Incentiver og deltagelse i en medisinsk spørreundersøkelse

Materiale og metode

Spørreskjemaundersøkelsen ble gjennomført innenfor den norske delen av NordICC-studien (Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer) (23), som inkluderte 26 417 tilfeldig utvalgte kvinner og menn i alderen 55 – 64 år bosatt i Aust- eller Vest-Agder. Disse ble randomisert 1 :  2 til screeninggruppen, som innebar invitasjon til koloskopi, eller kontrollgruppen, som ikke ble tilbudt koloskopi.

Koloskopiene ble gjennomført ved Sørlandet sykehus ved avdelingene i Arendal og Kristiansand mellom januar 2011 og juni 2014. Av de inviterte møtte 5 354 (61  %) til screeningundersøkelsen og fikk gjort koloskopi.

Spørreskjemaet

Alle som møtte til koloskopiscreening i Arendal og Kristiansand fylte ved fremmøte ut et validert spørreskjema om livsstil og risikofaktorer for kolorektal kreft (24, 25). Skjemaet var på én side og inneholdt fire domener: høyde og vekt, selvrapporterte diagnoser, røyking og familieanamnese for kolorektal kreft. Vi brukte samme skjema i spørreskjemastudien vår (e-fig 1).

Figur 1  Spørreskjemaet

Powerpoint

Utsending og innsamling av data

I september 2014 sendte vi spørreskjemaet til et utvalg av personer som var inkludert i NordICC-studien, men som ikke hadde gjennomgått koloskopiscreening. Det var alle som var randomisert til koloskopi, men som ikke hadde møtt til undersøkelsen (enten fordi de hadde sagt nei, ikke kunne delta eller ikke hadde svart på invitasjonen) og et tilfeldig utvalg av personer fra kontrollgruppen (ikke invitert til koloskopi). I denne artikkelen kalles den første gruppen «screeninginviterte» og den andre «kontrollgruppen» (fig 2).

Skjemaet ble sendt i posten til alle inkluderte i spørreskjemastudien (rødt i fig 2). Konvolutten inneholdt informasjons- og samtykkebrev, spørreskjemaet og frankert svarkonvolutt. Ordlyden i informasjonsbrevet var tilpasset studiearmene. Brevet inneholdt også informasjon om hvordan man kunne besvare skjemaet på internett (webskjema utarbeidet av Epinion).

Figur 2  Flytdiagram for NordICC-studien i Norge og utvalget som er inkludert i spørreskjemastudien (i rødt)

Powerpoint

De som ikke returnerte spørreskjemaet innen tre uker etter utsendelse, ble kontaktet via telefon og spurt om de ønsket å delta i studien. De ble gitt ulike alternativer for besvarelse. Dersom de fortsatt hadde skjemaet hjemme, kunne de fylle det ut og returnere det, de kunne få en lenke til et webskjema på SMS eller e-post eller de kunne besvare spørsmålene direkte på telefon til vedkommende som ringte eller bli ringt tilbake på et mer egnet tidspunkt. Oppringning og eventuelt telefonintervju ble gjennomført av Epinion etter manus utarbeidet  samarbeid mellom forskerne og prosjektleder i Epinion.

Randomisering til ulike incentiver

Hver av de to studiegruppene (screeninginviterte og kontrollgruppen) ble før utsending av brevet randomisert (1 : 1 : 1) til tre ulike studiearmer (fig 3). Den første gruppen fikk intet incentiv. Den andre gruppen fikk et ubetinget insentiv, et tikroners «Flax for Året»-skrapelodd fra Norsk Tipping i brevet. Den tredje gruppen fikk et betinget incentiv – dersom de svarte, var de med på trekningen av fire nettbrett (iPad). Deltagerne i alle de tre armene ble motivert til å svare ved setningen «Ditt svar vil gi verdifull informasjon om hvordan forekomst av tarmkreft henger sammen med ulike risikofaktorer».

Figur 3  Studiens design

Powerpoint

Det var således to faktorer som kunne påvirke svarprosenten. Den første av disse var studiegruppe (screeninginviterte eller kontrollgruppe). De screeninginviterte hadde tidligere fått tilbud om koloskopi, men hadde valgt ikke å akseptere tilbudet. Deltagerne i kontrollgruppen var et tilfeldig utvalg av den generelle befolkningen i denne aldersgruppen. Siden de screeninginviterte besto av personer som hadde valgt å la være å møte til screening, kunne man her forvente en lavere svarprosent enn i den generelle befolkningen (her representert ved kontrollgruppen) (1, 25). Den andre faktoren som kunne påvirke svarprosenten var incentivarmen. I alt besto derfor studien av seks ulike grupper (fig 3) – tre studiearmer med ulike incentiver for henholdsvis screeninginviterte og kontrollgruppen.

Resultater

Vi sendte ut 6 795 spørreskjemaer – 3 398 til ikke-deltagere av de screeninginviterte og 3 397 til personer i kontrollgruppen. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i alder, kjønn eller sykehustilhørighet mellom dem som var invitert til screening og kontrollgruppen (tab 1).

Etter purring hadde 3 705 av 6 795 inkluderte besvart spørreundersøkelsen (54,5  %) – 2 817 (76,0  % av respondentene) sendte tilbake det utfylte spørreskjemaet i posten, 537 (14,5  %) svarte over telefon og 351 (9,5  %) besvarte skjemaet på internett. Av de screeninginviterte var det 1 478 personer som svarte (43,5  %), sammenlignet med 2 227 (65,6  %) i kontrollgruppen (p < 0,001). Det kom 54 brev i retur fra posten. Av disse ble de med kjent telefonnummer ringt i purrerunden og kunne svare via telefonintervju eller få link til webskjema på e-post eller SMS.

Effekt av incentiver

I den incentivarmen som var randomisert til ingen premie, svarte 1 223 personer (54,0  %), i skrapeloddarmen svarte 1 214 (53,6  %) og i utlodningsarmen svarte 1 268 (55,9  %). Figur 4 viser svarmønsteret for de ulike incentivarmene hos personer i screeninginvitert- og kontrollgruppen.

Figur 4  Andel som svarte på spørreskjemaundersøkelsen fordelt på screeninginviterte og kontrollgruppe og etter ulike incentiver

Powerpoint

Det var ingen signifikante forskjeller i svarprosent mellom de ulike incentivene totalt sett (p = 0,24), heller ikke innenfor kontrollgruppen (p = 0,67) eller de screeninginviterte (p = 0,29).

Diskusjon

Resultatene fra vår studie viser at bruk av økonomiske incentiver som mindre gaver (skrapelodd) eller utlodning av større gaver (nettbrett) ikke ga økt deltagelse i en medisinsk spørreundersøkelse utført i aldersgruppen 55 – 64 år.

Deltagelsen var 54,5  %. Det er lavere enn det som er rapportert fra tilsvarende undersøkelser i Norge tidligere (1, 6, 7, 27). Våre resultater viser at de som har avstått fra å delta i koloskopiscreening (screeninginviterte), hadde lavere svarprosent enn kontrollgruppen. Andelen av de screeninginviterte som svarte (43,5  %) var likevel betydelig høyere enn de 11  % som ble observert i en lignende gruppe av ikke-møtte i en tilsvarende spørreskjemastudie om risikofaktorer for kolorektal kreft i 2006 (25). Den høyere deltagelsen blant ikke-møtte i vår studie var overraskende, da omfang og tema for undersøkelsen var nokså likt det den tidligere undersøkelsen. Mulige forklaringer kan være at vår målgruppe besto av personer som var mellom fem og ti år eldre enn i den tidligere studien, at skjemaet vårt inneholdt færre spørsmål og at vi purret dem som ikke hadde svart.

Hensikten med spørreundersøkelser er å fremskaffe innsikt som ikke bare er gyldig for dem som har svart, men for en større gruppe mennesker. Dermed ønsker man at gruppen som svarer er så «lik» den større gruppen som mulig, altså at de utgjør et representativt utvalg. Som undersøker kan man kontrollere at de som inviteres til å delta i en spørreundersøkelse er representative ved å gjøre et tilfeldig utvalg. Men man kan ikke kontrollere at de som faktisk besvarer undersøkelsen er representative.

Høy svarprosent kan være en indikasjon på et mer representativt utvalg, men det er ingen garanti for at dette er riktig. Det kan fremdeles være personer med spesielle karakteristika som i liten grad er villig til å besvare undersøkelsen, og dette kan medføre måleskjevheter sammenlignet med om alle hadde svart. For eksempel er personer med lav sosioøkonomisk status og høy forekomst av livsstilsrelaterte sykdommer ofte underrepresentert (1, 2), hvilket gir kunstig lave forekomsttall for mange sykdommer. Slike skjevheter er mer tydelige ved måling av forekomst av en tilstand enn ved måling av sammenhenger mellom eksponering og et utfall (28).

I en Cochrane-oversikt om bruk av incentiver i spørreskjemaundersøkelser (ikke bare medisinske) var det større effekt av ubetingede incentiver som kunne brukes av deltagerne uavhengig om de svarte eller ikke (som med skrapeloddet i vår studie) enn av betingede incentiver som ble utlevert når spørreskjemaet var besvart (10). Våre resultater viste ingen signifikant effekt av det ubetingede incentivet (tikronersskrapeloddet). Det stemmer godt med resultatene fra en norsk studie fra 2006, der man ikke fant økt svarprosent etter utdeling av skrapelodd (22). I en annen norsk studie fra 2012 ble det imidlertid konkludert motsatt: Det å legge ved et skrapelodd ga 10  % høyere svarprosent enn ingen premie (21).

Tilbakemeldingene fra de som utførte purringene og telefonintervjuene var at mange deltagere var høyt motivert til å svare. Mange uttrykte at tarmkreft var et tema de var opptatt av og syntes det var viktig å forske på. Vi har dermed indikasjoner på at deltagerne i vår studie i utgangspunktet var relativt høyt indre motivert for å svare. Dette kan ha bidratt til mangelen på effekt av de ytre økonomiske incentivene. Andre faktorer som kan ha bidratt til mangel på effekt av incentivene er at studien ble utført i en aldersgruppe vi kan anta er mer bemidlede enn unge mennesker, de har råd til å kjøpe nettbrett og skrapelodd selv. Spørreskjemaet var dessuten relativt kort – vi kan anta at det krever mindre ytre motivasjon enn et langt, tidkrevende skjema.

Mer enn 40  % av de screeninginviterte valgte å svare på spørreskjemaet på tross av at de hadde avslått screeningundersøkelse med koloskopi. Vår forventning var at det skulle være stor samvariasjon mellom det å avstå fra screening og det å avstå fra å besvare spørreskjemaet. At denne samvariasjonen var mindre enn forventet, kan tyde på at seleksjonsmekanismene er ulike. Det kan være helsemessige eller praktiske grunner til at man ikke fikk gjort koloskopiscreening, for eksempel jobb eller vanskeligheter med transport, men at man likevel besvarte et spørreskjema som bare tok noen minutter og kunne gjøres hjemme. Det kan også være frykt for at koloskopi skal være en ubehagelig opplevelse, mens denne mekanismen ikke spiller inn for spørreskjemaundersøkelsen.

Vi fant ingen økt svarandel ved å yte incentiver til deltagerne i denne medisinske spørreskjemaundersøkelsen – verken incentiver som betinget deltagelse eller ubetingede incentiver hadde effekt. Derimot observerte vi en vesentlig effekt av telefonpurring av deltagere som ikke hadde svart, med mulighet for å besvare undersøkelsen over telefon. Denne økningen i svarandel var særlig uttalt blant de screeninginviterte, en gruppe som er vanskelig å nå med slike helseundersøkelser.

Hvorvidt telefonpurring er mer effektivt enn postal purring, og hvorvidt alternative besvarelsesmetoder i seg selv øker deltakelsen, må imidlertid undersøkes nærmere, sammen med eventuelle metodiske, økonomiske og etiske aspekter ved ulike alternativer. Ved planlegging av nye studier i tilsvarende befolkningsgrupper kan det imidlertid være hensiktsmessig å prioritere ressurser til purring og alternative svarformer fremfor å tilby incentiver.