E-post: mkalager@hsph.harvard.edu
Mette Kalager er medisinsk redaktør i Tidsskriftet. Hun er lege og ph.d., førsteamanuensis og leder av Klinisk effektforskningsgruppe ved Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Camilla Stoltenberg er lege, dr.med. i epidemiologi, direktør for Folkehelseinstituttet og professor II ved Universitetet i Bergen.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Vi er enige med Kalager og Stoltenberg i at screeningprogrammer må være dynamiske, og at nye metoder må utprøves og innføres randomisert.
I Mammografiprogrammet gjennomføres nå randomisert utprøving av tomosyntese, fordi vi ikke vet om denne metoden er bedre enn vanlig mammografi. Om noen år er det kanskje en helt annen metode vi må teste, igjen randomisert.
Selv der vi vet at en ny metode er bedre enn, eller like god som, den gamle, må den nye metoden implementeres randomisert. På denne måten kan vi evaluere innføringen, mens vi har kontroll på konfundering - altså effekten av andre endringer som skjer i samfunnet samtidig. Randomisert implementering gjøres nå i Livmorhalsprogrammet. I fire fylker blir halvparten av kvinnene screenet primært med HPV-test. Dersom HPV-testen skal innføres andre steder, bør dette også skje randomisert, med en overgangsperiode hvor kun en del av befolkningen får den nye metoden. Randomisering gir oss en kontinuerlig og umiddelbar oversikt over konsekvensene ved innføringen.
Dynamiske programmer med randomisering gir det beste og tryggest mulige screeningtilbudet til befolkningen.
I likhet med kreftregisterets direktør, Giske Ursin, sier vi oss også enig med Kalager og Stoltenberg: Tarmkreftscreening må innføres randomisert. Kun på den måten kan vi få valid kunnskap om effekten av screeningprogrammet i Norge.
Det er ingen i dag som vet hva som er den beste screeningmåten for tarmkreft. Hver test har sine styrker og svakheter. Er man riktig uheldig, kan man risikere å innføre en screeningmetode som gir dårlig eller ingen effekt hos enkelte grupper, slik som tilfellet er for sigmoideoskopiscreening hos eldre kvinner (1). I slike tilfeller vil man kun sitte igjen med kostnader og komplikasjoner, men ingen positiv effekt av screeningprogrammet. Når kunnskapsgrunnlaget er svakt, har myndighetene et ekstra ansvar for å sikre at helsekroner brukes riktig. Dette kan enkelt gjøres ved å innføre et helsetilbud randomisert.
Et screeningprogram må evalueres. Er effekten så stor som vi trodde? Står kostnadene i rimelig forhold til innsatsen? Hvis hele befolkningen får det samme tilbudet, blir det vanskelig å evaluere programmet. Det finnes ikke lenger en kontrollgruppe, og vi får aldri vite hvilken test som gir størst kostnad-nytte-effekt. I tillegg kommer nye tester til. Om disse er vesentlig bedre enn den gamle kan være usikkert, og uttesting må foregå kontrollert, slik at befolkningen kan få det beste helsetilbudet.
Norske myndigheter har en unik mulighet ved innføring av tarmkreftscreening. Vi håper sjansen ikke skusles bort.
Litteratur
1. Holme O, Schoen RE, Senore C et al. Effectiveness of flexible sigmoidoscopy screening in men and women and different age groups: pooled analysis of randomised trials. BMJ. 2017;356:i6673.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer