Michael Bretthauer (f. 1969) er dr.med., professor ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo og overlege ved Seksjon for fordøyelsessykdommer, Avdeling for transplantasjonsmedisin, Oslo universitetssykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Erlend Hem (f. 1970) er dr.med., fagsjef ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus, og redaktør for Tidsskriftets språkspalte.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
I Tidsskriftet nr. 21 har M. Bretthauer og E. Hem på trykk en artikkel om omskjæring av gutter(1). Barneombudet mener det bør være en aldersgrense på 15 eller 16 år på omskjæring. Da kan gutten selv samtykke til gjennomføringen av et rituelt inngrep uten signifikant medisinsk nytteverdi på sin kropp.
Omskjæring uten medisinsk indikasjon hos et barn uten samtykkekompetanse bryter med grunnleggende medisinsk-etiske prinsipper. Inngrepet er irreversibelt, smertefullt og kan medføre alvorlige komplikasjoner. Dette synet støttes av alle de nordiske barneombudene og nordiske barnemedisinske eksperter, deriblant Den norske barnelegeforeningen, Barnekirurgisk forening og Rådet for legeetikk. Også Legeforeningen støtter dette synet.
Artikkelen til M. Bretthauer og E. Hem lener seg på studier om hivsmitte og forebygging av HPV, studier som har liten relevans for små barn i Norge. Dette er argumenter vi har imøtegått ved flere anledninger, blant annet i den kronikken det vises til i artikkelen.
Vi kan ikke se at artikkelen til M. Bretthauer og E. Hem bringer nye vektige argumenter inn i denne debatten. Derimot har vi siden rituell omskjæring av gutter ble debattert sist fått en ny grunnlovsbestemmelse som styrker barnets rett til å bli hørt og barnets rett til personlig integritet. Dette bør heve terskelen ytterligere for å utsette små gutter uten samtykkekompetanse for rituelle kirurgiske inngrep.
Litteratur
1. Bretthauer M, Hem E. Omskjæring av gutter. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1926 – 7
Anne Lindboe fastholder sin inndeling i rituell og medisinsk omskjæring. Vi ønsket med vårt innlegg å problematisere denne inndelingen ettersom helsegevinstene er de samme. Lindboe hevder at omskjæring er «uten signifikant medisinsk nytteverdi». Tidligere har hun påstått at slike effekter ikke finnes (1). Vi tolker den nye formuleringen som et skritt i riktig retning. Debatten handler om hvorvidt helseeffektene av omskjæring er klinisk signifikante sammenholdt med inngrepets art og komplikasjoner.
De smittepreventive virkningene av omskjæring gjelder selvsagt ikke når barnet er lite. Derfor gir Lindboes argument om at småbarn ikke har nytte av omskjæring liten mening. Lindboe fremfører også at flere organisasjoner er enig med henne. Vi kunne anført det samme, men finner det lite hensiktsmessig. Medisinsk evidens defineres ikke etter flertallsprinsippet lenger.
Litteratur
1. Lindboe A. Vern også guttebarn mot omskjæring. NRK Ytring 18.3.2013. www.nrk.no/ytring/vern-ogsa-guttebarn-mot-omskjaering-1.10953417 (19.11.2015).
Bretthauer og Hem argumenterer i Tidsskriftet nr. 21 for at rituell omskjæring av gutter bør skje i offentlige sykehus. Blant annet hevder de at det ikke er sett negative følger på seksuell nytelse etter mannlig omskjæring. Forskningen på dette området er omdiskutert, og til dels mangelfull. En litteraturgjennomgang fra 2014 (1)viste til problemer som erektil dysfunksjon, problemer med å oppnå orgasme, økte penile smerter og redusert sensitivitet. For et inngrep som ikke har noen store medisinske fordeler, bør terskelen for å akseptere uønskede ettervirkninger være svært høy. Selv en risiko på 0,04% for skade på penis som forfatterne viser til (2) er uakseptabelt ved manglende medisinsk gevinst. I Norge gjøres dessuten inngrepet i generell anestesi. Det er økende oppmerksomhet om mulig nevrotoksisitet hos småbarn ved generell anestesi (3,4), noe som ikke er tatt med i riskovurderingen.
Forfatterne viser til studier fra land i Afrika sør for Sahara som har vist at omskjæring kan redusere HIV-smitte. Det er langt fra åpenbart at funnene kan overføres til norske forhold. Tilsvarende kritikk av studiene har også kommet i debatten om omskjæring i USA (1, 5) Vi har dessuten god tilgang på anti-retroviral behandling som reduserer smitterisikoen i mye større grad (6). En annen studie har vist at omskjæring beskytter mot HPV-infeksjon, og dermed livmorhalskreft. Imidlertid vil HPV-vaksinen gi atskillig bedre beskyttelse, og det er neppe aktuelt å innføre omskjæring som profylakse fremfor vaksinering mot HPV. Ressursbruken ved cervix-screening vil også falle drastisk i takt med økende vaksinedekning (7). Hvorvidt omskjæring faktisk gir beskyttelse mot HPV og andre seksuelt overførbare sykdommer ble det også satt spørsmålstegn ved i en metaanalyse fra 2013 (8).
Den ledende teorien bak smittereduksjon av HIV etter mannlig omskjæring er at inngrepet reduserer mengden anaerobe bakterier på penis, noe som gjør Langerhans-cellene i huden bedre i stand til å bekjempe HIV-smitte (9). Imidlertid finnes disse Langerhans-cellene og bakteriefloraen også hos kvinner, i stor grad på preputium clitoridis. Det er også enkeltstudier som viser invers assosiasjon mellom kvinnelig omskjæring og HIV-smitte (10). Følger man samme argumentasjon som over, bør man da også åpne for den mildeste form for kvinnelig omskjæring, hvor man fjerner den kvinnelige forhud. I vår del av verden vil få forfekte dette synspunktet, meg selv inkludert, og jeg strever med å se hvordan mannlig omskjæring er annerledes i så henseende.
Et siste argument forfatterne fremfører er at det er mindre komplikasjoner når inngrepet utføres i ung alder. Dette kan likevel ikke overstyre individets autonomi - retten til å bestemme over egen kropp, og å selv ta beslutningen om å gjennomføre et irreversibelt inngrep.
Litteratur
1. Bossio JA, Pukall CF, Steele S. A review of the current state of the male circumcision literature. J Sex Med 2014; 11: 2847–64.
2. American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130: e756–85.
3. Backeljauw B, Holland SK, Altaye M, Loepke AW. Cognition and Brain Structure Following Early Childhood Surgery With Anesthesia. Pediatrics 2015; 136: e1–12.
4. Rappaport BA, Suresh S, Hertz S, Evers AS, Orser BA. Anesthetic Neurotoxicity — Clinical Implications of Animal Models. N Engl J Med 2015; 372: 796–7.
5. Earp BD. Do the Benefits of Male Circumcision Outweigh the Risks? A Critique of the Proposed CDC Guidelines. Front Pediatr 2015; 3: 18.
6. Choen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med 2011; 365: 493–505.
7. Vogt C, Kirschner R. Fremtidig organisering av celleprøver i laboratorier En rapport utarbeidet av Gruppe Fremtid. 2015.
8. Van Howe RS. Sexually transmitted infections and male circumcision: a systematic review and meta-analysis. ISRN Urol 2013; 2013: 109846.
9. Liu CM, Hungate BA, Tobian AAR, et al. Male circumcision significantly reduces prevalence and load of genital anaerobic bacteria. MBio 2013; 4: e00076.
10. Kinuthia RG. The Association between Female Genital Mutilation (FGM) and the Risk of HIV/AIDS in Kenyan Girls and Women (15-49 Years). Public Heal. Theses. 2010. http://digitalarchive.gsu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1113&context=iph_theses.
Når en tidligere og nåværende redaktør i Tidsskriftet argumenterer for prioritering av rituell omskjæring i norsk helsevesen, forventer man høy kompetanse på vitenskapelig metode og diskusjon (1). Men de trekker frem studier på reduksjon av HIV i høyendemiske områder i Uganda og Kenya og mulighet for reduksjon av HPV, for å bringe medisinske argumenter inn i diskusjonen. Problemet er bare at striden om rituell omskjæring er en debatt om barns integritet og rettigheter, og om prioritering av inngrep uten medisinsk indikasjon i Norge. Med mindre forfatterne mener at gutter med muslimsk eller jødisk bakgrunn utgjør en særlig risikogruppe for smitte av HIV i Norge, det formoder vi at de ikke gjør - blir argumentet derfor meningsløst.
Med samme begrunnelse kan vi heller ikke se at argumentasjonen rundt HPV har noen relevans, med mindre man mener at alle norske gutter bør omskjæres. Mot HPV finnes det som Hem og Bretthauer også påpeker effektiv vaksine, og det diskuteres nå om også gutter bør tilbys HPV-vaksine som del av vaksinasjonsprogrammet, på lik linje med jenter. Omskjæring uten tradisjonell kirurgi har også vært forsøkt lenge uten at det har fått stor plass, men å fremstille det som smertefritt synes lite reflektert. Når man sammenligner med komplikasjonsrate etter tonsilleoperasjoner, utelater man at førstnevnte må vurderes mot en medisinsk indikasjon, noe rituell omskjæring ikke har. Hverken Anne Lindbo (2) eller forfatterne bør blande inn forhold rundt medisinsk indisert omskjæring i debatten, da det har lite med barns rettigheter eller prioritering å gjøre.
Enkelte kolleger har hevdet at nåløyet for å komme i Tidsskriftet er trangere enn i mange internasjonale journaler. Grunnen til at en setteredaktør likevel har gitt plass til dette manuskriptet kan vi derfor bare undres over. Noe verdifullt inn i debatten om rituell omskjæring i norske sykehus bringer det i hvert fall ikke.
Litteratur
1. Bretthauer M, Hem E. Omskjæring av gutter, Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1926
2. Lindboe A. Vern også guttebarn mot omskjæring. NRK ytring 18.3.2015.
Michael Bretthauer og Erlend Hem taler for omskjæring av guttebarn og viser til studier som viser medisinske fordeler med omskjæring (1). Dette er en interessant vinkling, og så fremt nytteverdien kan veie opp for komplikasjoner, så er det en diskusjon verdt å ha.
Jeg mener likevel at Bretthauer og Hem ikke har en overbevisende argumentasjon for omskjæring i Norge. De henviste studiene på HIV, HPV og HSV-2 er utelukkende fra Afrika. Hivsmitte er ikke særlig relevant for norske forhold. For HPV-forebygging henviser Bretthauer og Hem til en studie som kun har tatt prøvetakning fra glans penis (2). Dette kan være misvisende da menn som ikke er omskjæret har høyere forekomst av HPV på glans penis enn omskjærede menn (3-4). Dette kan føre til en overvurdering av den preventive effekten som allerede var moderat. I tillegg er studiene gjort på menn fra 15 til 49 år, hvilket ikke nødvendigvis representativt for guttebarn. En ydmyk vurdering av resultatene gir bare indikasjon for omskjæring av gutter i ungdomsalderen, hvilket har den fordelen av å vektlegge det medisinsk-etiske prinsippet om autonomi.
Det er også mer nærliggende å sammenligne konsekvensene av omskjæring i Norge med Australia og Danmark. I Australia er den preventive effekten på seksuelt overførbar sykdom minimal (5), og i Danmark er det dokumentert en høyere forekomst av diverse seksuelle plager som orgasmevansker og dyspareuni (6).
Sammenligningen til Bretthauer og Hem med fjerning av mandler er interessant, men er ikke holdbar. Fjerning av mandler gjøres overveiende på bakgrunn av en medisinsk problemstilling, ikke fordi mandelfjerning er et religiøst stammeritual som tilfeldigvis også kan gi noen medisinske fordeler i fremtiden. De irreversible endringene er dessuten gjort på et intimt organ, og det er anekdotisk rapportering av menn som føler seg krenket i ettertid. Oppsummert mener vi at Bretthauer og Hem må forholde seg tydeligere til sammenlignbare forhold, samtidig som barnets autonomi må veie tyngre enn det de gir inntrykk av å mene.
Litteratur
1. Bretthauer M, Hem E. Omskjæring av gutter. Tidsskr Nor Legeforen 2015;135:1926-7
2. Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med 2009;360:1298-309
3. Weaver BA et al. Evaluation of genital sites and sampling techniques for detection of human papillomavirus DNA in men. J Infect Dis. 2004 Feb 15;189(4):677-85
4. Hernandez BY et al. Circumcision and human papillomavirus infection in men: a site-specific comparison. J Infect Dis. 2008 Mar 15;197(6):787-94
5. Ferris JA et al. Circumcision in Australia: further evidence on its effects on sexual health and wellbeing. Aust N Z J Public Heath. 2010 Apr;34(2):160-4
6. Frisch M el al. Male circumcision and sexual function in men and women. Int J Epidermiol. 2011 Oct;40(5):1367-81
M. Bretthauer og E. Hem mener at det er god medisinskfaglig begrunnelse for at omskjæring av smågutter bør være en offentlig oppgave (1). Det er flere grunner til at dette ikke er riktig.
For det første peker de på at risikoen for komplikasjoner er lavere enn for tonsillektomi «som gjøres for å forhindre halsinfeksjoner og bedre nattesøvnen». Det er vel ingen som foretar primærforebyggende tonsillektomi – tvert om kreves det en god medisinsk begrunnelse ut fra kliniske funn og sykehistorien.
For det andre har ikke barn samtykkekompetanse, og Rådet for legeetikk har pekt på at det er medisinsk-etisk problematisk å utføre et irreversibelt kirurgisk inngrep som medfører smerte og risiko for alvorlige komplikasjoner, uten at det er medisinsk begrunnet (2). Det egentlige spørsmålet er om religiøs begrunnelse kan ha forrang i vurderingen av hva som er i barnets beste interesse.
For det tredje: Bretthauer og Hem bygger i hovedsak sin begrunnelse på en rapport fra American Academy of Pediatrics (3), men burde også ha lest motargumentene i samme tidsskrift fra 38 spesialister fra 18 land (4). Rapportens begrunnelser, både om HIV og andre seksuelt overførbare sykdommer, er overført fra studiene om forebygging av HIV i høyendemiske land gjennom omskjæring av voksne menn (3). Resultatene er ikke overførbare til land som Norge. For eksempel er det påfallende at forekomsten av HIV er fem ganger høyere i USA enn i Norge og tilsvarende land, til tross for at de fleste menn i USA er omskåret (5,6). Rapportens eneste medisinske begrunnelse for å anbefale omskjæring av spedbarn framfor unge voksne, er å redusere forekomsten av sykehusbekreftede urinveisinfeksjoner i spedbarnsalderen fra ca 1% til 0,2%. Forekomsten av urinveisinfeksjoner i 1. leveår i en 5-årsperiode i Hordaland var 0,14%! (upublisert materiale)
For det fjerde skriver Bretthauer og Hem at det er velkjent at det er større risiko for komplikasjoner når inngrepet gjøres hos eldre enn yngre gutter. De dokumenterer ikke påstanden, og jeg finner ingen referanser som bekrefter det. Som lege i Nord-Amerika har jeg utført mange omskjæringer hos spedbarn. Jeg vil påstå at det krever betydelig erfaring og rutine å utføre omskjæring på en sikker måte og med et resultat foreldrene er fornøyd med. Den beste måten å oppnå det på, er å overlate oppgaven til private helseforetak der inngrepet gjøres av et fåtall leger. Ved de fleste norske sykehus vil ikke legene oppnå tilsvarende kompetanse. I Nederland utføres omtrent alle omskjæringer hos muslimske spedbarn av et privat helseforetak som har spesialisert seg på dette. De opplever 0.9% postoperativ blødning og 2,7% sårinfeksjoner, noe de hevder er eksepsjonelt lavt i pålitelige oppfølgingsstudier. Prisen var 265 Euro i 2014, og det betaler foreldrene (A. Klein, ansvarlig lege ved Besnijdenis Centrum, Nederland; personlig meddelelse).
Litteratur
1. Bretthauer M, Hem E. Omskjæring av gutter. Tidsskr Nor Legeforen 2015;135:1926-7.
2. Rådet for legeetikk. Årsberetning for 2011. http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Etikk/Arsberetninger-Radet-for-legeetikk/.
3. American Academy of Pediatrics Task Force on Male Circumcision. American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics. 2012;130:e756-85.
4. Frisch M, Aigrain Y, Barauskas V, et al. Cultural bias in the AAP's 2012 Technical Report and Policy Statement on male circumcision. Pediatrics. 2013 Apr;131(4):796-800.
5. Centers for Disease control and prevention. .http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6424a2.htm?s_cid=mm6424a2_e#Tab1 (29.11.2015)
6. Folkehelseinstituttet. www.fhi.no (29.11.2015)
Michael Bretthauer og Erlend Hem har i Tidsskriftet nr. 21 (1) et innlegg der de tar til orde for medisinske argumenter for omskjæring av guttebarn. Å tillegge rituell omskjæring en medisinsk begrunnelse synes søkt.
Det faglige grunnlaget de refererer til, finnes også referert i rapporten fra American Academy of Pediatrics fra 2012 (2). Flere av arbeidene det refereres til, er fra land sør for Sahara med høy forekomst av bl.a. HIV, og inngrepet er gjort på voksne menn. Det epidemiologiske bildet i Nord-Europa er helt annerledes, og man kan spørre om funnenes gyldighet i f.eks. Norge.
Rapporten er imøtegått av leger fra pediatriske miljøer i Nord-Europa (3).
Seksuelt overførte sykdommer (SOS) trenger andre forebyggende strategier enn omskjæring. HPV-vaksinasjon og kondombruk er effektivt og beskytter også kvinner, noe omskjæring av menn ikke gjør. Om man vil velge omskjæring som en strategi, bør dette være et valg ungdommen selv tar når han er gammel nok.
Rådet for lege etikk uttalte i sitt høringssvar om rituell omskjæring (4) at medisinske begrunnelser for omskjæring ikke har noen plass i diskusjonen om rituell omskjæring. Rådet mener også at rituell omskjæring bør vurderes opp mot kap. I § 1 som sier at legen skal ivareta pasientens helse og bygge sin gjerning på respekt for grunnleggende menneskerettigheter, og kap. I § 9 som sier at en lege ikke må la se presse til å bruke metoder som legen finner faglig ukorrekte (5).
Den norske Legeforening sier i sitt høringssvar til lov om rituell omskjæring (6), at det ikke finnes medisinsk begrunnelse for omskjæring av friske guttebarn. Foreningen peker også på det problematiske i at inngrepet utføres på gutter uten samtykkekompetanse, at inngrepet ikke kan forsvares medisinsk og at det er forbundet med smerte og komplikasjonsrisiko. Legeforeningen er også tvilende til departementets konklusjon om at rituell omskjæring ikke er i strid med Den europeiske menneskerettskonvensjonen og med Barnekonvensjonen.
Litteratur
1. M B, E H. Omskjæring a gutter. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1926-7.
2. American Academy of Pediatrics Task Force on C. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130: e756-85.
3. Frisch M, Aigrain Y, Barauskas V, et al. Cultural bias in the AAP's 2012 Technical Report and Policy Statement on male circumcision. Pediatrics 2013; 131: 796-800.
4. Rf legeetikk. Årsberetning 2011 Rådet for legeetikk, Report No. Oslo2011.
5. Etiske regler for leger. Norway2015.
6. Høringssak: Forslag om lovregulering av rituell omskjæring av gutter. Oslo: Den norske legeforening, 2011.
Michael Bretthauer og Erlend Hem diskuterer medisinske artikler om helsefordeler ved mannlig omskjæring. Som ventet får de motbør; gutteomskjæring er et tabu i Norge.
To miljøer dominerer debatten: 1) American Academy of Pediatrics (AAP; >60.000 barneleger) nedsatte en «task force» som systematisk gikk gjennom alle (>1300) publiserte studier om gutteomskjæring (1995-2010), og konkluderte at helsemessige fordeler ved neonatal omskjæring veier tyngre enn ulempene, og at dette rettferdiggjør offentlig tilbud (1). 2) Epidemiolog Morten Frisch rapporterte flere «sensasjonelle» funn: 10916 personer ble i 2005 invitert til en nasjonal helseundersøkelse, hvorav 7275 deltok i et intervju og kun 5552 sendte selv-evalueringsskjema hvorfra ~25% ble diskvalifisert. Frisch satt igjen med 1893 ikke-omskårne og 103 omskårne menn, samt 1907 og 75 kvinner gift med henholdsvis ikke-omskårne og omskårne menn. ~70% i begge grupper ble omskåret etter 6 måneder, sannsynligvis medisinsk indisert (2). Frisch ignorerer bias i utvalg, selvrapportering og omskjæringsårsaker, og påstår at «circumcision is associated with frequent orgasm difficulties in Danish men and with a range of frequent sexual difficulties in women….» (2). Hvordan 1/3 av verdens menn som er omskåret også kan vise til god forplantningsevne forblir et mysterium. Studien har nesten fatale mangler i metode og fortolkning, men trekkes frem som endelig bevis i saken. Frisch hevder også at omskårede barn i større grad utvikler autismespekterlidelser, mens ikke-muslimer i tillegg har økt risiko for hyperaktivitetsforstyrrelser (3). Autismeekspert og nobelprisvinner Thomas Südhof mener autismespekterlidelser skyldes hjerneutviklingsfeil med arvelig komponent (4). Basert på nasjonale helseregistre fastholder Frisch at smerteopplevelsen ved gutteomskjæring påvirker hjernens utvikling og resulterer i autismespekterlidelser, men likevel med en forhud som evner å differensiere mellom muslimer og ikke-muslimer!
Barneombud Anne Lindboe og Trond Markestad allierte seg med nettopp denne anti-gutteomskjæringsaktivisten og hevder, uten empirisk grunnlag, at AAP’s konklusjoner er «culturally biased» og påstår at «…claimed health benefits, including protection against HIV/AIDS…. are questionable, weak,….." (5) og ser bort fra at det er publisert >60 vitenskapelige artikler (>30 RCT’er) som nesten enstemmig rapporterer redusert risiko for HIV smitte etter mannlig omskjæring, påvist bl.a. i en Cochrane review (6). Vitenskapelig påvist, men det er selvfølgelig åpent for debatt hvilke implikasjoner gutteomskjæring har for fremme av folkehelse: Omskjæring kan med god effekt kombineres med kondombruk og vaksiner for HIV og HPV. Men dette betinger at en bruker kondom og blir vaksinert mot HPV (kun ca 80% jenter idag; ingen gutter foreløpig). I motsetning til AAP kan ingen av de nevnte aktører vise til noe som ligner på en gjennomgang av medisinsk litteratur om emnet. Dette går på troverdigheten løs. Vi etterlyser en mer seriøs tilnærming til dette spørsmålet enn dårlig underbygde påstander fra anti-omskjæringsaktivister.
Litteratur
1. Male Circumcision. Pediatrics 2012; 130, e756-e785
2. Frisch M, Lindholm M Gronbaek M. Male circumcision and sexual function in men and women: a survey-based, cross-sectional study in Denmark. Int J Epidemiol 2011; 40:1367-1381.
3. Frisch M, Simonsen J. Ritual circumcision and risk of autism spectrum disorder in 0- to 9-year-old boys: national cohort study in Denmark. J R Soc Med 2015; 108:266-279.
4. Rothwell PE, Fuccillo MV, Maxeiner S et al. Autism-associated neuroligin-3 mutations commonly impair striatal circuits to boost repetitive behaviors. Cell 2014; 158:198-212.
5. Frisch M, Aigrain Y, Barauskas V et al. Cultural bias in the AAP's 2012 Technical Report and Policy Statement on male circumcision. Pediatrics 2013; 131:796-800.
6. Siegfried N, Muller M, Deeks JJ et al. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. Cochrane Database Syst RevCD003362 2009.
M.Bretthauer & E. Hem svarer:
Ikke overraskende er det flest kritiske tilsvar til vårt innlegg om omskjæring av gutter (1). Vi ønsker debatten velkommen. Verre er det når vi fra kolleger får twittermeldinger som denne: «Helt ufarlig med omskjæring? Skal jeg stusse litt av forhuden din, hvis det er så greit?» Omskjæringsdebatten preges av kulturelle følelser. Inntrykket bekreftes av at vi har fått en rekke støttende kommentarer på e-post fra kolleger som ikke vil uttale seg offentlig i frykt for konsekvensene. Politiske beslutninger skal være basert på flertallsavgjørelser, men slik er det ikke i forskningen. Medisinsk evidens følger heldigvis ikke flertallets meninger. Et av de kraftigste virkemidlene for å kaste myter og skylapper på skraphaugen, er systematiske empiriske studier av høy kvalitet. Hvorfor skulle det være annerledes ved mannlig omskjæring?
Vi har ikke arbeidet forskningsmessig eller klinisk med mannlig omskjæring. Men vi har kompetanse og erfaring i å vurdere medisinsk litteratur. Vi har naturligvis lest rapportene fra de europeiske og amerikanske barnelegene og debatten i kjølvannet av disse. Vi har også forsøkt å sette oss inn i den øvrige omfattende forskningslitteraturen på feltet. Vi har lest med stigende undring over sammenblandingen av kultur og medisinsk vitenskap. Det var motivasjonen for å skrive innlegget (1).
Haug og Aarseth påpeker at rituell omskjæring ikke har en medisinsk indikasjon. Det er et meningsløst argument da den forebyggende effekten på seksuelt overførbar sykdom selvsagt ikke beror på om man blir omskåret av religiøse eller andre grunner. Studiene vi henviste til i vårt innlegg er utført i land med høy forekomst av seksuelt overførbare sykdommer. Generaliserbarheten av funnene er derfor et sentralt diskusjonstema, slik vi også påpeker i artikkelen (1).
Det foreligger en rekke empiriske undersøkelser av mannlig omskjæring. Flere av studiene er av høy forskningsmessig kvalitet. De bør vurderes på samme kritiske måte som vi vurderer annen forskningslitteratur. Hvis vi på et så polarisert felt som mannlig omskjæring kan klare å vurdere de positive og negative helsegevinstene, presentert med absolutte tall og uten kulturelle briller, ville vi ha kommet et stort skritt videre. Det er først da vi kan få en meningsfull debatt om helsegevinstene ved mannlig omskjæring og om de står i et rimelig forhold til uønskede helseeffekter. Det innebærer naturligvis ikke at mannlig omskjæring skal reduseres til et rent medisinsk spørsmål, men at også medisinske aspekter er relevante i debatten.
Litteratur
1. Bretthauer M, Hem E. Omskjæring av gutter. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1926-7.
Chaudhry og medarbeidere tegner et galt bilde av debatten om mannlig omskjæring, igangsatt i Tidsskriftet av debattinnlegget til Michael Bretthauer og Erlend Hem (1). De overser den seriøse kritikken mot mannlig omskjæring, samtidig som de forsøker å knytte denne kritikken sammen med de heller useriøse påstandene fra aktivisten Frisch. Dette er debattstøy som ikke adresserer noen av de kritiske argumentene. Chaudhry og medarbeidere har heller valgt å vise sin utvetydige tillit til American Academy of Pediatrics sin rapport (2).
Hvor man tar HPV-prøven fra er relevant for en korrekt vurdering av om omskjæring beskytter mot HPV-smitte. Ingen av de to randomisert, kontrollerte studiene American Academy of Pediatrics-rapportenrefererer til tar hensyn til dette, og hvis man justerer for denne feilkilden, så er ikke resultatene signifikante (3, 4). Dette bekreftes i en større kohortstudie publisert senere for amerikanske forhold (5). American Academy of Pediatricsforetar heller ikke sammenligning mot HPV-vaksinen, hvilket er høyst relevant for norske forhold.
Det er også flere kritikkverdige forhold som tydeliggjøres av HIV-studiene. Det refereres til tre studier som alle er fra Afrika, og som viser en gjennomsnittlig absolutt risikoreduksjon på omtrent 1.3%. For å beregne denne effektstørrelsen for amerikanske forhold har de ekstrapolert det “beste" resultatet i relativt risikoreduksjon (60% risikoreduksjon) til en matematiske modell og beregnet at 298 menn må omskjæres for at ett HIV-tilfelle skal unngås (6). Dette til tross for at to av studiene rapporterte lavere risikoreduksjon. Ingen av de tre studiene tar hensyn til lead time bias, hvilket gir en enda lavere risikoreduksjon (7). American Academy of Pediatricssin konklusjon tar heller ikke høyde for en parallell randomisert, kontrollert studie som så nærmere på omskjæring hos HIV-infiserte menn og partneren sin HIV-status. Her ble det funnet en økt risiko for HIV-smitte hos kvinnen ved omskjæring (8).
Det er flere metodologiske, etiske og juridiske problemer med de nevnte randomiserte studiene på HIV (7). Til slutt: Bretthauer og Hem snakker om omskjæring av guttebarn til tross for at alle RCT-studiene er foretatt på yngre menn. Av hensyn til autonomi virker det mer rimelig å vente til barnet selv kan bedre bestemme om han ønsker forhuden skåret vekk eller ikke.
Litteratur
1. Bretthauer M, Hem E. Omskjæring av gutter. Tidsskr Nor Legeforen 2015;1926-7
2. American Academy of Pediatric. Male Circumcision. Pediatrics 2012;130,e756-e785
3. Van Howe RS. Sampling Bias Explains Association between Human Papillomavirus and circumcision. J Infect Dis 2009;200(5):832
4. Storm MR. Male Circumcision for the Prevention of HSV-2 and HPV Infections. N Engl J Med 2009;261:307-308
5. Vanbuskirk K et al. Circumcision and acquisition of HPV infection in young men. Sex Transm Dis. 2011 Nov;38(11):1074-1081
6. Sansom SL et al. Cost-effectiveness of newborn circumcision in reducing lifetime HIV risk among US males. PloS One 2010 Jan 18;5(1):e8723
7. Boyle GJ, Hill G. Sub-Saharan African randomised clinical trials into male circumcision and HIV transmission: methodological, ethical and legal concerns. J Law Med. 2011 Dec;19(2):316-34
8. Wawer et al. Randomized Trial of Male Circumcision in HIV-infected Men: Effects on HIV Transmission to Female Partners, Rakai, Uganda. Lancet 2009 Jul 18; 374(9685): 229-237
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer