Bruk av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi

Materiale og metode

I henhold til gjeldende prosedyre, godkjent av administrerende direktør ved St. Olavs hospital i juni 2013, skal WHOs sjekkliste for trygg kirurgi brukes ved alle operasjoner/prosedyrer hvor foretakets elektroniske operasjonsplanleggingsverktøy (OP-plan) brukes. Dokumentasjon av bruk skal gjøres i det samme verktøyet. Dobbeltdokumentasjon har vist seg å være et hinder for implementering (16), og kun ett dokumentasjonssted er valgt.

Sjekklisten består av tre deler – før anestesi, før operasjonsstart og ved operasjonsslutt (fig 1) – og de ulike delene skal dokumenteres separat. Laminerte utgaver av sjekklistene er distribuert på alle enheter. Det er ikke utarbeidet noen foretaksoverordnet implementeringsstrategi, implementeringen er overlatt til enhetene. Hvem som har ansvar for gjennomgang av sjekklistene og dokumentasjon av bruken, varierer dermed mellom enhetene og internt i enhetene. Vår antakelse er at dersom bruk av sjekklisten ikke er dokumentert, så er den ikke brukt.

Vi har retrospektivt gjennomgått alle fullførte operasjoner ved Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, Kvinneklinikken, Nevrokirurgisk avdeling og Avdeling for øre-nese-hals og kjevekirurgi i tre perioder à to uker høsten 2013, til sammen 2 487 operasjoner. Ulike tidspunkter ble valgt for å påvise eventuell endring over tid. Enhetene ble valgt fordi de til sammen representerte hoveddelen (85 %) av foretakets operative virksomhet i perioden.

Før studieperioden ble 15 operasjoner gjennomgått og en mal for videre registrering av data ble utarbeidet. Det var forventet at bruken av sjekklisten kunne variere med hastegrad, alvorlighetsgrad og tid brukt i forbindelse med operasjonen. Malen omfattet derfor registrering av tilgjengelige data i OP-plan – hvilke deler av sjekklisten som ble registrert brukt, operasjonstidspunkt, dagkirurgi, akutt eller elektiv kirurgi, ventetid fra pasienten ble meldt til operasjonsstart (kvartiler), standardisert hastegrad i henhold til operatørs vurdering og operasjonsstuetid før, under og etter inngrepet (kvartiler). Operasjonsstuetid presenteres også som samlet operasjonsstuetid. Data ble hentet kun fra OP-plan, da denne var eneste praktiske datakilde med tanke på senere rutineoppfølging av bruk. Operasjonstidspunkt ble registrert som tid på døgnet, hverdag/helg, dato og måned. Natt var definert fra kl 2300 til kl 0659, dag fra kl 0700 til kl 1459 og kveld fra kl 1500 til kl 2259. Helg ble definert fra lørdag kl 0000 til mandag kl 0600. Alle operasjonene om natten og i helgene var akutte.

Vi registrerte at sjekklisten var brukt når det var dokumentert at den var gjennomgått og hvilke deler som var gjennomgått. Gjeldende prosedyre krever dokumentasjon med å skrive «Tkg» (Trygg kirurgi gjennomført), etterfulgt av tall for hvilke deler som var gjennomgått, for eksempel «Tkg12.» Variasjoner i bokstavbruk ble akseptert så lenge det kunne tolkes som sjekklistebruk. Operasjoner med fravær av dokumentasjon ble inkludert i studien som «ikke-bruk av sjekklisten».

Resultater

2 487 operasjoner ble gjennomgått – 2 297 ble inkludert og 190 ekskludert grunnet ufullstendig registrering (fig 2). 109 av disse var fra Nevrokirurgisk avdeling og utgjorde 58 % av avdelingens operasjoner i tidsperioden. Hele sjekklisten ble registrert brukt ved 1 077 operasjoner (47 %), ingen deler ble registrert brukt ved 717 operasjoner (31 %) og kun deler av sjekklisten ble registrert brukt ved 503 operasjoner (22 %) (tab 1).

Figur 2  Inkluderte og ekskluderte operasjoner i studien av registrert bruk av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi ved St. Olavs hospital. «Gtk», «Tkg», «Tk», «Trygg ki» og «Tkok» er registreringer i OP-plan som ikke er i henhold til prosedyre og som kan tolkes som både bruk og ikke-bruk

I ujusterte analyser varierte registrert bruk av hele sjekklisten mellom enhetene (p < 0,001), og Nevrokirurgisk avdeling hadde registrert bruk av hele sjekklisten i omtrent en femdel av operasjonene (tab 1). Ujustert var det forskjell i registrert bruk mellom akutte operasjoner med hastegrad seks timer eller mindre og hastegrad 6 – 24 timer (p = 0,03), mellom dagkirurgiske og ikke-dagkirurgiske operasjoner (p < 0,001) og mellom operasjoner om natten og om dagen (p = 0,04) (e-tab 2). Registrert bruk av hele sjekklisten økte med økt operasjonsstuetid ved alle enhetene opp til 165 minutters operasjonsstuetid (p < 0,001). Det ble ikke registrert forskjell i bruk av sjekklisten mellom kirurgi utført på hverdag og kirurgi utført i helgen, mellom ulike tider på døgnet eller mellom de tre registrerte periodene. Det var heller ingen forskjell i bruk ved ulik ventetid på akutte operasjoner.

I den logistiske regresjonsmodellen ble variablene måned, helg, tid på døgnet og dagkirurgi ekskludert, da de ikke bidro signifikant til å forklare observert varians i bruk av hele sjekklisten. Variablene hastegrad og ventetid ved akutt kirurgi ble ekskludert fra modellen grunnet høy korrelasjon (Pearsons korrelasjonskoeffisient 0,48 – 0,77) med variabelen akutt kirurgi. Forklart varians (pseudo-R²) er mellom 13 % og 17 %.

Tabell 3 viser at forskjellene mellom den registrerte sjekklistebruken ved de fem operative enhetene reduseres når de justeres for akutt kirurgi og tid før, under og etter kirurgi. Nevrokirurgisk avdeling har fortsatt signifikant mindre registrert bruk av hele sjekklisten. I stedet for total operasjonsstuetid ble tid før, under og etter kirurgi brukt i denne analysen som uavhengige variabler fordi modellen da forklarte en større del av den observerte variansen. Av de undersøkte variablene i modellen er det pasientens enhetstilhørighet, akutt kirurgi og tid brukt på operasjonsstuen før, under og etter kirurgi som forklarer variansen i bruk av sjekklisten for trygg kirurgi.

Diskusjon

Det ble registrert bruk av hele WHOs sjekkliste for trygg kirurgi ved 47 % av de 2 297 operasjonene som ble undersøkt. Deler av sjekklisten ble registrert brukt ved 22 % av operasjonene, og ved 31 % av operasjonene var ingen del av sjekklisten registrert brukt. Faktorer som signifikant bidro til å forklare variasjonen i registrert sjekklistebruk var tid på operasjonsstuen før og under inngrepet, operativ enhet og at operasjonen var akutt.

Ved starten av implementeringen ved St. Olavs hospital ble registrert bruk av alle de tre delene av sjekklisten vurdert å være en praktisk, sensitiv og tilstrekkelig valid prosessindikator for løpende å måle etterlevelse (22). Observasjonsstudier eller intervjuer (16, 17, 20) ble ikke vurdert som praktiske eller valide (Hawthorne-effekten) og kan ikke brukes rutinemessig. Én utfordring knyttet til fortolkningen av resultatene i studien er at registrert bruk ikke nødvendigvis reflekterer faktisk bruk. At den reelle bruken av WHOs sjekkliste kan avvike noe fra registrert bruk er velkjent (15, 24). Spesielt viktig er det at meningsfull etterlevelse er rapportert som mye lavere enn hva administrative data skulle tilsi (20). I implementeringsfasen ble likevel registrert bruk det beste praktiske grunnlaget for tiltak. Dette er også i henhold til dokumentasjonskrav fra tilsynsmyndighetene.

Hva som skal regnes som relevante operasjoner, vil alltid kunne diskuteres. OP-plan ved foretaket brukes også ved mindre relevante prosedyrer, som for eksempel ulike typer endoskopier. Dette tallet er imidlertid så lite at det ikke kan forklare utilstrekkelig bruk av sjekklistene. Den varierende dokumentasjonen i OP-plan gir rom for tolkning av hva som er bruk og hva som er ikke-bruk.

Nevrokirurgisk avdeling var stedet der flest operasjoner ble ekskludert fra studien på grunn av mangelfull eller feil registrering. Hvis de 109 ekskluderte operasjonene ved avdelingen hadde hatt en like høy registrert sjekklistebruk som Ortopedisk avdeling (avdelingen med høyeste registrert bruk av hele sjekklisten), ville de ha hatt 41 % registrert bruk av hele sjekklisten. Resultatene fra Nevrokirurgisk avdeling indikerer at foretaket har et forbedringsbehov når det gjelder å legge til rette for enkel og tydelig dokumentasjon.

Figur 3  Den registrerte bruken av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi varierer avhengig av operativ enhet og tid brukt på operasjonsstuen. Data fra St. Olavs hospital to uker i oktober, to uker i november og to uker i desember 2013

En viktig faktor assosiert med lavere registrert sjekklistebruk var kort operasjonsstuetid. Kort operasjonstid kan reflektere mindre relevante prosedyrer eller mindre komplekse pasienter. Da man i en tidligere studie ikke fant signifikant endring i operasjonsstuetid etter innføring av sjekklisten, er det mest sannsynlig at det er operasjonsstuetiden som påvirker sjekklistebruken, ikke omvendt (13). Tilsvarende påvirkning av operasjonsstuetid på registrert sjekklistebruk har ikke vært vist i tidligere studier. Det er tidligere dokumentert at tid på døgnet påvirker sjekklistebruken (23), men dette var ikke tilfellet i denne studien.

Den andre faktoren som påvirker registrert sjekklistebruk er operativ enhet. Dette kan skyldes varierende involvering, ledelsesforankring og implementeringsstrategi (17, 25 – 28). Imidlertid viser tidligere studier at til tross for uniforme implementeringsmetoder er det variasjon i etterlevelse og effekt (9, 18, 19). Det antas derfor at også andre forhold enn implementeringsmetoden har betydning for sjekklistebruken (11). Studien viser mindre registrert bruk av sjekklisten ved akutte operasjoner. Det er tidligere beskrevet lavere bruk av listene for operasjoner som starter etter kl 16 (23). Det er kjent at akutte situasjoner anses som en barriere for sjekklistebruk (25, 29, 30). Regresjonsanalysene viser imidlertid at disse systemfaktorene bare forklarer 13 – 17 % av den observerte variasjonen i registrert sjekklistebruk. Øvrige faktorer som enhetens pasientsikkerhetskultur, kirurgers individuelle preferanser og kunnskap om effekten av sjekklistebruk kan påvirke bruken, men disse faktorene er ikke med i modellen.

Sjekklister i seg selv gir ikke bedre pasientsikkerhet (31). For optimal bruk kreves riktig implementering med komplekse, kulturelle og organisatoriske endringer (31). Vellykket implementering er knyttet til god opplæring, støtte fra ledelsen, en lokal ildsjel, muligheter for å modifisere sjekklisten, god ansvarsfordeling, bedret kommunikasjon og godt teamarbeid, en følelse av eierskap samt en trinnvis implementeringsprosess med kontinuerlig feedback (25). Typiske barrierer mot bruk inkluderer forvirring rundt når og hvordan man skal bruke sjekklisten, hvem som har ansvar, lite kjennskap til sjekklisten, færre ressurser og individuelle holdninger (16, 19). Det er også en oppfatning at sjekklistebruk går utover effektiviteten og er dobbeltarbeid (25).

I denne studien var det ingen signifikant økning av registrert sjekklistebruk fra oktober 2013 til desember 2013, noe som kan tyde på at endring neppe skjer uten at foretaket bedrer sin implementeringsstrategi. Det må etableres registreringsverktøy som stimulerer til enhetlig, tydelig og enkel dokumentasjon, det må legges spesiell vekt på de akutte og korte operasjonene og det må etableres nødvendig ledelsesforankring (26). Tiltak må følges opp med måling av både etterlevelse og ønsket effekt av sjekklisten (11). Automatisert rapportering gjennom IT-systemene bør ledsages av vekt på kvalitet i etterlevelse for de enkelte delene av listene (18, 20). Verktøy for dette er utviklet og tilgjengelig (18). Ikke-korrekt bruk av sjekklister kan i verste fall medføre økt sikkerhetsrisiko (23, 32).