Anders Grimsmo (f. 1950) er dr.med., professor ved Institutt for samfunnsmedisin, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og har ledet en prosjektgruppe knyttet til Forskningsrådets program for evaluering av samhandlingsreformen.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: anders.grimsmo@ntnu.no
«Evaluering av samhandlingsreformen viser at det fortsatt er et stykke igjen før målene kan sies å være nådd,» skriver A. Grimsmo i en leder i Tidsskriftet (1). Samhandlingsreformen fører til store endringer i hvordan pasienter behandles. Helsedirektoratet har presentert data for reinnleggelser for pasienter fra sykehus som er tatt imot av kommunene (2), og jeg lurer på om noen har målt om det er endringer i mortaliteten 30 dager etter akutt innleggelse i sykehus for den samme gruppen?
Litteratur
1. Grimsmo A. Samhandlingsreformen – hva nå? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1528
2. Helsedirektoratet. Samhandlingsstatistikk 2016-2014. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/798/Samhandlingsstatistikk-2013-2014-IS-2245.pdf (25.9.15)
A.Grimsmo svarer:
Ole Martin Steihaug tar opp et viktig spørsmål. Vi har gode eksempler i Norge på at god planlegging av utskriving kan redusere reinnleggelser (1). Det samme er tilfelle med et strukturert mottak av pasienter i primærhelsetjenesten (2). Reinnleggelser blir derfor ofte brukt som et kvalitetsmål. Årsakene til reinnleggelser er imidlertid komplekse (3). Man kan derfor ikke se på reinnleggelser alene, uten samtidig å ha oversikt over dødelighet i samme periode. Norge har den høyeste reinnleggelsesraten i Norden, men har også lav dødelighet etter utskrivning. Om det her er en sammenheng vet vi ikke. Når det gjelder økningen i reinnleggelser som Helsedirektoratet har registrert, så vil en forskergruppe som er ledet av professor Terje P. Hagen ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi på Universitetet i Oslo, utgi statistikk senere i høst som også tar for seg dødeligheten etter utskrivning i samband med samhandlingsreformen.
Litteratur
1. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. The Lancet. 2015;385:1623-33.
2. Garasen H, Windspoll R, Johnsen R. Long-term patients' outcomes after intermediate care at a community hospital for elderly patients: 12-month follow-up of a randomized controlled trial. Scand J Public Health. 2008 Mar;36:197-204.
3. Krumholz HM. Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk. New England Journal of Medicine. 2013;368:100-2.
Det er lett å være enig med Anders Grimsmo, når han i Tidsskriftet nr. 18 2015 påpeker at Samhandlingsreformens økonomisk-administrative virkemidler ikke har vært fulgt av en tilsvarende faglig satsing, og at helseforetakene har fått en utilbørlig makt over kommunene gjennom våpenet ved navn «melding om utskrivningsklar pasient», som er ledsaget av dagbøter dersom kommunene ikke lystrer ordre innen 24 timer (1). Det er åpenbart at «utskrivningsklar» er et tøyelig begrep, og at sykehusene vil være tilbøyelig til å ta det i bruk oftere og raskere når de presses av stor pasienttilstrømning og sengetallet stadig reduseres (2).
Men det blir likevel feil når Grimsmo beskriver det som en hovedutfordring å opprette «balanse» i krigen mellom helseforetak og kommuner. Den egentlig svake parten i dette spillet er naturligvis pasienten. Samhandlingsreformens viktigste effekt er at både kommunen og helseforetaket har fått skjerpede våpen i sin kamp for å sparke uønskede pasienter «ut av mitt budsjett og inn i ditt». Det er her den virkelig utfordrende asymmetrien i makt og sårbarhet ligger.
Jeg arbeider ved en avdeling der vi - med hånden på hjertet - legger vekt på å ikke melde pasientene «utskrivningsklare» før de virkelig er det, og da basert på en bred og tverrfaglig (men rask) geriatrisk vurdering med vekt på aktuell sykdom, komorbiditet, optimalisert legemiddelbruk, kognisjon, funksjonsnivå i dagliglivet, skrøpelighet og prognose. Man skulle tro kommunen var interessert i vår vurdering som grunnlag for planlegging og optimalisering av pasientens videre behandling. Men nei! Det er heller regelen at ansatte i de kommunale bestillerenhetene reagerer negativt på velmente innspill om hva slags behov pasienten har. Hvorfor? Naturligvis fordi bestillerenhetene først og fremst måles på om de unngår utgifter, ikke på om tilbudet til pasientene er adekvat.
Det er ingen morsom opplevelse å ha gjort en bred og grundig vurdering, for så å måtte sende pasienten ut til et åpenbart inadekvat tilbud fordi de som bestemmer ikke ønsker et sikrere faglig grunnlag for sitt vedtak.
Samhandling? Tja. Maktubalanse? Åpenbart. Men taperen er verken helseforetaket eller kommunen, men faget, omsorgen og pasientene.
Litteratur
1. Grimsmo A. Samhandlingsreformen - hva nå? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1528.
2. Wyller TB, Haukelien H, Engebretsen LS, Aakre M. Plass nok til alle! Sykepleien 27.2.2014. http://sykepleien.no/2014/02/plass-nok-til-alle (9.10.2015)
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer