer kommende «pakkeforløp» som skal sikre at pasientene får «korrekt og nødvendig mengde behandling», får jeg frysninger på ryggen. Jeg har ikke drøftet denne problemstillingen i mitt opprinnelige innlegg og det er ikke plass til å kommentere det utfyllende her. Jeg anbefaler i stedet å lese kollegene Henrik Vogt og Andreas Saxlund Pahles kronikk i Morgenbladet 11. september i år, «Likeverd på samlebånd»(2).
Jeg er glad for at Lien og Johannessen mener at skjemaer må brukes med forsiktighet og settes inn i en klinisk sammenheng. Min erfaring er at disse skjemaene i stadig større grad får status som sannhet. En skal være nokså faglig trygg på seg selv for å avvise en skjemabasert diagnose, eller holde på en diagnose selv om skjemaet ikke bekrefter den.
Litteratur
1. Psykoselidelser (IS-1957). Oslo: Helsedirektoratet, 2013. http://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredning-behandling-og-oppfølging-av-personer-med-psykoselidelser (25.9.15)
2. Vogt H, Pahle AS. Likeverd på samlebånd. Morgenbladet 11.09.15. hhtp://morgenbladet.no/ideer/2015/09/likeverd-pa-samleband (25.9.15)
30.10.2015
Psykiater Pål Gjerden hadde i Tidsskriftet 16/2015 en artikkel hvor han problematiserer bruken av skjemaer i psykiatrien (1). Han har mange gode poeng, men i tilsvaret til Lien og Johannessens kommentar på hans artikkel (Tidsskriftet 19/2015) går han seg vill i sine refleksjoner. Gjerden påstår følgende: "en skal være nokså faglig trygg på seg selv for å avvise en skjemabasert diagnose, eller holde på en diagnose selv om skjemaet ikke bekrefter det". Dette er en påstand som ikke kan stå uimotsagt; jeg er av den oppfatning at virkeligheten er helt motsatt . Det er slik at den erfarne kliniker vil gjenkjenne tilstander og stille korrekte diagnoser også uten bruk av skjemaer. Dersom man allikevel gjør bruk av dem, så er poenget at skjemaene vil bekrefte det man har konkludert med. Og omvendt - den uerfarne vil kunne komme helt feil ut dersom man kun baserer seg på strukturerte intervjuer. Det å stille gode diagnoser i psykiatrien krever bred erfaring og evne til å tenke systematisk. Det som ser ut som schizofreni kan vise seg å være en depresjon med psykose. Manien kan være en akutt infeksjon i hjernen. Diagnosesystemene definerer begrepene vi opererer med og sørger for at vi snakker samme språk; prinsippet må være at en pasient vil få samme diagnose og samme behandling uansett hvilken behandler man oppsøker.
Jeg vil gjerne utfordre Gjerden til å komme med et klinisk eksempel på en diagnose han har stilt på en pasient som ikke fyller de skjemabaserte kriteriene for den aktuelle lidelsen. Det jeg egentlig lurer på er hvor Gjerden henter definisjonen av diagnosen fra dersom han ikke baserer seg på systematiserte definisjoner. Har han innført sitt eget diagnostiske system?
Litteratur
1. Gjerden P. Criteria-based diagnostics generate excessive and incorrect diagnoses. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1437
02.11.2015
P. Gjerden svarer:
Tor Ketil Larsen gir meg anledning til å utdype noen problemstillinger.
Korrekte psykiatriske diagnoser finnes ikke, hvis man med korrekt mener sann eller virkelig. Psykiatriske diagnoser er forsøk på å organisere psykisk lidelse, det er ikke en avdekking av skjulte fysiske feilfunksjoner eller ubalanser i hjernen. De ulike diagnostiske kategorier og kriterier er resultat av håndsopprekking blant en gruppe selvoppnevnte eksperter.
Det finnes likevel psykiske tilstander som de fleste klinikere vil mene er viktig - og mulig - å gjenkjenne, for eksempel psykoser. De alvorligste formene for psykoser kaller vi fortsatt schizofreni. I mitt opprinnelige innlegg forsøkte jeg å vise at til og med de mest sentrale begrepene i psykiatrisk diagnostikk er meget uklart definert. Diagnosesystemene er primært konstruert for å være reliable, slik at de sikrer at samme pasient får samme diagnose av ulike behandlere, som Larsen skriver. Reliabilitet måles vanligvis i enheten kappa, der kappa lik 1 er fullt samsvar og kappa lik 0 er ren tilfeldighet. I ICD-10 ligger kappa for schizofreni i området 0,6-0,7 (1, 2). De samme diagnosekriteriene blir altså vurdert ulikt fra behandler til behandler.
Validiteten av psykiatriske diagnoser er umulig å vurdere. Med vårt nåværende kunnskapsnivå er diagnosene en tautologi; de pasientene som fyller kravene vi har satt til diagnosen, får diagnosen - eller omvendt.
Mitt personlige utgangspunkt for å skrive det opprinnelige innlegget var at jeg over tid har møtt pasienter som hadde fått en schizofrenidiagnose tidlig i livet, men der lengre tids observasjon og litt mer kritisk vurdering gjorde denne diagnosen usannsynlig, også på det tidspunkt diagnosen ble stilt. I Norge blir pasienter som får en schizofrenidiagnose rådet til å ta hensyn til diagnosen, være forsiktig med det meste og innrette seg på at det kan komme tilbakefall; kort sagt til å leve livet med bremsene på. I tillegg risikerer de å stå på hemmende medisiner i årevis. Dette er alvorlige begrensninger for en ung person med livet foran seg. Det kan dessuten bli en selvoppfyllende profeti.
Larsen har stor erfaring med å diagnostisere unge pasienter med mulig begynnende psykotiske lidelser. Dette er pasienter med enda mer uklare, vage og flertydige symptomer. At han formidler så stor tiltro til enkle rubrikker i et diagnoseskjema uten tilsynelatende å være opptatt av - eller bekymret for konsekvensene av - falskt positive diagnoser, syns jeg er urovekkende.
Litteratur
1. Albus M, Strauss A, Stieglitz RD. Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders (section F2): results of the ICD-10 field trial. Pharmacopsychiatry 1990; Jun 23 Suppl 4: 155-9
2. Cheniaux B, Landeira-Fernandez J, Versiani M. The diagnoses of schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder and unipolar depression: Interrater reliability and congruence between DSM-4 and ICD.10. Psychopathology 2009; 42: 293-8
Kommentarer