Helsedirektoratet anbefaler bruk av ett nasjonalt verktøy, eSnurra, for å bestemme termin og fosteralder. Den er mest presis, har minst systematisk feil og ivaretar den naturlige variasjonen best. Ved bruk av én metode nasjonalt unngår man geografiske variasjoner, sikrer abortsøkende kvinner likhet for loven, gir lik vurdering ved preterme fødsler og entydig vurdering ved overtidige svangerskap.
Det foreligger i dag to norske metoder for terminbestemmelse, eSnurra og Terminhjulet. Det er ikke uten betydning hvilken metode som benyttes. Helsedirektoratet anbefaler eSnurra. Terminhjulet har en systematisk feil (bias) som kan medføre at for mange blir vurdert som overtidige og at noen får gal fosteralder og feil termin. Utfallet av en abortsøknad kan avhenge av hvilken metode som brukes. Det kan også få vesentlige behandlingsmessige konsekvenser for kvinner med truende ekstremt preterm fødsel.
eSnurra er en populasjonsbasert metode utviklet ved Nasjonalt senter for fostermedisin ved St. Olavs hospital, Seksjon for medisinsk informatikk ved Universitetet i Oslo og Folkehelseinstituttet (1). Stavanger universitetssjukehus er involvert i evalueringene (2).
Alder og termin – biasproblemet
Terminhjulet ble lansert i 2004 etter studier i en selektert studiepopulasjon bestående av 650 kvinner gjennomført ved Haukeland universitetssykehus (3, 4). Terminhjulet skulle, ifølge forfatterne, være bedre enn gamle Snurra til å predikere termin. Det har vist seg at dette ikke er riktig. Terminhjulet er utviklet med samme metodikk som gamle Snurra og har likeartede feil som den. Hadde utviklerne evaluert Terminhjulet like grundig som de evaluerte gamle Snurra (5), ville Terminhjulets systematiske feil (bias) blitt oppdaget da.
eSnurra er populasjonsbasert, utviklet etter målinger på omtrent 40 000 gravide. En populasjonsbasert metode vil alltid være mer robust enn seleksjonsbaserte modeller. eSnurra er tilpasset fødepopulasjonen slik man faktisk møter den i klinisk praksis, ikke slik den fremstår i en selektert studiepopulasjon. Vitenskapelig dokumentasjon viser at eSnurra gir mer korrekte resultater enn tradisjonelle metoder som Terminhjulet, for både termin og fosteralder (2).
I motsetning til de populasjonsbaserte modellene må de tradisjonelle modellene valideres prospektivt før de kan tas i bruk på gravide. Det var under en slik validering av gamle Snurra i 1997 at problemet med systematiske feil ble vitenskapelig beskrevet (6).
Fosteralder og termin må alltid ses i sammenheng. I Terminhjulet avledes termin fra alder– i eSnurra avledes alder fra termin. Evalueringer (7 – 9) viser at Terminhjulets terminberegning er svært ustabil, med varierende feil (bias) i området den er utviklet for å dekke – uke 13 – 23. Dette fører til store forskjeller i for eksempel andelen overtidige, avhengig av når ultralydundersøkelsen blir gjort.
Opprinnelsen til problemet med den systematiske feilen (biasproblemet) ved Terminhjulet ligger i modellens aldersberegning. Variabelen som skal estimeres – alder regnet fra siste menstruasjon – er også variabelen som brukes til å velge tidspunkt for ultralydundersøkelse i studiepopulasjonen. Og disse studiemåletidspunktene har en helt annen fordeling enn det man finner der metoden skal brukes, hos gravide rundt uke 18. Å selektere datapunkter ut fra den variabelen som skal predikeres (alder), medfører primært en systematisk feil i aldersberegningen. Dette fører til tilsvarende feil i terminberegningen og er derfor årsak til den dokumenterte systematiske feilen i Terminhjul-modellen. Denne mekanismen er det gjort rede for, spesielt av Økland og medarbeidere i 2012 (7), og den er en uheldig konsekvens av den statistiske metoden som er brukt i de tradisjonelle metodene, som gamle Snurra og Terminhjulet. En direkte bekreftelse på dette ser man i figur 2 i Økland og medarbeideres artikkel (7).
Dokumentasjon
Helsedirektoratet er blitt kritisert av Ebbing og medarbeidere (10) for anbefalingen om å bruke eSnurra nasjonalt. Direktoratets anbefaling bygger på bred vitenskapelig dokumentasjon, Kunnskapssenterets vurdering og fagmiljøenes ekspertise nasjonalt og internasjonalt, også innenfor statistisk metode.
Kunnskapssenteret påpekte at én valideringsstrategi for å vurdere ulike metoder er å sammenligne egenskapene til de aktuelle metodene gjennom målinger i samme populasjon. Dette er gjort i en doktoravhandling fra 2012 (2). Arbeidet er presentert i tre internasjonale publikasjoner (7 – 9). I doktorgraden er det gjort valideringsstudier av tre ulike prediksjonsmodeller: Snurra (utfaset i 2007), Terminhjulet og eSnurra. Metodene er validert og konsekvenser av forskjellene er vist med data fra til sammen 73 409 graviditeter fra tre regioner.
Både gamle Snurra og Terminhjulet viste varierende systematiske feil i prediksjonen av termin innenfor måleområdet – uke 14 – 23. Feilprediksjonen var på opptil fem dager, samsvarende i de tre populasjonene. Ved bruk av eSnurra sammenfalt predikert termin med median fødedato, samsvarende i de tre populasjonene og uten systematiske feil. Metodene ble også validert med hensyn til presisjon for å predikere fosteralder, og eSnurra kom best ut (7).
Kommentarartikkelen til Ebbing og medarbeidere i Tidsskriftet (10) inneholder flere feilvurderinger: Utviklerne av eSnurra kritiseres for å ha benyttet populasjonen der metoden ble utviklet for å måle hvor nøyaktig terminen predikeres og for at man også bruker denne populasjonen til å teste Terminhjulet. Dette er en feilvurdering. Det er korrekt å evaluere resultatene på samme populasjon som modellen utvikles fra, så lenge den er populasjonsbasert.
Det vises også til at studiene av aldersbestemmelse og vekst som ligger til grunn for Terminhjulet, ble evaluert som gode i en systematisk oversiktsartikkel (11). Men Ebbing og medarbeideres fremstilling er feil. Den systematiske oversikten er ikke en studie av dateringsmodeller, men av kurver for fosterstørrelse i siste del av svangerskapet.
Ebbing og medarbeidere skriver at det må forventes at terminen kvinnene har fått ved eSnurra, vil påvirke helsevesenet til å konvergere mot denne prediksjonen. Dette er feil. Svangerskapene ble datert med gamle Snurra, og kvinnene var for lengst forløst før arbeidet med evalueringen av eSnurra begynte. De henviser også til en kritisk kommentar av metoden bak eSnurra (12), men unnlater å referere til imøtegåelsen av kritikken (13). Dette er påfallende.
Det er feil at termin ikke har klinisk betydning. At det er få fødsler som faller nøyaktig på termindato, er ikke avgjørende. Det viktige er at en metode ikke har systematiske feil som gjør at hele populasjonens ultralydtermin blir forskjøvet, slik den blir med Terminhjulet.
Grundig validert metode
Norge har siden 1986 hatt et meget godt organisert tilbud til alle gravide om rutinemessig ultralydundersøkelse i uke 17 – 19. Nesten hundre prosent tar imot tilbudet. Undersøkelse med beregning av termin og fosteralder foretas i all hovedsak av jordmødre som har samme spesialutdanning. Praksisen er dokumentert som god hos over 70 000 gravide fra tre steder i Norge (7 – 9).
Ebbing og medarbeidere refererer til anbefalinger i Norsk gynekologisk forenings veileder, som er i strid med det godt validerte tilbudet Norge har i dag. Der anbefales det at aldersbestemmelse gjort tidlig i svangerskapet ikke skal endres ved senere ultralydmålinger. I veilederen tas det ikke stilling til hvilken dateringsmodell som skal benyttes eller hvilken kompetanse ultralydoperatørene bør ha.
Dersom man skulle gå over til måling tidlig i svangerskapet for å fastsette termin og fosteralder, ville undersøkelsene ikke bli gjort på samme systematiske måte som i dag. Dette kan gi risiko for redusert kvalitet. På tross av vektleggingen av kunnskapsbasert tilnærming, diskuteres det ikke hvordan en ny fremgangsmåte skal evalueres. Dersom organisering av ultralydundersøkelse og terminbestemmelse skal endres i Norge, må metoden valideres først. Det er ikke gjort. I en ny dansk studie har man imidlertid gjort en sammenligning av datering i første og andre trimester. Konklusjonen er nettopp at valideringen må gjøres på forhånd for å unngå feilprediksjoner (14).
Faglig samspill
Helsedirektoratet skal sammenstille kunnskap og erfaringer, opptre nasjonalt normerende og sikre likeverdige og gode helsetjenester til befolkningen. Helselovgivningen fastslår at Helsedirektoratet er eneste aktør med mandat til å utvikle nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Dette gjøres i samarbeid med fagmiljøene, som i tillegg gjør et viktig arbeid med å utvikle kunnskapsbaserte anbefalinger som supplerer de nasjonale retningslinjene fra Helsedirektoratet. Dette er viktige bidrag til den samlede normen for god medisinsk praksis.
I arbeidet med å avklare hvilken metode som er best for å bestemme termin og fosteralder, er Norsk gynekologisk forening blitt invitert til møter flere ganger og er informert om grunnlaget for Helsedirektoratets konklusjoner.
Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet om å iverksette nødvendige tiltak for å gjennomføre sin anbefaling. Fagdirektørene ved de regionale helseforetakene er informert og har sendt ut anbefaling om bruk av eSnurra i sine foretak.
Helsedirektoratet forventer at norske leger og jordmødre følger anbefalingen i et godt samarbeid om bruk av det mest presise verktøyet. Dette bidrar til en best mulig helsetjeneste for gravide.
