Gastroparese er en alvorlig og underdiagnostisert motilitetsforstyrrelse i magesekken (1 , 2 ). Det trengs økt oppmerksomhet om tilstanden. Vi gir her en kortfattet oversikt over diagnostikk og behandling.
De vanligste symptomene ved gastroparese er kvalme og oppkast, mens magesmerter, tidlig metthetsfølelse, oppfylthet etter måltider og oppblåst mage også forekommer hyppig (3 , 4 ). Halvparten av pasientene går ned i vekt (4 ). For å stille diagnosen krever gjeldende retningslinjer verifikasjon av forsinket ventrikkeltømming uten et påvisbart mekanisk passasjehinder (1 , 2 ). Imidlertid er sammenhengen mellom ventrikkeltømmingshastigheten og den individuelle symptombyrden ofte svak (5 ). Det kan derfor komme endringer i retningslinjene, der man i stedet definerer gastroparese som en mer generell nevromuskulær dysfunksjon i magesekken (6 ).
Kunnskapsgrunnlag
Vi søkte i databasene Embase og PubMed med søkestrengene gastroparesis AND (epidemiology OR etiology OR diagnosis OR treatment) og *gastric emptying AND measurement (PubMed: «gastric emptying» AND measurement). I Embase identifiserte søkestrengene henholdsvis 1 926 og 545 artikler; i PubMed 2 082 og 708 artikler – totalt 5 261 artikler. Søket ble gjennomført uten tidsavgrensning og ble avsluttet 5.1. 2016.
Relevans ble primært vurdert ut fra tittel. Vi ekskluderte artikler der gastroparese eller ventrikkeltømming ikke var hovedtema. Etter denne eksklusjonen satt vi igjen med 2 680 artikler. Dernest ble sammendragene vurdert med henblikk på faglig relevans. Kun oversikts- og originalartikler ble inkludert og duplikater ble ekskludert. Dette ga oss 254 artikler, som ble gjennomlest og vurdert.
46 artikler ble til slutt grunnlag for denne kunnskapsoppsummeringen. De ble selektert ut fra vitenskapelig verdi og relevans, basert på forfattergruppens kompetanse og kliniske erfaring.
Prevalens og prognose
Forekomsten av gastroparese er lite kartlagt, og prevalensen er mye diskutert (7 ). Det foreligger ingen europeiske prevalenstall. I en populasjonsstudie fant man en aldersjustert prevalens på 0,02 %, og fordelingen mellom kvinner og menn var 4 : 1 (3 ). I en annen studie fant man en estimert prevalens på 1,8 % (8 ). Dette kan indikere at tilstanden er underdiagnostisert (9 ).
Gastroparese kan deles i tre alvorlighetsgrader (4 ). Ved mild gastroparese (grad 1) har pasientene få symptomer og kan spise ordinær kost. Ved kompensert gastroparese (grad 2) er symptomene av moderat karakter og pasientene må benytte medikamenter og tilpasse kosten for å holde dem i sjakk. Alvorlig gastroparese (grad 3) omfatter pasienter som har refraktære symptomer og må ernæres parenteralt eller via sonde for å holde vekten oppe.
Konsekvensen for de hardest rammede er store, med nedsatt livskvalitet, redusert arbeidsevne og hyppig kontakt med helsevesenet (10 ). Symptomene vil ofte variere, det kan være gode og dårlige perioder. 75 % av pasientene vil på et tidspunkt trenge medikamentell behandling, mens 25 % vil ha behov for endoskopisk eller kirurgisk intervensjon (3 , 11 ). En longitudinell studie har vist at magetømmingshastigheten endrer seg lite over en 12-årsperiode (12 ).
Etiologi
Hos majoriteten foreligger idiopatisk gastroparese (3 , 11 ). I tillegg kan en rekke forhold og tilstander forstyrre magesekkens motilitet og lede til gastroparese (ramme 1, fig 1) (1 , 13 ). Vanligst er diabetes mellitus, medikamentbruk, bindevevssykdommer og kirurgiske inngrep (3 ).
Figur 1 Ved gastroparese kan man blant annet finne nedsatt akkomodasjonsevne i fundus, redusert motilitet i antrum og økt trykk i pylorus
RAMME 1
Etiologi ved gastroparese, modifisert etter Parkman og medarbeidere (1 )
Metabolske og endokrine sykdommer
Diabetes mellitus
Hypotyreose
Parathyreoideaforstyrrelser
Addisons sykdom
Gastrointestinale sykdommer
Gastroøsofageal reflukssykdom
Generaliserte forstyrrelser i gastrointestinal motilitet (f.eks. kronisk intestinal pseudoobstruksjon)
Systemiske bindevevssykdommer
Sklerodermi
Systemisk lupus erythematosus
Amyloidose
Nevrologiske sykdommer
Multippel sklerose
Parkinsons sykdom
Muskeldystrofi
Kreftsykdommer (lokalisering)
Oesophagus
Ventrikkel
Pancreas
Lunge
Bryst
Idiopatiske årsaker
Idiopatisk gastroparese
(Postviral gastroparese)
Infeksjoner
Epstein-Barr-virus
Cytomegalovirus
Varicella zoster-virus
Rotavirus
Norovirus
Postoperativ gastroparese
Reflukskirurgi med vagotomi
Nissens fundoplikasjon
Bariatrisk kirurgi
Hjerte-lunge-transplantasjoner
Ablasjonsbehandling for atrieflimmer
Medikamenter
Opioider/opiater
Medikamenter med antikolinerg effekt, deriblant trisykliske antidepressiva
Kalsiumantagonister
Glukagonlignende polypeptid-1-analoger
Cytostatika
Protonpumpehemmere
H₂-reseptorantagonister
Sukralfat
L-dopa
Aluminiumhydroksid
Progesteron
Oktreotid
Rusmidler
Alkohol
Nikotin
Cannabis
Opiater
Øvrige
Kronisk pankreatitt
Kronisk nyresvikt
Mesenteriell iskemi
Total parenteral ernæring
Strålebehandling mot abdomen
Idiopatisk gastroparese
Dette er den vanligste formen for gastroparese (36 %) (1 , 2 ). Gjennomsnittlig debutalder er 40 år (14 ). Symptomene kan komme både akutt og snikende, og utviklingen er ofte lite forutsigbar (1 , 14 ). Der pasienter med diabetisk gastroparese er hyppigere plaget med oppkast og brekninger, har pasienter med idiopatisk årsak mer magesmerter, tidlig metthetsfølelse og oppfylthet etter måltider (4 ). Kvalme er vanligste debutsymptom ved begge tilstander (4 ).
Det er ofte utfordrende å trekke klare skillelinjer mellom idiopatisk gastroparese og funksjonell dyspepsi (9 ). Ved funksjonell dyspepsi kan det også være forsinket ventrikkeltømming av mild til moderat grad, mens 90 % av pasientene med idiopatisk gastroparese fyller Roma III-kriteriene for funksjonell dyspepsi (4 , 14 ).
Diabetisk gastroparese
29 % av gastroparesetilfellene skyldes diabetisk gastroparese (1 , 2 ). 30 – 50 % av dem med langvarig diabetes (type 1 og type 2) har forsinket ventrikkeltømming (15 ). Kumulativ insidens for gastroparese er 5 % ved diabetes mellitus type 1 og 1 % ved diabetes mellitus type 2 (3 ). Gastroparese oppstår vanligvis etter at diabetessykdommen har vært etablert i mer enn ti år (16 ).
For mange pasienter er debutsymptomet økende vansker med blodsukkerreguleringen, særlig i forbindelse med dosering av måltidsinsulin (17 ). Selv om mild grad av diabetisk gastroparese ikke anses å være progredierende, vil likevel mange pasienter utvikle de klassiske symptomene (4 , 12 ).
Postoperativ gastroparese
Postoperativ gastroparese (13 %) (1 , 2 ) kan oppstå som komplikasjon etter operasjoner i abdomen eller thorax (11 ). Tidligere så man dette hyppigst etter magesårkirurgi hvor man samtidig gjennomførte vagotomi (1 ). Etter at man gikk over til medisinsk behandling av magesår, er Nissens fundoplikasjon blitt den ledende årsaken til postoperativ gastroparese (1 , 18 ).
Gastroparese er en vanlig komplikasjon ved hjerte-lunge-transplantasjoner og kan også forekomme etter ablasjonsbehandling for atrieflimmer (19 , 20 ).
Gastroparese forårsaket av medikamenter
Medikamentbruk er den andre hovedårsaken til iatrogen gastroparese (1 , 2 ). Et utall medikamenter kan lede til tilstanden, men de vanligste er opiater, kalsiumblokkere, cytostatika, glukagonlignende polypeptid-1-analoger og midler med antikolinerg effekt, deriblant enkelte trisykliske antidepressiver (1 , 2 ). Seponering av medikamentene vil i de fleste tilfeller reversere gastroparesen.
Andre årsaker
Infeksjoner, særlig virale, kan gi gastroparese (21 ). For de fleste vil symptomene opphøre raskt, men hos enkelte kan symptomer som kvalme, oppkast og tidlig metthet vedvare (22 ).
Også kreftsykdommer kan gi gastroparese, blant annet som paraneoplastisk fenomen eller gjennom tumorinfiltrasjon i plexus coeliacus, n. vagus eller magesekkens vegg (1 ).
Diagnostikk
I tråd med diagnosekriteriene er utredningen basert på symptomkartlegging, gastroskopi og måling av ventrikkeltømmingen (1 , 2 ).
Symptomkartlegging
Diagnostikken starter alltid med en detaljert anamnese, inkludert medisinliste. Vi kartlegger symptomene ytterligere gjennom bruk av forskjellige skjemaer, eksempelvis Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) (23 ).
Gastroskopi
Endoskopi brukes for å ekskludere differensialdiagnoser som ulcus, cøliaki og mekanisk obstruksjon som følge av kreft (1 ).
Måling av ventrikkeltømming
Ventrikkelscintigrafi regnes som gullstandard. Pasienten spiser et standardmåltid merket med Tc-99m-nanokolloid. Man tar deretter en serie bilder over fire timer. På bakgrunn av referanseverdier for retensjon ved normal ventrikkeltømming kan man vurdere hvorvidt det foreligger forsinket tømming. Etter fire timer regnes 0 – 10 % retensjon som normalt. 10 – 15 % retensjon indikerer mild, 15 – 35 % moderat og > 35 % alvorlig gastroparese (24 ).
Nylig er det blitt tilgjengelig en trådløs motilitetskapsel som måler pH, temperatur og trykk i hele gastrointestinaltractus (fig 2). Pasienten svelger den sammen med en næringsbar. Kapselen sender signaler til en mottaker som bæres av pasienten i fem døgn. På bakgrunn av målingene kan man beregne transittiden gjennom de ulike gastrointestinale segmentene (fig 3, fig 4). Forsinket ventrikkeltømming defineres som > 5 t fra inntak til kapselen passerer over i duodenum (25 ).
Figur 2 Trådløs motilitetskapsel (Smartpill) og bærbar opptaker. Foto: Dag A. Sangnes
Figur 3 Illustrasjonen viser ventrikkelscintigrafi hos en pasient med alvorlig diabetisk gastroparese. Vi ser stor aktivitet i magesekken (hvitt område med rød skravering) etter både 1, 2 og 4 timer, noe som indikerer gjenværende mengde radiomerket måltid. Hos pasienten var 55 % av maten igjen i magesekken etter 4 timer, noe som er klart patologisk
Figur 4 Illustrasjonen viser resultat med trådløs motilitetskapsel hos samme pasient som i figur 3. Vi ser at pH (grønn kurve) faller gradvis, noe som gjenspeiler at måltidet blir gradvis oppløst i den sure magesaften. Etter 6 t 51 min stiger pH-kurven brått til pH 5 – 6. Dette indikerer at kapselen har passert over i duodenum. Normalverdi for ventrikkeltømming er < 5 t. Hos pasienten påviste den trådløse motilitetskapselen – i likhet med scintigrafi – alvorlig forsinket tømming
Ved 13 C-pustetest spiser pasienten et 13 C-merket standardmåltid. Dermed kan man utlede ventrikkeltømmingshastigheten ved å måle mengden 13 C i utåndingsluften (26 ).
Ultrasonografi kan også anvendes for å vurdere ventrikkeltømming (27 ). Ultralydundersøkelse gir også tilleggsopplysninger om kontraktilitet, pylorusfunksjon og akkommodasjon (28 , 29 ).
Andre undersøkelser er paracetamolabsorpsjonstest (30 ) og dynamisk røntgenavbildning etter inntak av røntgentette pelleter (31 ).
Øvrig diagnostikk
Biokjemiske prøver er viktig for etablering av etiologi, eksempelvis måling av thyreoideastimulerende hormon (TSH) for å utelukke hypotyreose (1 , 2 ). Det er også aktuelt å gjennomføre tester med henblikk på øvrig autonom dysfunksjon, i første rekke hjertefrekvensvariabilitet (32 ).
Behandling
Behandling av en eventuell tilgrunnliggende tilstand må være på plass. For pasienter med diabetes mellitus anbefales forbedret glykemisk kontroll (2 , 33 , 34 ). Man bør forsøke å seponere medikamenter som forsinker ventrikkeltømmingen (35 ).
Behandlingen er basert på et trappetrinnsregime, der målsettingen er best mulig symptomlindring (1 , 2 ).
Væsker og ernæring
Pasientene bør tilstrebe små, hyppige måltider med lavt innhold av fett og fiber (36 ). De bør være varsomme med alkohol og nikotin og kan ha nytte av å unngå mat og drikke som frigjør CO2 (2 ). Flytende, kvernet og most mat tømmes lettere fra magesekken (37 ). Noen har nytte av energirike næringsdrikker for å holde vekten oppe.
Ved uttalte symptomer kan det være nødvendig med sondeernæring eller parenteral ernæring. I de alvorligste tilfellene kan tilstanden kreve sykehusinnleggelse for rehydrering og korreksjon av elektrolyttforstyrrelser (2 ).
Medikamenter
Anbefalte medikamenter og dosering finnes i tabell 1. Metoklopramid gir både raskere magesekktømming og er kvalmestillende. Mellom 29 % og 53 % opplever symptomlindring (2 , 38 ). Domperidon har tilsvarende effekt og gir færre nevrologiske bivirkninger (38 ). På grunn av risikoen for hjerterytmeforstyrrelser finnes ikke preparatet i Norge, men kan søkes på registreringsfritak (39 ).
Tabell 1 Anbefalt dosering av utvalgte medikamenter. Tabellen er modifisert etter Camilleri og medarbeidere (2)
Medikament
Anbefalt dosering
Metoklopramid (Afipran)
10 mg peroralt 10 – 15 min før måltid. Maks døgndose 30 mg. Flytende formulering anbefalt
Domperidon (Motilium)
10 – 20 mg peroralt × 3, ev. tilleggsdose før leggetid
Erytromycin (EryMax/Abboticin)
100 – 250 mg peroralt × 3. Flytende formulering anbefalt
Ondansetron (Zofran)
8 mg, 1 tablett om morgenen før frokost, ev. 1 tablett kveld
Erytromycin har også god effekt på ventrikkeltømmingen. Bruken begrenses av gastrointestinale bivirkninger, avtakende effekt ved langtidsbruk og induksjon av antibiotikaresistens (2 ). Erytromycin er en kraftig hemmer av cytokrom P-450-isoenzymer, med tilhørende interaksjonspotensial (40 ). Preparatet kan også gi forlenget QT-tid (40 ).
Der hovedproblemet er kvalme, kan antiemetika uten prokinetiske egenskaper brukes, eksempelvis ondansetron, prometazin eller proklorperazin. Er ikke dette tilstrekkelig, kan man forsøke lavdoserte trisykliske antidepressiver med lav antikolinerg effekt, som nortriptylin (2 ). Andre medikamentalternativer er mirtazapin eller prukaloprid (33 , 41 ). Nye medikamenter er under utprøvning (42 ).
Gastrisk elektrisk nevrostimulator (GES)
Dette gir lavenergisk, høyfrekvent stimulering av magesekken og har vist god symptomlindrende effekt i åpne studier (2 ). Resultatene er foreløpig ikke reprodusert i blindede, randomiserte studier (2 ). Best effekt finner man i gruppen med diabetisk gastroparese (43 ). I Norge tilbys denne behandlingen ved Haukeland universitetssykehus.
Kirurgisk og endoskopisk intervensjon
I sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å legge inn gastrostomi for dekompresjon og/eller jejunostomi for ernæring (44 ). Andre alternativer kan være botoxinjeksjon i pylorus, kirurgisk eller endoskopisk pylorusplastikk – eller i siste instans gastrektomi (45 , 46 ).
Diskusjon
Gastroparese er en underdiagnostisert, alvorlig forstyrrelse i magesekkens motilitet. Tilstanden er karakterisert av symptomer fra øvre gastrointestinaltractus og forsinket ventrikkeltømming. Pasientene har ofte betydelig nedsatt livskvalitet. Tilstanden kan skyldes somatiske sykdommer som diabetes mellitus, være iatrogent påført i form av medikamenter eller kirurgi eller være idiopatisk.
Grundig sykehistorie, gastroskopi og måling av ventrikkeltømmingshastighet er nødvendig for å stille diagnosen. Scintigrafi regnes som gullstandard, mens nye metoder, slik som trådløse motilitetskapsler, gir ekstra informasjon om motiliteten i hele mage-tarm-kanalen. Dette kan forhåpentlig belyse den dårlige sammenhengen mellom ventrikkeltømmingshastigheten og alvorlighetsgraden av pasientens plager.
Behandlingen er hovedsakelig symptomatisk. Man følger en trappetrinnsmodell – fra kostråd via medikamenter til endoskopiske og kirurgiske inngrep, som innlegging av sonder for ernæring og avlastning, pylorusplastikk eller gastrektomi. Det er sjelden mulighet til kausal behandling, og de færreste pasienter opplever full symptomlindring. Det er derfor viktig med ytterligere forskning innenfor feltet og økt oppmerksomhet om tilstanden.
