Re: Prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans

Ottestad og medarbeidere foreslår, som Norsk Anestesiologisk Forening, prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans på gitte indikasjoner i Tidsskriftet nr. 23/2016 (1, 2). Norsk kirurgisk forening og Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi har i en høringsuttalelse frarådet å innføre prosedyren i Norge (3).

Ottestad og medarbeidere viser til erfaringer fra London. Luftambulansetjenesten i London dekker mer enn to ganger Norges befolkning. Det er kort avstand til traumesentre, og et svært høyt antall stikkskader i europeisk sammenheng. Tjenesten er bemannet med en gruppe spesialtrente leger. Indikasjonene for torakotomi er mistanke om hjertetamponade, tap av livstegn < 10 minutter før aktuell prosedyre iverksettes og transporttid til sykehus > 10 minutter. Etter utført prosedyre er imidlertid transporttiden til sykehus uansett kort i sentrale London sammenlignet med de fleste steder i Norge. Prehospital nødtorakotomi krever derfor opplæring av et begrenset antall personer i samme tjeneste, og utføres anslagsvis to ganger per uke (personlig meddelelse Gareth Davies, oktober 2016). Resultatene er 13 overlevende i perioden 1993 – 2008 (4).

I Norge skjer de fleste stikkskader mot thorax i sentrum av de største byene. Vi mener derfor at prehospital torakotomi ikke er indisert i disse tilfellene i henhold til retningslinjene fra London. De færreste skadene er enkle knivstikk mot hjertet som lar seg kontrollere med en finger. I et upublisert materiale over 12 år fra Oslo (traumeregisteret OUS, 2002 – 2013) var det 19 pasienter med penetrerende hjerteskade som ble fraktet til sykehus. Kun ni av disse hadde hjertetamponade som gir teoretisk mulighet for effektiv prehospital håndtering. I Norge vil det innebære færre enn én prosedyre per prehospitallege i hele hennes karriere, forutsatt at man antar at like mange stikkes i hjertet i landet for øvrig som i Oslo. Videre forutsetter det optimalt tidspunkt samt begrensede intratorakale skader som kan håndteres under gitt transportavstand til sykehus.

Ottestad og medarbeidere anfører at trening og opplæring er relativt lite ressurskrevende. Vår erfaring fra kurs (Definitive Surgical Trauma Care og krigskirurgi) og klinisk praksis er at opplæring og trening krever god kirurgisk bakgrunn, gjentatte øvinger og hyppig repetisjon for å kunne utføres på en tilfredsstillende måte. Pasientene er vårt felles ansvar, og vi må samarbeide om opplæring i nødvendige prehospitale kirurgiske prosedyrer (3). Vi må heller rette oppmerksomheten mot relevante og hyppigere forekommende prosedyrer som thoraxdren og håndtering av ytre blødninger, med perkutan drenasje for hjertetamponade som mer realistisk.

Ottestad og medarbeidere skriver at vi – i høringsuttalelsen fra Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi og Norsk kirurgisk forening – har hevdet at prehospital torakotomi er etisk tvilsomt. Det stemmer ikke. Vi mener at ressursbruken som kreves for adekvat opplæring av alle leger som jobber prehospitalt i Norge vil være så omfattende at slik bruk av begrensede helseressurser ikke er etisk forsvarlig.