Renovaskulær sykdom hos barn – sjelden diagnose med få symptomer

Materiale og metode

Dette er en retrospektiv, deskriptiv studie utført ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Alle barn (under 16 år) som ble evaluert for behandlingsresistent og/eller renovaskulær hypertensjon i årene 1998 – 2013 ble inkludert. Pasientene kom fra hele landet på grunn av Oslo universitetssykehus’ landsfunksjon for invasiv behandling av hypertensjon hos barn.

Pasientene ble identifisert ved søk i sykehusets journaler etter følgende ICD-10-koder: I10 (essensiell hypertensjon), I15.0 (renovaskulær hypertensjon), Q27.1 (medfødt stenose av arteria renalis) og Q27.2 (andre medfødte misdannelser i arteria renalis). Da pasientene var blitt identifisert, ble diagnosen bekreftet ved gjennomgang av journalen, og de som enten hadde renovaskulær hypertensjon eller hadde vært gjennom invasiv behandling for høyt blodtrykk, ble inkludert i studien.

Følgende opplysninger ble samlet: blodtrykksmålinger på diagnosetidspunktet, før invasive behandlinger, ved utskrivning og ved alle senere kontroller, antall og type blodtrykksmedisiner ved hver kontroll, antall og type invasiv behandling, komplikasjoner knyttet til invasive behandlinger, symptomer på diagnosetidspunktet, opplysninger om ekkokardiografier, øyeundersøkelser og estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) og underliggende etiologi. Hovedendepunktet var reduksjon i blodtrykk eller antall blodtrykksmedisiner. Blodtrykket var målt med automatiske blodtrykksmålere. Invasive behandlinger inkluderte perkutan transluminal renal angioplastikk, nefrektomi, coiling og autotransplantasjon.

Alle de invasive prosedyrene ble utført i generell narkose. Ved perkutan transluminal renal angioplastikk ble nyrearterier kateterisert med føringskatetre og 0,014’ ledesonde. Etter diagnostisk angiografi ble det utført ballongdilatasjon med koronarballonger med diameter 2 – 4 mm. I tre tilfeller ble skjærende ballonger (cutting balloon) med diameter 3,5 – 5 mm brukt.

Det foreligger tilrådning fra personvernombudet ved Oslo universitetssykehus om kvalitetsregisteret som materialet stammer fra. Alle pasientdata ble behandlet anonymt.

Resultater

Behandling

Hos seks av 21 pasienter var invasiv behandling enten ikke indisert eller justering av blodtrykksmedisiner var tilstrekkelig. Tre av disse hadde Takayasus arteritt. Intervensjon var indisert hos de resterende 15 pasientene, hvorav 14 brukte blodtrykksmedisiner før intervensjonen (median to medisiner, spredning 0 – 5). Alle unntatt to av pasientene hadde blodtrykk over 95-prosentilen (2 – 70 mm Hg > 95-prosentilen) og syv hadde blodtrykk over 99-prosentilen.

Pasientene ble behandlet med følgende invasive metoder: fem pasienter fikk utført perkutan transluminal renal angioplastikk (fig 1), hos én pasient ble en vaskulær malformasjon i nyren lukket med coil, syv pasienter fikk kirurgisk behandling (seks nefrektomi og én autotransplantasjon) og to pasienter fikk både perkutan transluminal renal angioplastikk og kirurgisk behandling. Hos ti av disse 15 pasientene ble blodtrykket gunstigere etter behandlingen. Resultater for en pasient manglet.

Figur 1  a) Avgangsstenose ved høyre nyrearterie. Det foreligger en markert poststenostisk dilatasjon av arterien like etter forsnevringen. b) Samme arterie etter gjentatt blokking med 5 mm høytrykksballong med større lumen, men fremdeles stenose i nyrearterien

Median tid fra intervensjon til siste kontroll på Rikshospitalet var 16 måneder (spredning 0 – 48 md.).

Diskusjon

Denne deskriptive, retrospektive studien viser at ti av 14 barn og ungdommer som har fått invasiv behandling av renovaskulær hypertensjon i Norge, hadde fått et gunstigere blodtrykk etter behandlingen. På grunn av små tall og den retrospektive designen er det vanskelig å konkludere noe om behandlingseffekten ut ifra disse resultatene.

I større studier utført internasjonalt har man sett på endovaskulære og kirurgiske behandlinger hver for seg. Studier på endovaskulær invensjon har vist bedring (definert som bedring i blodtrykk med/uten medisiner) hos 56 – 82 % av pasientene (14 – 17). Gode effekter av stenter i nyrearterier er påvist i utvalgte voksenpopulasjoner (18). Hos barn, derimot, bør stent bare brukes i spesielle tilfeller (19). Ingen av våre pasienter fikk stentbehandling, og tidligere studier har påvist høyere forekomst av restenoser etter stenting (15).

Når det gjelder kirurgi, ble det ved vårt sykehus valgt nefrektomi eller nefrektomi kombinert med autotransplantasjon når kirurgisk behandling var indisert. I andre større studier er det rapportert gode resultater etter kirurgiske inngrep, for eksempel viste en studie bedring i blodtrykket hos alle pasienter etter autotransplantasjon (12).

Tidligere har nefrektomi vært førstevalget, men nå er hovedindikasjonen for nefrektomi fjerning av en dysfunksjonell nyre som driver hypertensjonen (5). Tre av våre pasienter ble behandlet med nefrektomi på grunn av parenkymal sykdom, hvorav kun én viste bedring etter behandlingen. Årsaken til dette kan være at indikasjonen var ikke vurdert riktig eller at det er få pasienter inkludert.

Huang og medarbeidere (20) så på effekten av både autotransplantasjon og perkutan transluminal renal angioplastikk. De rapporterte gunstig utfall hos 95 % ved 30-dagerskontrollen, og ved siste kontroll hadde 91 % av pasientene lavere eller normalt blodtrykk.

Fibromuskulær dysplasi, en ikke-arterosklerotisk og ikke-inflammatorisk vaskulær sykdom, er diagnosert ut fra typisk morfologisk utseende på angiografi og eksklusjon av andre tilstander (21). Fibromuskulær dysplasi er vanligste årsak til renovaskulær hypertensjon hos barn i den vestlige verden, men av våre 21 pasienter var det kun fem der man kunne bekrefte denne tilstanden.

De fleste av pasientene med isolert renal arteriestenose i dette materialet fikk bedre blodtrykkskontroll etter perkutan transluminal renal angioplastikk. To av pasientene i studien hadde Schimmelpennings syndrom, et nevrokutant syndrom som ofte er assosiert med epilepsi og psykisk utviklingshemning. Hesteskonyre, dobbelt anlegg og vaskulære anomalier i nyrene er også sett ved dette syndromet (22, 23).

Endeorganskader er forholdsvis vanlig, opptil 85% har affeksjon av hjerte, nyrefunksjon eller retina ved diagnosetidspunktet (24). Screening for endeorganskader var utilstrekkelig, kun 71 % og 38 % ble undersøkt med tanke på henholdsvis hjerte- og øyeforandringer. Av disse hadde 60 % affeksjon av hjerte og og 50 % av øye. Ingen av disse hadde alvorlige symptomer, og antageligvis er disse forandringene reversible. Renovaskulær hypertensjon kan være assosiert med mer alvorlig komplikasjoner, som cerebral arteriopati (25), men ingen av pasientene i vår kohort hadde nevrologiske symptomer.

I overensstemmelse med andre studier (5, 24, 26) var mange pasienter uten symptomer på diagnosetidspunktet. I vår kohort var 38 % symptomfrie, men forholdsvis mange (43 %) hadde noen uspesifikke symptomer. Dette understreker viktigheten av å måle blodtrykket hos asymptomatiske barn og hos barn med vage symptomer. Blodtrykksmåling er ikke implementert i rutinehelsekontroller av barn, men med tanke på de mulige alvorlige konsekvensene hypertensjon kan ha, kunne det være verdt innsatsen.

Ved MR-angio- og CT-angioundersøkelser får man ofte fremstilt nyrearterier godt. Men digital subtraksjonsangiografi er fortsatt gullstandarden, og i noen tilfeller er det nødvendig for å se på karforandringer intrarenalt. Hos en pasient med nattlig enurese og hypertensjon var det først med angiografi man fikk fremstilt en perifer vaskulær malformasjon i nyren. Denne ble behandlet med coiling, og pasienten ble kvitt både hypertensjonen og enuresen (27, 28).

Den største begrensningen ved denne studien er at den er retrospektiv, at problemstillingen er sjelden, populasjonen liten og at det er en del opplysninger som mangler på grunn av ufullstendig registrering. Oppfølgingsperioden er forholdsvis kort fordi mange pasienter ble fulgt videre ved lokalsykehus. Men siden Rikshospitalet har landsfunksjon for den invasive delen av behandlingen, representerer studien hele den norske befolkningen og gir derfor en god oversikt over omfanget av problemstillingen hos barn her i landet.