Nasjonalt korsbåndsregister kan med enkle grep gjøres bedre. Ved å inkludere ikke-opererte pasienter kan vi øke kunnskapen om korsbåndsskader.
Korsbåndsregisteret ble etablert i 2004 som det første nasjonale korsbåndsregister i verden (1). Tilsvarende nasjonale registre, bygd etter den norske modellen, ble etablert i våre naboland Sverige og Danmark i 2005 (1). Disse nasjonale registrene er populasjonsbaserte, prospektive kohorter med longitudinell oppfølging og observasjonelt perspektiv.
Gjennom registrene observerer vi virkeligheten gjennom å samle bestemte data fra en pasientpopulasjon med korsbåndsskade i kneet, noe som er viktig i ortopedisk forskning (2). Imidlertid registrerer vi kun pasienter som gjennomgår korsbåndsrekonstruksjon. Korsbåndsregisteret er altså et korsbåndsrekonstruksjonsregister.
Ikke-opererte pasienter
I epidemiologisk sammenheng er det viktig å understreke at korsbåndsrekonstruksjon ikke er sammenfallende med korsbåndsskade. Man må følgelig vokte seg vel for å trekke slutninger om korsbåndsskader generelt på bakgrunn av korsbåndsregisteret. Dagens korsbåndsregister gir et ufullstendig bilde av korsbåndsskadene. Kun de rekonstruerte pasientene inkluderes og registreres.
Granan og medarbeidere påpekte denne svakheten ved registeret allerede i 2007, men logistiske og diagnostiske vanskeligheter sto den gang i veien for å inkludere også de ikke-opererte pasientene (3). Først og fremst er det vanskelig å nå ut til disse pasientene fordi de følges av ulike behandlere: fastlege, legevaktslege, fysioterapeut og manuellterapeut. De fleste vurderes imidlertid av ortoped i løpet av behandlingsforløpet og burde således være mulig å fange opp (4).
På bakgrunn av opplysninger fra sykehusene i forbindelse med oppstarten av Nasjonalt korsbåndsregister ble det estimert at 30 – 50 % av korsbåndspasienter i Norge behandles uten kirurgi (3). Ut fra denne beregningen skulle det utgjøre opptil ca. 1 600 konservativt behandlede korsbåndspasienter årlig.
Skjevhet i kunnskapsgrunnlaget
Beslutningen om å gjennomgå kirurgi er stor og bør bygge på god kunnskap om begge behandlingsalternativene. Det ensidige fokuset i korsbåndsregisteret begrenser vår kunnskap om det ikke-operative alternativet og hindrer oss i å sammenligne et stort antall opererte pasienter med et stort antall konservativt behandlede pasienter. Vi kjenner ikke sikkert korsbåndsskadens naturlige forløp uten kirurgi. Vi vet ikke hvordan aktiv rehabilitering kan påvirke dette forløpet. I prospektive studier antyder man imidlertid akseptable rater for sekundære meniskskader og god knefunksjon hos både voksne og barn med korsbåndsskade som er behandlet med aktiv rehabilitering (5, 6).
Alle bør registreres
Med dette som bakteppe tar vi derfor til orde for å inkludere også de ikke-opererte pasientene i det nasjonale korsbåndsregisteret. Vi ønsker å inkludere et større antall ikke-opererte pasienter selv om vi neppe vil kunne inkludere alle. Dermed vil kohorten etter hvert få tre armer: de som opereres tidlig, de som behandles med rehabilitering alene, og de som av ulike grunner opereres sent etter gjennomgått rehabilitering.
De ikke-opererte pasientene kan oppfattes som en kontrollgruppe til de opererte, men det er imidlertid verdt å merke seg at de ikke vil utgjøre en sann kontrollgruppe til intervensjonen – nemlig rekonstruksjon – fordi behandlingsvalget ikke er uavhengig pasienten. Å sammenligne disse gruppene er likevel mulig dersom man tar høyde for potensielle konfundere. Det kan man gjøre gjennom å selektere homogene subgrupper for sammenligning eller ved multiple regresjonsanalyser.
Veien videre
Å inkludere de ikke-opererte pasientene i korsbåndsregisteret bør nå være mulig og kostnadseffektivt. Vi må imidlertid ha klart for oss at korsbåndsregisteret registrerer verden og behandlingen slik den er, den tester ikke en intervensjon.
Gjennom å inkludere ikke-opererte pasienter i registeret kan vi belyse det konservative behandlingsalternativet. På sikt kan vi tenke oss at kartlegging av rehabilitering kan gjøres på lik linje med kirurgisk metode. Det vil kunne gi verden uvurderlig ny kunnskap om rehabilitering som behandling. Denne kunnskapen kan bidra til å øke kvaliteten i pasientbehandlingen.
