Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er en statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Den ble opprettet i 1988, som en midlertidig ordning, og lovfestet ved at pasientskadeloven trådte i kraft i 2003.
Etaten behandler erstatningskrav fra pasienter som mener de har fått en skade med påfølgende økonomisk tap etter behandlingsfeil i helsetjenesten. Med hjelp fra relevante sakkyndige fatter Norsk pasientskadeerstatning vedtak om innvilgelse eller avslag, og i tilfelle innvilgelse fastsetter de også erstatningsbeløpets størrelse. Saksbehandlingen er gratis.
Hovedmålet med opprettelsen var å styrke pasienters erstatningsrettslige vern når det gjaldt økonomiske tap. Man ønsket også å redusere behovet for sivilrettslige saker mot enkeltleger og institusjoner. Med vedtak av pasientskadeloven i 2001 (1 ) er all offentlig helsetjeneste dekket av denne ordningen. I tillegg er fra 2009 private tjenesteytere, som private sykehus og leger med avtale med det offentlige, også blitt en del av ordningen.
For å få erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning må fire punkter være oppfylt (2 , 3 ) (ramme 1). Det er altså slik at selv om pasienten får medhold i klagen, kan utbetalingssummen være kr 0 hvis vedkommende ikke har lidd noe økonomisk tap – fordi skaden må ha ført til et tap på minst 10 000 kroner (5 000 kroner for skader meldt før 1.1. 2016) eller en varig medisinsk invaliditet på minst 15 %.
RAMME 1
Alle fire krav må være oppfylt for det skal gis erstatning
Pasientskaden må skyldes behandlingen (det må være sannsynlighetsovervekt for at det er årsakssammenheng mellom behandlingen og skaden)
Det må som hovedregel ha vært en svikt i behandlingen (den har ikke vært i tråd med god medisinsk praksis)
Skaden må ha ført til et økonomisk tap på minst 10 000 kroner (5 000 kroner for skader meldt før 1.1.2016) eller en varig medisinsk invaliditet på minst 15 %
Skaden må ikke være foreldet
I tillegg inneholder pasientskadeloven også en viktig unntaksbestemmelse, som kan brukes der det ikke foreligger svikt ved ytelsen av helsehjelp eller objektivt ansvar. I henhold til denne bestemmelsen kan det ytes erstatning når pasientskaden er særlig stor eller særlig uventet og ikke kan anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere (1 , 2 ).
Vi ønsket å se på saker behandlet i perioden 2001 – 14 innenfor fagområdet anestesiologi. Spesielt var vi interessert i bruk av nerveblokader som avstedkommer erstatningskrav overfor Norsk pasientskadeerstatning – hvordan disse kravene vurderes, hvilke konsekvenser skadene har hatt og om noen forbedringsområder kan identifiseres.
Perioden 2001 – 14 ble valgt fordi pasientskadeloven ble vedtatt i 2001 og statistikkregistreringen i Norsk pasientskadeerstatning ble forbedret fra dette året, blant annet med overgangen fra ICD-9 til ICD-10.
Materiale og metode
Norsk pasientskadeerstatning har tillatelse til å oppbevare data etter pasientsamtykke som gis i forbindelse med at pasienten søker erstatning og i henhold til arkivloven (4 ). Hovedforfatter fikk tilgang til anonymiserte data fra pasientdatabasen.
Fra denne ble saker innenfor fagområdet anestesiologi (dvs. hendelser der anestesileger har vært involvert) med vedtaksdato fra perioden 1.1. 2001 – 31.12. 2014 og med kode for sentrale og perifere blokader (spinalanestesi, epiduralanestesi, kombinert spinal- og epiduralanestesi, sakralanestesi, nerveblokader) trukket ut, sammen med en rekke andre variabler som kjønn, alder, type anestesi, diagnose, skadetype, skadelokalisering, erstatningsbeløp og tekster som beskriver behandling og skade. Videre systematisering av sakene ble gjort på bakgrunn av opplysningene i saksresymeene.
Dessuten ble alle sakkyndige rapporter vedrørende disse sakene avidentifisert ved at personsensitive data som navn og personnummer ble fysisk fjernet fra rapportene av en ansatt ved Norsk pasientskadeerstatnings seksjon for pasientsikkerhet og statistikk og kopiert på nytt. Deretter ble de gjennomgått i detalj. I tillegg ble det innhentet opplysninger om medhold, avslag og utbetalingsbeløp vedrørende alle saker som ble behandlet i denne perioden.
Resultater
Innenfor fagområdet anestesiologi ble det behandlet 940 saker, 2,1 % av alle saker behandlet i Norsk pasientskadeerstatning i denne perioden. Av disse fikk 256 (27 %) medhold og 684 (73 %) avslag.
Det ble funnet totalt 339 pasientskadesaker (0,8 % av alle saker i perioden) vedrørende blokader: 149 spinalanestesier, 142 epiduralanestesier, 21 kombinerte spinal- og epiduralanestesier samt 27 perifere nerveblokader. Gruppen klagere besto av 236 kvinner og 103 menn. Gjennomsnittsalderen var 47 år (SD +17,9, spredning 12 – 92 år). Antall saker varierte fra år til år, men det var ingen spesiell økning i blokadesaker (fig 1). Det var flest saker innenfor ortopedisk kirurgi, deretter kom saker vedrørende obstetrikk (tab 1).
Figur 1 Antall saker innklaget til Norsk pasientskadeerstatning fra og med 2001 til og med 2014 vedrørende sentrale og perifere nerveblokader utført av anestesileger, inndelt etter hvorvidt klager fikk medhold eller avslag
Tabell 1 Antall saker innklaget til Norsk pasientskadeerstatning fra og med 2001 til og med 2014 vedrørende sentrale og perifere nerveblokader utført av anestesileger fordelt på fagområder
Vedtak
Fagområde
Avslag
Medhold
Totalt
Medhold (%)
Ortopedisk kirurgi
85
43
128
33
Obstetrikk
77
17
94
18
Urologi
27
7
34
21
Gastrokirurgi
17
11
28
39
Gynekologisk kirurgi
16
6
22
27
Karkirurgi
8
7
15
47
Generell kirurgi
5
6
11
55
Annet
4
3
7
43
Totalt
239
100
339
29
100 erstatningssøkere (29 %) fikk primært medhold i erstatningskravet, men antallet økte ytterligere etter syv omgjøringer på bakgrunn av klage og ny behandling. I samme tidsperiode ble det fattet totalt 44 701 vedtak i Norsk pasientskadeerstatning, der 35 % fikk medhold. Det var variasjon i hvor stor andel som fikk medhold i den aktuelle tidsperioden. Det er en tendens til at det er flere som får avslag (spesielt fra 2005), men tallene er små.
Erstatningssøksmålene var fordelt på følgende skadetyper: 93 perifere nerveskader, 67 sentrale nerveskader, 66 ryggsmerter, 23 hodepineplager, åtte inkontinensskader og 82 «andre». I flere tilfeller var det klaget over flere ulike plager der skadetypen kan være sammensatt eller ikke helt klarlagt.
I 239 saker der klageren primært fikk avslag, var dette begrunnet med «ikke årsakssammenheng» hos 60 % og «ikke svikt i behandlingen» hos 39 %. I 100 saker der klageren fikk medhold, var begrunnelsen «svikt i behandlingen» hos 50 % og infeksjon hos 16 %. «Infeksjonsbegrepet» inkluderte både lokal infeksjon, meningitt, sepsis og epidural abscess. 27 % av pasientene fikk medhold på grunn av bruk av «unntaksbestemmelsen». Medhold og avslag fordelt på type saker er vist i tabell 1.
Fire av sakene vedrørende blokader behandlet av Norsk pasientskadeerstatning gjaldt pasienter som døde. Tre av disse døde av årsaker relatert til blokadene, og det ble gitt medhold i erstatningskravet. En pasient døde av annen årsak, og der ble det ikke gitt medhold.
Ni pasienter hadde fått epidurale hematomer eller epidurale abscesser etter bruk av epidural- eller spinalanestesi. Alle ni fikk medhold, åtte på grunn av svikt (forsinket diagnostikk) og en pasient ut fra «unntaksbestemmelsen».
Det ble utbetalt til sammen 82 millioner kroner i erstatning, hvilket utgjorde ca. 1 % av de totale utbetalingene fra Norsk pasientskadeerstatning i denne perioden. Gjennomsnittlig utbetaling til pasienter som fikk medhold etter blokader var kr 822 974, mens gjennomsnittet for utbetaling av alle sakene i Norsk pasientskadeerstatning var kr 582 000. Størrelsen på utbetalingen varierte fra kr 0 til kr 10 000 000. Median utbetaling var kr 347 500, hvilket illustrerer at mange utbetalinger var relativt små. 40 % av pasientene som fikk medhold, fikk kr 500 000 eller mer. De største utbetalingene gjaldt skadesaker ved bruk av blokader innenfor området ortopedi (fig 2).
Figur 2 Totale utbetalinger i saker innklaget til Norsk pasientskadeerstatning fra og med 2001 til og med 2014 vedrørende sentrale og perifere nerveblokader utført av anestesileger, fordelt på fagområder
De sakkyndige rapportene fra den første del av tidsperioden var ikke så nøyaktige og utfyllende som de senere – det var ikke like lett å oppspore hva slags utredning pasienten hadde gjennomgått i forbindelse med skaden. Ut fra de tilgjengelige dokumentene har vi funnet at 83 pasienter har vært til nevrologisk vurdering og 39 til nevrofysiologisk utredning.
Diskusjon
Det ble funnet totalt 339 pasientskadesaker vedrørende blokader, hvilket utgjorde 0,8 % av alle saker meldt til Norsk pasientskadeerstatning i denne perioden. I 32 % av sakene fikk pasienten medhold. Disse fikk utbetalt til sammen 82 millioner kroner, hvilket utgjorde ca. 1 % av de totale utbetalingene fra Norsk pasientskadeerstatning. «Ikke årsakssammenheng» var den vanligste begrunnelse for avslag, mens «svikt i behandlingen» var den vanligste begrunnelsen for medhold.
Det har vært en jevn økning i innklagede saker. Veksten i saksmengden kan skyldes flere forhold. To viktige faktorer er økende kjennskap til ordningen og utvidelse av ordningen opp gjennom årene. Deler av primærhelsetjenesten og psykiatrien kom med i 1992, resten gjennom ikrafttredelsen av pasientskadeloven i 2003. Privat helsetjeneste ble inkludert i 2009 (1 ).
Anestesisaker utgjør en liten del av behandlede saker. Innenfor anestesiområdet er tannskader vanligst (5 ), men en tredel av anestesisakene gjelder sentrale og perifere blokader. Det er rapportert at sentrale og perifere nerveblokader kan gi alvorlige og varige skader (6 – 8 ), og det er derfor viktig å se på disse.
Resymeene av de ferdigbehandlede sakene fra Norsk pasientskadeerstatning besto av korte tekster av varierende kvalitet og ga derfor begrenset med informasjon. De sakkyndige rapportene varierte også betydelig, men det kan se ut som de stadig er blitt bedre i løpet av undersøkelsesperioden. Dette gjorde at klassifiseringen av sakene i noen grad ble skjønnsmessig. Vi har ikke gjort noen systematisk vurdering av de sakkyndige uttalelsene eller av selve saksbehandlingen. Fullt innsyn i alle saker ville forutsette samtykke fra hver enkelt av de 339 søkerne, noe som ikke ble forsøkt innhentet.
Mangler i deler av den standardiserte informasjonen utgjør den største svakheten i vår studie. Imidlertid er studiens styrke at den gir et komplett bilde av hvilke anestesirelaterte saker Norsk pasientskadeerstatning har behandlet over en lang tidsperiode. Pasientskader knyttet til sentrale og perifere blokader kan være vanskelig å få oversikt over, da pasientene ofte tilhører og primært blir behandlet av en annen fagprofesjon enn anestesiologien. Også av den grunn er det viktig å analysere systematisk saker meldt til Norsk pasientskadeerstatning innen dette området.
Vi har dessverre ikke opplysninger om totalt antall nerveblokader som blir utført i Norge. Fra Finland er det stipulert at det utføres 1,4 millioner nevraksiale blokader (epidural- og spinalanestesier) per år (9 ). I Sverige er det stipulert at det utføres 1,96 millioner nevraksiale blokader per år (10 ). Tar man gjennomsnittet for disse to land og beregner i forhold til befolkningstall, skulle dette medføre at vi i Norge utfører 1,19 millioner nevraksiale blokader per år, hvilket utgjør 16,66 millioner blokader i den 14-årsperioden der det ble meldt 339 saker til Norsk pasientskadeerstatning.
På bakgrunn av disse data er det ikke mulig å si noe om forekomsten av skader ved bruk av perifere og sentrale blokader, da det ikke systematisk er registrert skader og komplikasjoner ved bruk av anestesiologiske nerveblokader. Sigurd Fasting har omtalt risikoen ved anestesi i en artikkel i Tidsskriftet (11 ) og henviste til ikke-publiserte erfaringer vedrørende nerveskader ved regionalanestesi, men generelt vet vi lite om denne type skader i Norge.
I internasjonal litteratur varierer forekomsten av alvorlige nevrologiske skader ved bruk av sentrale blokader, men den ligger i området 1 : 10 000 – 20 000 (12 – 14 ). Forekomsten av perifere blokader er usikker, men er beskrevet til å ligge på 3 – 4 per 10 000 blokader (13 ).
339 pasientskadesaker i løpet av 14 år, en periode der det mest sannsynlig er satt i nærheten av 16 millioner blokader, er ikke noe stort tall. Av disse fikk 107 klagere medhold og 232 avslag (etter klage og ny behandling). Men der det ble gitt medhold, var skadene ofte svært alvorlige og førte til store utbetalinger.
Unntaksbestemmelsen kan brukes selv om det ikke foreligger svikt ved ytelsen av helsehjelp eller objektivt ansvar. Bestemmelsen ble brukt hos 27 % av pasientene som primært fikk medhold. Beløpene varierte. Det var ikke alltid sammenheng mellom skadens størrelse og utbetalt beløp – fordi det er pasientens økonomiske tap som skal dekkes.
Melding av krav til Norsk pasientskadeerstatning er avhengig av at pasientene kjenner til muligheten for å søke om erstatning og velger å benytte seg av denne adgangen. Helsepersonell har plikt til å informere om muligheten til å søke erstatning når noen er blitt påført en skade eller en alvorlig komplikasjon i forbindelse med medisinsk behandling (1 ). Vi vet lite om hvorvidt leger unnlater å opplyse om dette og eventuelt årsaken til det.
Den sakkyndige vurderingen skal svare på mandatet slik at saksbehandler kan avgjøre om vilkårene for å få erstatning er oppfylt eller ikke. Siden det ikke ble funnet årsakssammenheng hos 60 % og ikke svikt i behandlingen hos 39 % av dem som primært fikk avslag, kan det tyde på at mange av pasientene meldte plager og symptomer som ikke var relatert til våre prosedyrer og/eller at behandlingen med blokadene ble gjort i henhold til god medisinsk praksis. Det er imidlertid lett å forstå at det kan være vanskelig for pasienten å begripe en sammenheng (eller mangel på sammenheng) mellom sine plager og prosedyrer som ble utført på sykehuset.
Andelen som klager på vedtaket ligger på mellom 40 % og 50 %. For pasientens del koster det ikke noe å klage, og det er ikke overraskende at mange benytter seg av muligheten. Ifølge hjemmesiden til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) (15 ) blir ca. 13 % av de påklagede sakene omgjort. Andelen omgjøringer er lavere for pasientskader vedrørende nerveblokader (personlig meddelelse).
Det er etablert flere arenaer for melding av pasientskader – i den hensikt å lære av uønskede hendelser (lokale avviksmeldingssystemer, diverse offentlige meldeordninger) (16 , 17 ). Men i de fleste av meldesystemene er det profesjonen som melder, mens saker i Norsk pasientskadeerstatning er meldt av pasienter og deres pårørende. Dette gjør at analyse av saker her er et viktig supplement til analyser av saker meldt til andre systemer.
Ved gjennomgang av de 339 sakene sitter vi igjen med et inntrykk av at dokumentasjonen av prosedyren ofte er mangelfull og utredningen av skaden for dårlig. Dette gjør at behandlingen av en innklaget sak kan være vanskelig å bedømme.
Der man har mistanke om alvorlig, akutt skade etter nevraksiale blokader (f.eks. epiduralt hematom), finnes gode retningslinjer som bør følges (18 ). En godt ført anestesijournal er særdeles viktig. Der skal det beskrives hvilken teknikk som er brukt, antall innstikk, medikament og konsentrasjon, problemer og eventuelt komplikasjoner. En postoperativ oppfølging av enhver pasient som har fått en nerveblokade er nødvendig, med systematisk dokumentasjon av effekt og eventuelt bivirkninger (12 , 19 ).
Ved mistanke om komplikasjon i form av nerveskade etter utførte sentrale eller perifere blokader bør man henvise til nevrolog for vurdering. Dette gjelder pasienter med tegn til pareser og/eller sensibilitetsforstyrrelser, gangvansker og symptomer på blære-/rectumforstyrrelser.
Nevrolog vil vurdere indikasjon for spinal MR-undersøkelse og/eller nevrofysiologisk undersøkelse med EMG/nevrografi (unntaksvis supplert med termotest), avhengig av om det foreligger tegn til sentrale og/eller perifere utfall ved den kliniske nevrologiske undersøkelsen. Ved tegn til perifere utfall i en ekstremitet er det indikasjon for EMG/nevrografi. En negativ EMG/nevrografi kan ikke utelukke rotskade, her vil den kliniske nevrologiske undersøkelsen være den viktigste, i kombinasjon med spinal MR-undersøkelse.
Termotest er en semiobjektiv undersøkelse og må alltid tolkes i kombinasjon med klinisk nevrologisk undersøkelse. Indikasjon for termotest bør vurderes av nevrolog. Det er kun noen større sykehus i Norge som tilbyr denne undersøkelsen. Ingen av de nevrofysiologiske undersøkelsene vil alene kunne si noe sikkert om skademekanismen, de kan kun gi mulighet for å dokumentere en nerveskade i noen tilfeller.
Konklusjon
Komplikasjoner med bruk av perifere og sentrale nerveblokader utgjør en liten del av sakene behandlet i Norsk pasientskadeerstatning. Av 339 saker fikk bare 107 klagere medhold, men der det ble gitt medhold, var skadene ofte alvorlige og har ført til store utbetalinger.
At så liten andel fikk medhold, kan tolkes som at pasientene melder plager og symptomer som ikke er relatert til behandlingsprosedyren, eller at behandlingen med blokadene er gjort i henhold til god medisinsk praksis. Det er på bakgrunn av disse data ikke mulig å si noe om forekomsten av skader ved bruk av perifere og sentrale blokader i Norge.
