Mammografiprogrammet er et organisert screeningprogram der alle kvinner i alderen 50 – 69 år som er bosatt i Norge blir invitert til mammografi hvert annet år. Den eksterne evalueringen av programmet, utført av Norges forskningsråd, konkluderte med at det reduserer dødeligheten av brystkreft med om lag 20 % hos de inviterte (1 ). For å utnytte potensialet som ligger i et organisert screeningprogram er det kostnadseffektivt at en stor del av målgruppen deltar. Dersom en høy andel kvinner møter til screening, kan det forventes en tilsvarende høy dødelighetsreduksjon i målgruppen – forutsatt at mammografiscreening reduserer brystkreftdødeligheten. Et høyt oppmøte er også gunstig i et samfunnsøkonomisk perspektiv, siden ressurser og kompetanse samles på færre enheter (2 ). Ressursbruken som kreves for å drive et offentlig helsetilbud er også lettere å forsvare når en stor andel av målgruppen benytter seg av tilbudet.
Om lag 75 % av de utsendte invitasjonene til Mammografiprogrammet resulterte i et oppmøte de første ti årene av programmets eksistens (3 ). Dette samsvarer med oppmøtet i andre europeiske land som har tilsvarende tilbud (4 ). I tillegg vet vi det ble, og fremdeles blir, utført et ukjent antall undersøkelser av kvinner med og uten symptomer både ved private institutter og ved sykehus med mammografivirksomhet (5 , 6 ). Det er sannsynlig at dette omfatter både dem som møter til screening og i tillegg ønsker hyppigere undersøkelser og kvinner som har reservert seg fra å motta invitasjoner til Mammografiprogrammet og foretrekker privat screening. Informasjon om dette er ikke tilgjengelig på individnivå.
Oppmøtet til Mammografiprogrammet varierte mellom de ulike fylkesområdene i perioden 1996 – 2005 (3 ). Målsettingen for denne deskriptive studien har vært å beskrive oppdaterte tall for oppmøte og oppmøtemønster i Mammografiprogrammet for perioden 2007 – 14 etter tid, fylkesområde og alder ved tidspunktet for invitasjonen.
Materiale og metode
Opplysninger om invitasjoner og påfølgende screeningundersøkelser i Mammografiprogrammet danner grunnlaget for studien. Data er hentet fra programmets database. Bruk av opplysninger er hjemlet i kreftregisterforskriften og helseregisterloven (7 ).
Informasjon om alle funn som blir gjort ved screening lagres i Mammografiprogrammets database. Det er mulig å reservere seg mot at opplysninger knyttet til normale funn blir lagret der. Normale funn betyr at det ikke oppdages brystkreft eller forstadier til brystkreft. Ved utgangen av 2014 var det 1,7 % av de inviterte og 2,0 % av dem som hadde møtt minst én gang som hadde reservert seg (8 ). Vi benyttet kun opplysninger fra kvinner som ikke hadde reservert seg.
Mammografiprogrammet ledes av Kreftregisteret. Programmet startet i fire fylker i 1996, ble gradvis utvidet og landsdekkende i 2005. Programmet er beskrevet mer i detalj i andre artikler og rapporter (3 , 8 ).
Screeningrundene
En screeningrunde varer i to år. Ved oppstart av en slik runde i et fylkesområde inviteres kvinner i fødselskohorter som tilsvarer aldersgruppen 50 – 69 år (8 ). Ulike tidspunkter for oppstart i fylkesområdene gjør at alder ved første invitasjon kan variere fra 48 til 53 år. Alle kvinnene vil motta totalt ti invitasjoner.
Invitasjonene
Kvinnene i målgruppen for programmet blir identifisert ved hjelp av folkeregisteret. De aktuelle kvinnene får et brev, enten i postkassen eller digitalt, med forslag til sted og tidspunkt for undersøkelsen. Vedlagt brevet er det et informasjonsskriv som beskriver programmet, muligheten for å reservere seg mot videre invitasjoner (invitasjonsstopp) samt fordeler og ulemper ved mammografiscreening. Kvinnene blir også informert om at de kan endre tidspunkt for undersøkelsen. Det kan gjøres ved å ringe et oppgitt telefonnummer eller sende en e-post til oppgitt adresse. De som ikke møter til oppsatt time, vil motta et påminnelsesbrev med nytt tilbud om å delta, 5 – 16 uker etter opprinnelig avsatt tid. Dersom kvinnen ikke møter, får det ingen konsekvenser med tanke på videre invitasjoner.
I studieperioden ble det sendt ut mer enn to millioner ordinære invitasjoner. Om lag 36 000 kvinner var registret med invitasjonsstopp ved utgangen av 2014 (8 ). Dette utgjør 4,0 % av målgruppen. Andelen varierte mellom fylkene, fra 1,0 % (Hordaland) til 8,3 % (Møre og Romsdal).
Egenandelen ved oppmøte i Mammografiprogrammet er i dag 227 kroner. Det dekker screeningundersøkelsen og eventuelle tilleggsundersøkelser. Beløpet kan ikke føres på egenandelskortet. Reisekostnader må dekkes av den enkelte kvinne.
Oppmøte
Screeningundersøkelsene blir utført på stasjonære og mobile enheter (busser) (8 ). Ved utgangen av 2014 var det 26 stasjonære og fire mobile enheter. Screeningmammogrammene blir tydet av to radiologer ved de brystdiagnostiske sentrene, uavhengig av hverandre.
Det er i dag 16 slike sentre i Norge. Områdene de dekker, følger i all hovedsak fylkesgrensene. Her utføres også etterundersøkelser av kvinner med suspekte mammografifunn (positivt screeningfunn) og eventuell videre behandling.
Statistiske analyser
Vi viser oppmøte etter fylkesområde, kalenderår for utsendelse av invitasjon og alder. Oppmøte etter invitasjon og etter invitasjon og påminnelse vises for perioden 2007 – 14. Beregning av gjentatt oppmøte er tuftet på invitasjons- og screeninghistorien til 529 414 kvinner som hadde mottatt minst to invitasjoner til programmet i perioden 2007 –14.
T-test er benyttet for å teste statistisk signifikans. En p-verdi < 0,05 ble betraktet som statistisk signifikant. STATA software, Version 13.0 (StataMP, StataCorp Texas, USA) ble benyttet til alle beregninger og i den grafiske fremstillingen.
Resultater
I studieperioden ble det registrert 1,6 millioner oppmøter hos 710 169 kvinner. Gjennomsnittlig oppmøte per screeningrunde var 75 % i studieperioden (tab 1). Mer enn 80 % av de inviterte kvinnene bosatt i Rogaland, Nordland og Sogn og Fjordane møtte, i Oslo var oppmøtet 62 %.
Tabell 1 Utsendte invitasjoner og påminnelser med påfølgende oppmøte i Mammografiprogrammet for inviterte kvinner (i prosent) for perioden 2007 – 14 etter fylkesområde
Ordinær invitasjon
Påminnelse
Totalt
Fylkesområde
Utsendt
Møtte
Utsendt
Møtte (av inviterte)
Møtte (av dem som er påminnet)
Møtte
Antall
(%)
Antall
(%)
(%)
(%)
Rogaland
175 203
(76,9)
38 732
(4,4)
(20,0)
(81,4)
Hordaland
196 752
(73,7)
50 780
(4,7)
(18,3)
(78,4)
Oslo
209 555
(55,6)
88 822
(6,1)
(14,3)
(61,6)
Akershus
26 485
(66,5)
8 563
(4,8)
(14,7)
(71,2)
Telemark
84 007
(68,7)
25 857
(5,2)
(16,9)
(73,9)
Agder
124 115
(73,3)
31 987
(4,9)
(18,8)
(78,2)
Troms og Finnmark
110 344
(75,3)
23 491
(3,1)
(14,4)
(78,4)
Østfold
128 798
(70,2)
36 815
(4,1)
(14,2)
(74,3)
Nordland
104 652
(78,1)
21 548
(2,6)
(12,6)
(80,7)
Buskerud
61 216
(72,6)
14 902
(4,1)
(16,7)
(76,6)
Trøndelag
190 611
(71,2)
53 819
(5,7)
(20,0)
(76,8)
Oppland
90 640
(69,9)
26 428
(4,1)
(13,8)
(73,9)
Møre og Romsdal
108 527
(67,5)
30 193
(4,4)
(15,7)
(71,9)
Sogn og Fjordane
48 588
(76,4)
11 130
(5,4)
(23,4)
(81,8)
Vestfold
110 095
(69,4)
32 067
(4,9)
(16,8)
(74,3)
Hedmark
96 779
(67,5)
30 511
(2,9)
(9,2)
(70,4)
Akershus Øst
145 700
(68,4)
44 239
(4,6)
(15,0)
(72,9)
Akershus Vest
27 414
(66,5)
8 888
(5,1)
(15,5)
(71,5)
Vestre Viken
102 888
(69,2)
29 678
(4,7)
(16,2)
(73,8)
Totalt
2 142 369
(70,1)
608 450
(4,6)
(16,1)
(74,7)
Oppmøtet etter ordinær invitasjon var 70 % (tab 1). De som ikke møtte, fikk en påminnelse, hvorpå 16 % møtte. Dette økte oppmøtet hos de inviterte fra 70 % til 75 %.
Oppmøtet var statistisk signifikant høyere hos kvinner i alderen 62 – 67 år enn for de yngste kvinnene som ble invitert for første gang (p < 0,05) (fig 1). Det gjennomsnittlige oppmøtet var statistisk signifikant lavere i 2012 (73 %) enn i perioden 2007 – 08 (75 %). Fra 2012 til 2014 fant vi en statistisk signifikant økning i oppmøtet til 75 % (p < 0,05). Om lag 15 % av alle undersøkelsene ble gjennomført på mobile enheter, hvor oppmøtet var statistisk signifikant høyere enn ved stasjonære enheter, henholdsvis 80 % og 74 % (p < 0,05).
Figur 1 Oppmøte i Mammografiprogrammet i prosent etter toårsaldersgrupper for perioden 2007 – 14
Siden oppstart av programmet og frem til 2014 har 84 % av de inviterte kvinnene møtt minst én gang. Det er en sterk sammenheng mellom oppmøte ved foregående invitasjon og den aktuelle invitasjonen. Av kvinnene som møtte forrige gang de ble invitert, møtte 90 %, sammenlignet med 28 % av dem som ikke møtte gangen før.
Diskusjon
Mellom 73 % og 76 % av invitasjonene som ble sendt til kvinner i målgruppen for Mammografiprogrammet i studieperioden førte til et oppmøte. Oppmøtet var høyest i Rogaland, Nordland og Sogn og Fjordane og lavest i Oslo. Kvinner i 60-årene hadde det høyeste oppmøtet. Utsendelse av påminnelse økte oppmøtet fra om lag 70 % til 75 %. 90 % av kvinnene som møter til screening, møtte også etter neste invitasjon.
Både den norske og den europeiske kvalitetsmanualen indikerer at det er nødvendig med en oppmøterate på minst 75 % for at et mammografiscreeningprogram skal være kostnadseffektivt (9 , 10 ). Oppmøtet i Mammografiprogrammet er i henhold til anbefalingene og synes å være stabilt i studieperioden, med unntak av 2012. At oppmøtet falt i en periode, kan blant annet skyldes at negative aspekter ved mammografiscreening var fremtredende i medienes omtale av programmet. Oppmøtet varierer mellom 19 % og 89 % i andre europeiske land (4 ). I England, Nederland, Danmark og Sverige, som alle har en struktur for screeningen som er sammenlignbar med den norske, varierer oppmøtet mellom 73 % og 89 % (4 ).
I Oslo møtte om lag 62 % av de inviterte kvinnene i studieperioden. Byen har en av de høyeste ratene av kvinner som er registrert med invitasjonsstopp. Man kan derfor anta at det reelle oppmøtet blant alle kvinner i målgruppen er noe lavere, ettersom kun inviterte kvinner inngår i vårt tallmateriale. Også i andre land rapporteres det lavere oppmøteandel i storbyene (11 , 12 ). Årsakene til det lave oppmøtet i Oslo kan være tilgang til private institutter (6 ).
Tall fra Statistisk sentralbyrå viser også at innvandrerandelen av kvinner i aldersgruppen 45 – 79 år er omtrent dobbelt så høy i Oslo som i Rogaland, henholdsvis 21 % og 11 % (13 ). Studier fra Danmark og fra Sverige viser at det hos innvandrerkvinner er lavere oppmøte enn hos innfødte (14 , 15 ). Så vidt vi vet, finnes det ingen studier på dette fra Norge. En høy andel innvandrerkvinner i målgruppen kan derfor være én mulig årsak til det lave oppmøtet. Kreftregisteret og Mammografiprogrammet i Oslo har samarbeidet om ulike tiltak for å øke oppmøtet i minoritetsgrupper. Tiltakene er iverksatt uten hensikt å kunne evalueres.
Oppmøtet er spesielt lavt hos førstegangsinviterte kvinner. Dette er også rapportert fra Sverige (16 ). Kreftregisteret har, i samarbeid med flere fylkessentre, testet og evaluert effekten av å sende informasjon om screeningprogrammet til kvinner 3 – 18 måneder før de skal motta første invitasjon. I Oppland og i Oslo var oppmøtet i denne aldersgruppen 4 – 5 % høyere etter denne intervensjonen enn ved foregående screeningrunde (8 ), men i andre fylkesområder så man ingen slik assosiasjon.
Styrker og begrensninger
Kvinner som møter til mammografi utenfor screeningprogrammet er ikke inkludert i denne studien. Data knyttet til bruk av mammografi utenfor det offentlige programmet er ikke tilgjengelige i dag, noe som gjør det vanskelig å kartlegge den totale bruken av mammografi i Norge. Mangel på slike data representerer en svakhet ved studien.
Komplette data i Mammografiprogrammets database og bruk av 11-sifret fødselsnummer styrker denne studien.
Konklusjon
Årlig møter om lag 75 % av de inviterte kvinnene til screening i Mammografiprogrammet. Gjennomsnittlig oppmøte har vært stabilt i studieperioden, med lavest oppmøte i 2012. i Rogaland, Sogn og Fjordane og Nordland er oppmøtet over 80 %, i Oslo er det om lag 62 %. Oppmøtet avhenger av hvorvidt kvinnene møtte til screening ved forrige invitasjon. For kvinnene som møtte ved forrige invitasjon møter 90 % ved neste invitasjon, sammenlignet med 28 % blant kvinner som ikke møtte ved forrige invitasjon.
