Borreliose er en vektorbåren zoonose som kan forårsakes av smitte med spirocheten Borrelia burgdorferi etter flåttbitt (1). Tidlig lokalisert sykdom inkluderer erythema migrans, og omkring halvparten vil ha allmennsymptomer som feber, myalgi, lymfadenopati og hodepine (2).
Lyme-nevroborreliose er den vanligste disseminerte formen for borreliose i Europa. Tilstanden er rapportert hos 3 – 12 % av dem med ubehandlet tidlig lokalisert sykdom, vanligvis fire til åtte uker etter flåttbitt, men både tidligere og senere debut kan forekomme (3 – 7). Det vanligste kliniske bilde ved Lyme-nevroborreliose er Bannwarths syndrom, som består av perifer facialisparese eller øyemuskelparese, radikulitt med symptomer i form av radierende smerter, følelsesendringer og/eller lammelser samt funn av lymfocytter i spinalvæsken (7, 8). Hos barn er det vanlig med facialisparese og lavgradige meningittsymptomer uten radikulitt (9). I sjeldnere tilfeller av Lyme-nevroborreliose kan det oppstå perifere nevropatier, kognitiv påvirkning, cerebellær ataksi, encefalitt og myelitt (1, 7).
I Norge benytter man europeiske retningslinjer for diagnostikk av Lyme-nevroborreliose. De krever nevrologiske symptomer forenlig med sykdommen og spinalpunksjon med funn av pleocytose og positiv antistoffindeks som tegn på intratekal antiborreliaantistoffproduksjon (ramme 1) (10). Hos 10 – 30 % av dem med symptomvarighet på under seks uker finner man ikke borreliaantistoffer i spinalvæsken eller i serum, noe som gjør diagnostikken i tidlig fase utfordrende (11).
RAMME 1
Europeiske retningslinjer for diagnostikk av Lyme-nevroborreliose (10)
Kriterier
Nevrologiske symptomer forenlig med Lyme-nevroborreliose uten annen opplagt årsak
Pleocytose i spinalvæske
Positiv antistoffindeks som tegn på intratekal antiborreliaantistoffproduksjon
Tolkning
3 av 3 kriterier: Sikker Lyme-nevroborreliose
2 av 3 kriterier: Mulig Lyme-nevroborreliose
1 av 3 kriterier: Ingen Lyme-nevroborreliose
Etter gjennomgått og behandlet Lyme-nevroborreliose kan 28 – 50 % utvikle post-Lyme-sykdomssyndrom (PLSD), som innebærer utmattelse (fatigue), nevropsykologiske plager og dårligere livskvalitet (12, 13). Diagnostiske kriterier for denne tilstanden er blitt foreslått, men det råder fremdeles usikkerhet og kontroverser rundt årsak, diagnostikk og klinisk betydning (14 – 16).
I 2015 ble det registrert 425 tilfeller av disseminert borreliose, nevroborreliose, Lyme-karditt, Lyme-artritt m.m. i Norge (17). Langs kysten av Agderfylkene kan opptil 31,1 % av flåtten være bærere av ulike Borrelia-arter, og området betraktes som høyendemisk (18).
Ved Sørlandet sykehus har man registrert en økning av henvisninger der det er spørsmål om Lyme-nevroborreliose de siste årene. Vi ønsket å undersøke hvilke symptomer disse pasientene hadde, hvor lenge de hadde hatt symptomene, hvilke spinalvæskefunn som ble gjort og endelig diagnose.
Materiale og metode
Pasienter
Journalene til alle polikliniske og innlagte pasienter som ble spinalpunktert ved Nevrologisk avdeling, Sørlandet sykehus i Arendal i tidsrommet 1.1. 2013 – 31.12. 2013 ble gjennomgått. Fra henvisningsskriv, polikliniske notater, laboratoriesvar og epikriser ble det registrert henvisningsårsak, anamnese på flåttbitt, symptomer, symptomvarighet, funn i spinalvæsken, endelig diagnose, behandling og komplikasjoner.
Pasientene ble sortert i to grupper. Den ene gruppen presenterte symptomer typiske for Lyme-borreliose som inkluderte radikulitt, perifer facialisparese eller andre sentralnervøse symptomer. Den andre gruppen besto av pasienter som presenterte uspesifikke symptomer som tretthet/fatigue, svimmelhet, konsentrasjonsvansker, myalgier, uspesifikke parestesier og tensjonslignende hodepine. Inndelingen ble gjort av førsteforfatter.
Datamateriale
I den oppgitte perioden ble det utført totalt 240 spinalpunksjoner, der 140 (58 %) var i forbindelse med utredning for mulig Lyme-nevroborreliose. Disse 140 inkluderer ikke pasienter der spinalvæsken ble undersøkt for borreliaantistoffer som ledd i utredning av annen sykdom, som demens, multippel sklerose og kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Til sammen ble 100 pasienter ekskludert.
Det var utført analyser for borreliaantistoffer i serum og samtlige spinalvæskeprøver var sendt til analyse for borreliaantistoffer og antistoffindeks for påvisning av intratekal antistoffproduksjon samt undersøkelse av celler og protein i spinalvæsken. Alle analysene var utført ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved Sørlandet sykehus, som er referanselaboratorium for borreliaanalyser i Norge.
For serum og spinalvæske benyttes Siemens Enzygnost Lyme link VlsE/IgG og Siemens Enzygnost Borreliosis IgM. IgG-antistoffindeks beregnes i henhold til Riebers metode (11). Borrelia-IgG i serum angis i prosent av grenseverdien (% av cut-off), der grenseverdien er laveste mulige positive verdi. Denne verdien blir beregnet for hvert enkelt oppsett og varierer. Ved lave verdier, f.eks. 200 % av grenseverdien, er det større fare for at påviste antistoff ikke er spesifikt rettet mot Borrelia enn ved resultater som ligger høyere, for eksempel 800 % av grenseverdien (19). Data ble analysert i IBM SPSS 22.0.
Etikk
Studien er lagt frem for regional etisk komité og ble vurdert som ikke meldepliktig. Den ble godkjent av forskningsleder ved Sørlandet sykehus.
Resultater
Av de 140 pasientene fikk seks diagnosen sikker Lyme-nevroborreliose og to diagnosen mulig Lyme-nevroborreliose. Gjennomsnittsalderen i denne gruppen var 48 år, og det var 53 % kvinner. Det var ingen signifikant forskjell i alder og kjønn i henhold til symptomer og endelig diagnose.
Av de 30 pasientene i gruppen med typiske symptomer var det seks som hadde sikker Lyme-nevroborreliose og én som hadde mulig Lyme-nevroborreliose. Av de 110 pasientene med uspesifikke nevrologiske symptomer var det én pasient der tilstanden ble tolket som mulig Lyme-nevroborreliose (tab 1).
|
Tabell 1 Antall personer som fikk diagnosen Lyme-nevroborreliose av pasienter med eller uten typiske symptomer hos dem som var henvist for utredning for mulig Lyme-nevroborreliose og spinalpunktert ved Nevrologisk avdeling, Sørlandet sykehus, Arendal, i perioden 1.1. 2013 – 31.12. 2013
|
|
|
Ingen Lyme-nevroborreliose
|
Mulig Lyme-nevroborreliose
|
Sikker Lyme-nevroborreliose
|
Totalt
|
|
Uspesifikke nevrologiske symptomer
|
109
|
1
|
0
|
110
|
|
Typiske symptomer på Lyme-nevroborreliose
|
23
|
1
|
6
|
30
|
|
Totalt
|
132
|
2
|
6
|
140
|
Av de pasientene som ikke fikk diagnosen hadde 52 % myalgier, 43 % tretthet/fatigue og 42 % uspesifikke parestesier. 8 % hadde hatt flåttbitt i løpet av de siste tre måneder og 5 % hadde hatt utslett suspekt på erythema migrans. I denne gruppen var det 45 % som hadde hatt symptomer i under tre måneder og 30 % som hadde hatt symptomer i over 12 måneder (tab 2). Av de åtte som fikk diagnosen sikker eller mulig Lyme-nevroborreliose, hadde 63 % perifer facialisparese og 50 % radikulitt og parestesier med utbredelse i dermatom. Ingen oppga å ha hatt erythema migrans. To av de åtte hadde anamnese på flåttbitt i løpet av de siste tre månedene.
|
Tabell 2 Antall med ulike symptomer og symptomvarighet ved sikker eller mulig Lyme-nevroborreliose og ingen Lyme-nevroborreliose hos dem som var henvist for utredning for mulig Lyme-nevroborreliose og spinalpunktert ved Nevrologisk avdeling, Sørlandet sykehus, Arendal, i perioden 1.1. 2013 – 31.12. 2013
|
|
|
Sikker eller mulig Lyme-nevroborreliose (n = 8)
|
Ingen Lyme-nevroborreliose (n = 132)
|
|
Symptomer
|
|
Hjernenerveutfall
|
5
|
16
|
|
Radikulitt
|
4
|
11
|
|
Parestesier
|
4
|
55
|
|
Myalgier
|
3
|
69
|
|
Tensjonslignende hodepine
|
3
|
45
|
|
Tretthet
|
1
|
57
|
|
Svimmelhet
|
1
|
39
|
|
Meningittsymptomer
|
0
|
1
|
|
Konsentrasjonsproblemer
|
0
|
28
|
|
Flåttbitt siste 3 måneder
|
2
|
8
|
|
Erythema migrans
|
0
|
6
|
|
Symptomvarighet
|
|
< 1 md.
|
4
|
36
|
|
1 – 3 md.
|
2
|
23
|
|
3 – 6 md.
|
1
|
10
|
|
6 – 12 md.
|
0
|
15
|
|
> 12 md.
|
0
|
40
|
|
Ukjent
|
1
|
8
|
24 % av pasientene som ble henvist til utredning for Lyme-nevroborreliose på bakgrunn av nyoppstått perifer facialisparese fikk diagnosen sikker eller mulig sykdom Alle de seks som fikk diagnosen sikker Lyme-nevroborreliose, hadde positive borrelia-IgG-antistoffer i serum, med en verdi på over 650 % av grenseverdien.
Diskusjon
I vår undersøkelse fant vi at 79 % av dem som ble henvist til utredning med spinalpunksjon for Lyme-nevroborreliose, ikke hadde vanlige symptomer på tilstanden – de ble henvist på grunn av uspesifikke nevrologiske symptomer som langvarig tretthet, uspesifikke parestesier, konsentrasjonsproblemer og myalgier. Denne pasientgruppen hadde liten sannsynlighet for å få diagnosen.
Mange av dem som fikk diagnosene sikker eller mulig Lyme-nevroborreliose, hadde hatt symptomer i under tre måneder, og ingen hadde hatt symptomer i mer enn seks måneder. Dette kan indikere at lengre tid med uspesifikke plager gjør diagnosen Lyme-nevroborreliose mindre sannsynlig. Symptomene ved tilstanden er oftest av en slik art at pasientene oppsøker lege relativt raskt og utredning blir startet. Av dem som ikke hadde typiske symptomer, var det en stor andel som hadde hatt plager i over ett år. Ingen av disse fikk diagnosen.
Internasjonalt blir det diskutert om det er nødvendig med spinalpunksjon for å kunne stille diagnosen Lyme-nevroborreliose. I USA er dette ikke påkrevd, men i Europa krever man funn i spinalvæsken (7, 10, 20, 21). Av enkelte leger og pasienter blir det argumentert for at Lyme-nevroborreliose kan diagnostiseres ut fra symptomer alene, også uspesifikke symptomer som tretthet, myalgier og hodepine, og ved bruk av ikke-validerte tester (15, 22). Uspesifikke symptomer er vanlig i normalbefolkningen, og manglende dokumentasjon på at dette kan være forårsaket av Lyme-nevroborreliose, har gjort at disse diagnostiske kriteriene ikke er anerkjent av de store fagmiljøene internasjonalt (8, 14 – 16, 23, 24). Søkelys på mulig underdiagnostikk av Lyme-nevroborreliose hos personer med medisinsk uforklarte plager kan ha ført til den økte pågangen for utredning med spinalpunksjon som vi har sett i de senere år.
I vårt materiale fant vi at alle med sikker Lyme-nevroborreliose hadde relativt høye titere av borrelia-IgG-antistoffer i serum. 27 % av dem uten diagnosen hadde tilsvarende verdier. I Sogn og Fjordane er det funnet at 10 % av friske blodgivere er borrelia-IgG-seropositive – uten at dette var assosiert med helseplager (24, 25). I Vest-Agder har 18 % av befolkningen antistoffer i serum (26). Etter eksponering for Borrelia kan man være seropositiv i flere år, både for IgM og IgG (27). Det kan virke som om flere av dem med uspesifikke nevrologiske symptomer fikk påvist borreliaantistoffer hos primærlege og deretter ble henvist til utredning for Lyme-nevroborreliose. Funn av antiborreliaantistoffer i serum betyr ikke at årsaken til pasientens helseplager er Lyme-nevroborreliose, men et slikt funn kan være en støtte i diagnostikken hos dem som har symptomer på tilstanden (24).
Perifer facialisparese var til stede hos 63 % av pasientene med mulig eller sikker Lyme-nevroborreliose, og 24 % av dem som ble utredet for perifer facialisparese fikk enten diagnosen mulig eller sikker Lyme-nevroborreliose. Ingen av de åtte med sikker eller mulig Lyme-nevroborreliose hadde hatt utslett suspekt på erythema migrans, og bare to husket å ha blitt bitt av flått de siste tre månedene. Det er kjent at om lag halvparten av pasienter med Lyme-nevroborreliose ikke husker at de har hatt flåttbitt eller erythema migrans (7, 28).
Ved nyoppstått perifer fascialisparese er altså Lyme-nevroborreliose en viktig differensialdiagnose, uavhengig av om pasienten kan huske å ha hatt flåttbitt eller erythema migrans. Ved Sørlandet sykehus har man innført spinalpunksjon av alle med perifer facialisparese, og våre resultater støtter denne praksisen i et høyendemisk område for Borrelia. Ingen som fikk diagnosen mulig eller sikker Lyme-nevroborreliose hadde symptomer på meningitt (hodepine med samtidig lys- og lydskyhet, kvalme eller oppkast). Symptomene ved borreliameningitt kan være uttalte, men ligner ofte symptomer som man også ser ved viral meningitt – varierende grad av hodepine og svingende feber, men uten andre tegn til meningitt (29).
En svakhet med vårt datamateriale er at det er basert på journalgjennomgang og ikke på direkte samtale og undersøkelse av pasienten. Datamaterialet er relativt lite – med kun seks pasienter med sikker Lyme-nevroborreliose. De fleste journalene og henvisningene ga et godt bilde av pasientens symptomer og sykehistorie, men usikkerhet rundt anamnesen og kliniske funn har vi ikke hatt mulighet til å etterprøve. Vi har antatt at dersom et symptom ikke er beskrevet i henvisning eller journalnotater, så har ikke pasienten hatt dette symptomet – noe som ikke kan utelukkes med sikkerhet. Vedkommende som registrerte symptomer var ikke formelt blindet for funnene i spinalvæsken.
